梁 粵，羅彩梅

(梅州市人民醫(yī)院PICU，廣東 梅州 514031)

不同呼氣末正壓機械通氣治療兒童危重癥手足口病療效比較

梁 粵，羅彩梅

(梅州市人民醫(yī)院PICU，廣東 梅州 514031)

目的 對比分析不同呼氣末正壓機械通氣(PEEP)治療兒童危重癥手足口病的療效。方法采用隨機數(shù)字法將本院2010年1月至2013年7月在PICU住院治療的70例危重型手足口病患兒隨機分為觀察組和對照組，每組35例，觀察組PEEP設(shè)置為8～15 cmH2O，對照組PEEP設(shè)置為3～5 cmH2O，對比分析兩組患兒治療24 h后的二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)、pH值、碳酸氫根濃度(HCO3-)、堿剩余(BE)血氣指標(biāo)以及胸部X片改善時間、機械通氣時間和住院時間。結(jié)果觀察組治療24 h后的PaCO2低于對照組(t=9.437，P=0.000)，PaO2和pH值顯著高于對照組(t=6.604、2.830，P=0.000、0.007)；觀察組治療24 h后的胸部X片改善時間、機械通氣時間和住院時間均顯著短于對照組(t=20.196、19.722、9.093，P=0.000)，且觀察組的死亡率明顯低于對照組(χ2=5.081，P= 0.024)。結(jié)論高呼氣末正壓機械通氣治療可提高兒童危重癥手足口病治愈率、降低死亡率、縮短治療時間，療效優(yōu)于傳統(tǒng)呼氣末正壓機械通氣。

機械通氣；呼氣末正壓；手足口病

手足口病是由腸道病毒(EV71、CoxA16)引起的以手部、足部、口腔水皰、斑丘疹為主要臨床癥狀的傳染性疾病，多發(fā)于3歲以下兒童[1]。一般及時準(zhǔn)確治療1周后即可痊愈，但少數(shù)患兒可出現(xiàn)腦膜炎、腦脊髓炎、循環(huán)衰竭、肺水腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可引起死亡。該病進(jìn)展迅速，危重癥患兒病死率很高[2-3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，呼氣末正壓機械通氣(PEEP)對治療兒童危重癥手足口病有一定的療效[4-5]，但目前對PEEP參數(shù)設(shè)置方面還存有爭議。本研究通過對比分析傳統(tǒng)PEEP參數(shù)與高PEEP參數(shù)在治療危重型手足口病患兒的療效，以期對今后重癥手足口病的臨床診治以及PEEP的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參照《手足口病診療指南(2010年版)》隨機選取本院2010年1月至2013年7月在PICU住院治療的70例危重型手足口病患兒，其中男性37例，女性33例，年齡5個月至5歲，平均(2.27±0.64)歲，病程1～6 d，平均病程(3.60±1.67)d。所有患者均存在皮疹、氣促、發(fā)熱和易驚癥狀，其中心律、血壓明顯升高者60例(85.71%)、發(fā)紺者15例(21.43%)、口吐粉紅色泡沫痰者10例(14.29%)、意識障礙者6例(8.57%)。采用隨機數(shù)字法將患兒隨機分為觀察組和對照組各35例。觀察組患者中男性18例，女性17例，平均年齡(1.80±0.12)歲，平均病程(3.27±1.26)d；對照組患者中男性19例，女性16例，平均年齡(1.92±0.42)歲，平均病程(3.58±1.67)d。兩組患者的性別、年齡和病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患兒家屬知曉本次研究內(nèi)容后均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 所有患者均常規(guī)給予抗炎、抗病毒、增加營養(yǎng)治療，具體劑量如下：(1)抗炎：甲基潑尼松龍1～2 mg/(kg·d)，病情較重者可給予10 mg/(kg·d)，2～3 d后下降至1～2 mg/(kg·d)；(2)抗病毒：利巴韋林11～15 mg/(kg·d)；(3)增加營養(yǎng)：丙種球蛋白2 g/kg，分2次靜脈滴注，1次/d。(4)奧美拉唑0.6～0.8 mg/(kg·次)，1次/d，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

