連子斌 邵也嫦 高向民 伍磷泰 石美玲 吳勇 陳晶華 劉小清

我國(guó)從20世紀(jì)80年代開(kāi)始，冠心病、高血壓的患病率以數(shù)倍于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的速度增長(zhǎng)，在沿海發(fā)達(dá)地區(qū)的情況尤為突出。隨著生活水平的不斷提高，農(nóng)村地區(qū)心血管病的發(fā)病率也不斷攀升，肥胖、代謝綜合征和冠心病發(fā)病率呈逐年增加的趨勢(shì)[1]，患者多伴有心電圖異?，F(xiàn)象[2]。而目前農(nóng)村心血管防治的現(xiàn)狀堪憂，相對(duì)于一、二線城市，其心血管病的知曉率、防治率等仍亟待提高。為了探討更有效便捷地在農(nóng)村地區(qū)篩選冠心病高危人群的方法，筆者選擇經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的順德桂洲馬崗村農(nóng)民作為研究對(duì)象，本文僅就高敏C反應(yīng)蛋白與心電圖ST-T改變的相關(guān)性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用整群抽樣方法，在順德桂洲鎮(zhèn)馬崗村約3000名35~59歲的男女性中隨機(jī)抽樣1100例。人群抽樣方法：男女性人數(shù)基本平衡，每5歲為1個(gè)年齡組，各年齡組人群按自然人群的比例分布。全部樣本均于清晨空腹?fàn)顟B(tài)檢查，進(jìn)行病史、冠心病ROSE問(wèn)卷[3]、體格檢查（身高、體重、腰圍、血壓）、血清學(xué)檢查（空腹血糖、血脂4項(xiàng)、高敏C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原）、心電圖的橫斷面檢查。其中1例缺Rose問(wèn)卷，2例缺血清學(xué)檢查，4例缺心電圖檢查，資料完整1093例。其中男521例，平均年齡50.6歲；女572例，平均年齡51.2歲。排除各種急性感染、慢性感染、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全患者以及自身免疫性疾病患者。比較男女兩組入選人群的年齡分布，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有調(diào)查工作人員均由統(tǒng)一的質(zhì)控工作手冊(cè)培訓(xùn)考核合格。冠心病事件的發(fā)生，通過(guò)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)務(wù)人員及派出所調(diào)查動(dòng)態(tài)登記。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法 抽取全部研究對(duì)象靜脈血10 mL，常規(guī)離心10 min（3000 r/min），分離血清，-20 ℃保存。應(yīng)用Beckman全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定入選人群血清空腹血糖、血脂四項(xiàng)、高敏C反應(yīng)蛋白水平。血糖：酶法定量測(cè)量。血脂和脂蛋白：采用酶法測(cè)定；LDL-C：采用計(jì)算法。按照美國(guó)CDC血脂標(biāo)準(zhǔn)化方案進(jìn)行測(cè)量和質(zhì)控。

應(yīng)用Beckman全自動(dòng)免疫分析儀（免疫化學(xué)法） 定量測(cè)定hs-CRP（高敏C反應(yīng)蛋白）水平，做好相關(guān)記錄。

1.2.2 心電圖檢查 采用日本光電（NIHON KOHDEN）同步三道聯(lián)心電記錄儀，每天按明尼蘇達(dá)編碼要求嚴(yán)格校準(zhǔn)1次?；颊咂脚P位，叮囑患者放松心情，保證肌肉處于松弛狀態(tài)，準(zhǔn)確放置各導(dǎo)聯(lián)電極，描記12導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖。心電圖記錄員及明尼蘇達(dá)編碼員均經(jīng)由明尼蘇達(dá)編碼教程培訓(xùn)合格。心電圖ST-T改變采用明尼蘇達(dá)編碼分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 代謝綜合征的危險(xiǎn)因素包括腹部肥胖、致動(dòng)脈粥樣硬化性異常脂質(zhì)譜（甘油三酯升高、小而致密LDL和低HDL）、血壓升高、糖耐量異?；蛱悄虿?、高胰島素血癥。具備上述兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素或以上可診斷為代謝綜合征。NCEP公布的各個(gè)危險(xiǎn)因素的界定值如下：腹部肥胖（腰圍），男性>102 cm，女>88 cm；甘油三酯≥150 mg/dL，HDL-C男性<40 mg/dL，女性<50 mg/dL；血壓≥130/88 mm Hg；空腹血糖≥110 mg/dL。