1.2.2 機械通氣方法[6]機械通氣方法依照《手足口病醫(yī)療救治臨床指引(試行)》執(zhí)行。(1)建立機械通氣：所有患者均通過經(jīng)口進(jìn)行氣管插管建立人工氣道，呼吸機使用德爾格Evita-4，呼吸方式采取氣道正壓輔助通氣。(2)呼吸參數(shù)：①呼吸頻率為22～35/min，吸入氧濃度為60%～100%，潮氣量為6～8 ml/kg，具體可根據(jù)患兒的具體情況進(jìn)行設(shè)置；②壓力峰值設(shè)置為20～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，患兒若出現(xiàn)肺出血，可適當(dāng)增加5～10 cmH2O。③PEEP：觀察組患兒PEEP設(shè)置為8～15 cmH2O，對照組患兒PEEP設(shè)置為3～5 cmH2O，根據(jù)每位患兒的肺部具體情況選擇范圍的數(shù)值。(3)撤機指征：①肺部感染好轉(zhuǎn)或已得到很好控制；②較低呼吸機參數(shù)下血氣分析正常；③不使用鎮(zhèn)靜麻醉藥情況下，患兒存在自主呼吸咳嗽反射；④病程超過7～10 d或疾病急性期已過；⑤胸片無任何異常影像。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 觀察并記錄患兒治療前和治療后24 h的血氣分析結(jié)果，包括二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)、pH值、碳酸氫根濃度(HCO3-)、堿剩余(BE)。在治療過程中，分別對每位患兒進(jìn)行胸部X線射片，觀察并記錄兩組臨床指標(biāo)，包括胸部X片改善時間、機械通氣時間和住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)經(jīng)雙人錄入后進(jìn)行校正并建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS17.0軟件對該數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血氣指標(biāo)與臨床指標(biāo)比較 兩組治療前的血氣指標(biāo)和臨床指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組患者治療24 h后的PaCO2低于對照組，PaO2和pH值明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。觀察組患者治療24 h后的胸部X片改善時間、機械通氣時間和住院時間均顯著短于對照組，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表1 兩組患者治療前后的血氣指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者治療前后的血氣指標(biāo)比較(±s)

注：a治療24 h后，觀察組與對照組比較，aP＜0.05。

組別觀察組(n=35)對照組(n=35)時間治療前治療24 h后治療前治療24 h后PaCO2(mmHg) 56.20±12.36 33.57±4.62a62.69±10.56 44.87±5.37 PaO2(mmHg) 53.33±7.89 86.32±8.76a56.70±11.23 67.20±14.72 pH 7.23±0.13 7.37±0.10a7.25±0.28 7.32±0.03 HCO3-(mmol/L) 26.80±3.35 22.31±6.52 28.38±4.24 20.28±3.42 BE -5.89±0.76 -1.59±1.46 -5.31±1.40 -1.78±1.19

表2 兩組患者治療前后的臨床指標(biāo)比較(±s，d)

表2 兩組患者治療前后的臨床指標(biāo)比較(±s，d)

t值P值2 0 . 1 9 6 0 . 0 0 0 1 9 . 7 2 2 0 . 0 0 0 9 . 0 9 3 0 . 0 0 0

2.2 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患兒中有1例(2.86%)死亡，治療后痊愈34例(97.14%)；對照組患兒中死亡 7例(20.00%)，痊愈出院 28例(80.00%)。觀察組的死亡率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.081，P=0.024)。