1.3.2 明尼蘇達(dá)編碼心電圖ST-T段異常診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2.1 ST-T輕度異常 明尼蘇達(dá)編碼4-3（s-T-J點(diǎn)下斜壓低≤0.5 mm）；4-4（J點(diǎn)壓低≥1 mm，ST段呈上斜型或U型）；5-3（T波平坦或負(fù)向或呈負(fù)-正型，T波倒置0-1 mm）；5-4（T波直立，T/R<1/20，且R≥10.0 mm）[4]。

1.3.2.2 ST-T明顯異常 明尼蘇達(dá)編碼4-1（s-T-J水平或下斜壓低≥1 mm）；4-2（S-T-J水平或下斜壓低0.5~1.0 mm）；5-1（T波倒置≥5 mm）；5-2（T波負(fù)向或雙向，負(fù)向T波深度1~5 mm）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 原始資料經(jīng)收集和質(zhì)控員校對(duì)后，使用Epi Data軟件，由兩個(gè)錄入員兩遍單獨(dú)錄入后由計(jì)算機(jī)比較、修正錄入中的錯(cuò)誤，直至兩遍錄入完全一致。采用SAS統(tǒng)計(jì)分析軟件包，分析各項(xiàng)指標(biāo)的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差和危險(xiǎn)度；CRP與血脂、代謝綜合征、冠心病之間的相互關(guān)系；進(jìn)而采用年齡分層、危險(xiǎn)度分層的分析方法進(jìn)行相關(guān)分析、Logistic回歸分析。計(jì)量資料兩組間采用t檢驗(yàn)，以（±s）表達(dá)；計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)；組間采用方差分析（F檢驗(yàn)）。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

人群平均hs-CRP水平為（3.46±1.14）mg/L，其中代謝綜合征患者最高（4.72±0.38）mg/L，其余依次為ROSE問(wèn)卷心絞痛患者（4.63±0.47）mg/L、心電圖異?；颊撸?.38±0.72）mg/L，心電圖無(wú)ST-T改變患者最低（3.21±0.89）mg/L，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

心電圖ST-T改變的發(fā)生率為21.5%，心電圖ST-T明顯改變的發(fā)生率為9.0%，心電圖ST-T輕度改變的發(fā)生率為12.5%。經(jīng)過(guò)年齡和性別調(diào)整后，與心電圖無(wú)ST-T改變患者（858例）的（3.21±0.89）mg/L比較，心電圖異?；颊撸?35例）血清促炎因子hs-CRP較高（4.38±0.72）mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.306，P<0.05）。

Rose問(wèn)卷無(wú)心絞痛患者（927例）、ROSE問(wèn)卷心絞痛患者（166例）血清促炎因子水平分別為（3.25±0.93）mg/L、（4.63±0.47）mg/L，Rose問(wèn)卷心絞痛患者較Rose問(wèn)卷無(wú)心絞痛患者有更高的血清促炎因子水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.473，P<0.05）。

樣本人群代謝綜合征患病率為17.4%，代謝綜合征患者（162例）hs-CRP水平為（4.72±0.38）mg/L，高于無(wú)代謝綜合征患者（931例）的（3.24±0.92）mg/L，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.607，P<0.05）。

Rose問(wèn)卷心絞痛的總檢出率為15.2%。心電圖ST-T正?；颊撸?58例）中，Rose問(wèn)卷心絞痛（54例）的檢出率為6.3%；心電圖ST-T異常患者（235例）中，Rose問(wèn)卷心絞痛（112例）的檢出率為47.7%，顯著高于心電圖ST-T正?；颊撸?字2=5.68，P<0.05）。Rose問(wèn)卷心絞痛患者（166例）中，有心電圖ST-T改變者（112例）占比為67.5%，有32.5%無(wú)心電圖ST-T改變；有心電圖ST-T改變者較心電圖無(wú)ST-T改變者，有較高的心絞痛風(fēng)險(xiǎn)（OR=13.56），而心電圖有明顯ST-T改變者，其心絞痛風(fēng)險(xiǎn)最高（OR=32.18）；即使僅有心電圖ST-T輕度改變者，仍然有較高的心絞痛風(fēng)險(xiǎn)（OR=7.28），見(jiàn)表1。

表1 ROSE問(wèn)卷心絞痛與心電圖ST-T改變比較 例

3 討論

心電圖檢查是早期發(fā)現(xiàn)心血管危險(xiǎn)因子的常用檢查方法。ST-T改變是最常見(jiàn)的心電圖異常[5]。ST段代表心室除極完畢尚未復(fù)極的一段時(shí)間，具體指QRS波解終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線段。ST段為緩慢復(fù)極期，此時(shí)相主要是細(xì)胞膜上鈣離子內(nèi)流過(guò)程，ST-T段的電生理活動(dòng)對(duì)維持心臟正常運(yùn)轉(zhuǎn)具有重要作用。

ST-T異常是冠心病心肌缺血的主要心電圖表現(xiàn)。有研究通過(guò)冠脈造影證實(shí)，心電圖ST-T改變的演進(jìn)診斷冠心病的準(zhǔn)確率達(dá)50%甚至60%以上[6-8]。臨床或人群健康檢查的心電圖中，常見(jiàn)不同程度的心電圖ST-T異常，部分可能因冠心病或其他可知的原因如甲亢、貧血等所致，但也有一定比例的個(gè)案原因不明。因此，也有學(xué)者認(rèn)為心電圖ST-T改變?cè)缙谠\斷冠心病的價(jià)值不高[9]。ST-T異?；颊叨啾憩F(xiàn)為心悸、困倦、乏力、多夢(mèng)、失眠、注意力分散、記憶力下降、工作吃力、月經(jīng)不調(diào)等軀體反應(yīng)及煩躁、憂郁、恐懼、悲觀失望、等情緒反應(yīng)。除了已知的疾病因素之外，原因不明的ST-T段異常的發(fā)生可能與以下因素相關(guān)：（1）人們生活水平日益提高，不良飲食習(xí)慣問(wèn)題凸顯，高熱量、高脂肪飲食可導(dǎo)致肥胖、高血壓、高血脂、高血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加；（2）三餐不規(guī)律、吸煙、酗酒、熬夜、長(zhǎng)時(shí)間操作電腦等不良生活方式，環(huán)境污染、飲食污染也可引起心電圖改變；（3）近年來(lái)，社會(huì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，人們長(zhǎng)期處于緊張的工作環(huán)境下，容易出現(xiàn)心理失衡和焦慮癥、抑郁癥。上述因素導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)，影響心臟電活動(dòng)，出現(xiàn)心電圖ST-T改變。劉立旻等[10]報(bào)道，血小板增多與心電圖ST-T段異常存在正相關(guān)。

2003-2007年P(guān)rineas等[5]對(duì)美國(guó)年齡≥45歲的20 962例全國(guó)性樣本進(jìn)行的REGARDS研究顯示，受試人群中28%存在≥1種主要心電圖異常，年齡≥65歲者異?；疾÷矢哌_(dá)35%。最常見(jiàn)的心電圖異常為T波異常，明顯ST異常6.8%，輕度ST異常8.0%；明顯T波改變19.1%，輕度T波改變20.4%。本研究中，心電圖ST-T改變發(fā)生率為21.5%，有明顯ST-T改變者9.0%，稍低于美國(guó)同期研究數(shù)值。饒栩栩等[11]對(duì)1981-1984年廣州番禺35~54歲農(nóng)村人群的心電圖分析發(fā)現(xiàn)，其心電圖ST-T改變發(fā)生率為20.5%，有明顯ST-T改變者13.2%。兩個(gè)樣本人群均為農(nóng)村人群，兩個(gè)研究相隔20年，20年間農(nóng)村物質(zhì)生活水平明顯提高，但本研究心電圖有明顯ST-T改變者卻更少，提示與兩地人群間生活環(huán)境、生活方式、生活習(xí)慣、膳食譜等的差異存在某些關(guān)系。本研究農(nóng)村人群的心電圖ST-T異常率已接近發(fā)達(dá)國(guó)家，提示心血管病預(yù)防形勢(shì)嚴(yán)峻。亟須研究hs-CRP在中國(guó)人群的分布特點(diǎn)及其與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系。

本研究證實(shí)，血管炎性標(biāo)志物與心電圖ST-T改變的發(fā)生發(fā)展有著密切關(guān)系。而ST-T段異常對(duì)代謝綜合征、冠心病的診斷具有重要的提示作用[10]。一旦發(fā)現(xiàn)身體炎癥因子水平異常上升或心電圖ST-T段異常后，應(yīng)給予積極干預(yù)措施，控制體重、血壓、血脂、血糖，改變生活方式，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