3 討論

作為一種接觸性傳染病，手足口病的主要傳染源為患者、隱性感染者和無癥狀帶毒者，其中，臨行期間的主要傳染源是患者，患者糞便和咽部體液均可排毒，而流行間歇期的主要傳染源為病原攜帶者。手足口病的主要傳播途徑主要為密切接觸傳播，其次為消化道和呼吸道傳播。該病于1957年在新西蘭首次發(fā)現(xiàn)，在世界上呈現(xiàn)散發(fā)狀態(tài)。我國自1981年在上海首次發(fā)現(xiàn)病例以來，手足口病在國內(nèi)呈現(xiàn)散發(fā)流行。但從2006年開始，手足口病則呈現(xiàn)大規(guī)模爆發(fā)，年報告發(fā)病率呈現(xiàn)直線上升，重癥患兒的比例也逐漸上升，這對家庭和社會帶來了巨大的經(jīng)濟和精神挑戰(zhàn)[7-8]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，重癥病例一般進(jìn)展較為迅速，主要表現(xiàn)為休克、肺水腫或肺出血引起的猝死，其中神經(jīng)源性肺水腫引起猝死比例最高。神經(jīng)源性肺水腫的特征表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和急性呼吸困難，患兒早期一般僅表現(xiàn)為血壓升高、心率增快、氣促等，這一隱藏表現(xiàn)常被臨床醫(yī)師忽視、延誤病情治療時間而引起病情進(jìn)展，患兒晚期可出現(xiàn)皮膚蒼白和口吐白色或粉紅色泡沫痰，檢查可發(fā)現(xiàn)存在雙肺濕啰音、嚴(yán)重低氧血癥，且胸部影像檢查示雙肺大片浸潤影，這時患兒則需要及時進(jìn)行機械通氣治療[9-10]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，一般重癥期手足口病患兒出現(xiàn)晚期癥狀時，其病死率高達(dá)90%以上[11]。

機械通氣的主要原理就是在呼吸機的幫助下，改善通氣、維持氣道通暢、防止機體缺氧、維持氧合和減少二氧化碳蓄積，輔助機體度過各種因素所導(dǎo)致的呼吸衰竭，維持機體正常通氣過程，從而為治療疾病提供條件。該方法適用范圍廣泛：①呼吸肌麻痹或無力；②肺部、支氣管疾患引起的周圍性呼吸衰竭；③肺部手術(shù)或胸部外傷；④感染、中毒、腦部外傷及腦血管意外等引起的中樞性呼吸衰竭；⑤心肺復(fù)蘇等。鑒于機械通氣在維持患者正常呼吸的主要作用，目前已經(jīng)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。機械呼吸的建立方式多種多樣，有間歇正壓通氣(IPPV)、間歇指令通氣(IMV)、同步間歇指令通氣(SIMV)、PEEP等，其中PEEP在重癥手足口病患兒治療中應(yīng)用最為廣泛。PEEP的工作原理是吸氣相呼吸機產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺部從而保持呼吸運動時壓力比大氣壓高，進(jìn)而呼氣相中肺部可保持一定正壓，主要適用于肺水腫、彌漫性肺不張、重癥肺炎等[12]。

本次通過對比傳統(tǒng)PEEP參數(shù)與高PEEP參數(shù)在治療危重型手足口病患兒的療效發(fā)現(xiàn)：在血氣指標(biāo)上，觀察組(高PEEP)治療24 h后的PaCO2低于對照組(傳統(tǒng)PEEP)(P＜0.05)，PaO2和pH值顯著高于對照組(P＜0.05)，說明高PEEP對于患者血氣指標(biāo)的改善作用較大。對于呼吸功能不全患者而言，體內(nèi)必然存在PaCO2和PaO2水平波動，要維持正常生理活動，則必須調(diào)低PaCO2和調(diào)高PaO2。此外，對臨床指標(biāo)而言，觀察組治療24 h后的胸部X片改善時間、機械通氣時間和住院時間均顯著短于對照組(P＜0.05)，且觀察組的死亡率顯著低于對照組(P＜0.05)，進(jìn)一步說明高PEEP對重癥手足口病患兒的療效、安全性優(yōu)于傳統(tǒng)PEEP。

綜上所述，高呼氣末正壓機械通氣治療可提高兒童危重癥手足口病治愈率、降低死亡率、縮短治療時間，療效優(yōu)于傳統(tǒng)呼氣末正壓機械通氣。

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1003—6350（2015）15—2310—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0833

2015-01-23)

梅州市科技計劃項目(編號：2011B56)

梁 粵。E-mail：lllooo103@126.com