炎性過(guò)程在冠心病的病因?qū)W和預(yù)后中扮演重要角色。血管炎性標(biāo)志物是動(dòng)脈粥樣硬化病理生理過(guò)程的研究熱點(diǎn)。CRP由炎癥產(chǎn)生，已產(chǎn)生的CRP又作為促炎因子參與動(dòng)脈粥樣硬化（AS）斑塊內(nèi)炎癥的發(fā)生與發(fā)展，CRP既是果，也是因。在血管內(nèi)皮的脂質(zhì)條紋階段和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)檢測(cè)到CRP支持這一觀點(diǎn)[12]。Miller等[13]認(rèn)為，無(wú)傳統(tǒng)的冠心病因素（吸煙、肥胖、高血壓、高血脂、糖耐量異?；蛱悄虿。┱逤RP升高罕見(jiàn)，CRP并非冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，采用CRP篩查冠心病不宜提倡。2003年AHA與CDC發(fā)表聯(lián)合聲明認(rèn)為，10年內(nèi)冠心病發(fā)病危險(xiǎn)為10%~20%（中危）及以上者才需測(cè)定CRP。但也有一些研究認(rèn)為，CRP有助于發(fā)現(xiàn)用其他方法（如膽固醇檢測(cè)）不能發(fā)現(xiàn)的某些冠心病危險(xiǎn)人群[14]，因此冠心病低危人群亦需測(cè)定CRP。戴鵬等[15]認(rèn)為，hs-CRP與冠心病的發(fā)展密不可分。

本研究發(fā)現(xiàn)，樣本人群平均hs-CRP水平僅為（3.46±1.14）mg/L，其中代謝綜合征患者最高（4.72±0.38）mg/L，但仍然低于西方國(guó)家的平均水平。該發(fā)現(xiàn)與日本學(xué)者Yamada等[16]的研究結(jié)果相似。日本人的CRP分布在較西方人低的水平，但仍與動(dòng)脈粥樣硬化呈正相關(guān)關(guān)系。

血清促炎因子與代謝綜合征患者存在明顯的相關(guān)性，但是，血清促炎因子與ROSE問(wèn)卷心絞痛、心電圖ST-T改變的研究較少。本研究利用流行病學(xué)調(diào)查資料，分析了血清促炎因子與ROSE問(wèn)卷心絞痛、心電圖ST-T改變的相關(guān)性，結(jié)果顯示，代謝綜合征患者及ROSE問(wèn)卷心絞痛樣本血清炎癥因子水平明顯高于正常人群；有心電圖ST-T改變者，其血清CRP水平較心電圖無(wú)ST-T改變者高，兩者呈正相關(guān)。心電圖異?；颊咧?，心電圖異常越嚴(yán)重者，其血清促炎因子水平越高，心絞痛相對(duì)危險(xiǎn)度也越高。而且hs-CRP水平在有心電圖ST-T改變者、ROSE問(wèn)卷心絞痛、代謝綜合征中呈增加的趨勢(shì)，說(shuō)明促炎因子與心血管疾病存在某些相關(guān)關(guān)系。

心絞痛常作為心血管流行病學(xué)研究的一項(xiàng)軟指標(biāo)。Rose問(wèn)卷是WHO推薦的、用于標(biāo)準(zhǔn)化地評(píng)價(jià)勞力型心絞痛、可能的心肌梗死及間歇性跛行的調(diào)查表。Mohammad等[17]在2009-2010年對(duì)Jahram 30歲以上892名城市對(duì)象的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，ROSE問(wèn)卷心絞痛的發(fā)生率為21.1%。本研究Rose問(wèn)卷心絞痛的檢出率為17.9%。筆者在ROSE問(wèn)卷中篩選到的心絞痛病例，67.5%有心電圖ST-T改變；有部分僅有CRP升高而無(wú)ST-T改變，也有部分患者ST-T明顯改變而CRP無(wú)升高。這說(shuō)明，CRP與心電圖聯(lián)合檢測(cè)有利于提高冠心病的檢出率。這也支持冠心病低危人群亦需測(cè)定CRP的觀點(diǎn)。

綜上所述，炎癥反應(yīng)與代謝綜合征、冠心病的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)。監(jiān)測(cè)血清hs-CRP水平，結(jié)合Rose問(wèn)卷、心電圖ST-T改變，有利于了解人群中心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度，從而采取積極的干預(yù)措施。希望本研究結(jié)果能為代謝綜合征、冠心病患者的篩查及預(yù)防提供一些參考。

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