王珍 許哲 鄭東文 劉國(guó)輝

上消化道出血在維持性血液透析患者中非常常見(jiàn)，尤其是上消化道大出血是內(nèi)科危急重癥之一，常危及患者生命。因此，探討維持性血液透析患者上消化道出血的相關(guān)因素，對(duì)防治此類患者上消化道出血、降低透析患者死亡率及改善透析患者預(yù)后有重要意義。選取本院2010年1月-2014年6月維持性血液透析患者286例，其中合并上消化道出血71例，現(xiàn)對(duì)其合并上消化道出血相關(guān)因素分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均為本院2010年1月-2014年6月維持性血液透析6個(gè)月以上患者，共286例。其中合并上消化道出血者71例，男43例，女28例，男∶女約3∶2，年齡28~88歲，平均（61.69±25.83）歲。其中腎臟原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎28例，梗阻性腎病13例，良性小動(dòng)脈性腎硬化癥12例，糖尿病腎病13例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，高尿酸血癥腎病2例，遺傳性腎病1例，多囊腎病1例。所有患者均有消化系統(tǒng)臨床癥狀，如嘔血、黑便和失血性周圍循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，均經(jīng)纖維胃十二指腸鏡診斷為上消化道出血，且均排除原發(fā)性消化系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、鼻咽出血等其他病因所致上消化道出血[1]，如既往行胃切除術(shù)或迷走神經(jīng)切斷術(shù)、食管胃底靜脈曲張破裂出血、胃癌等[2]。71例上消化道出血患者中，黑便53例，嘔血及黑便兼有者18例，其中上消化道大出血10例。纖維胃十二指腸鏡檢查結(jié)果：胃潰瘍7例，十二指腸潰瘍43例，胃炎7例，十二指腸炎8例，腐蝕性食管炎4例，賁門(mén)撕裂2例。未發(fā)生上消化道出血者為對(duì)照組，共215例，男138例，女77例，男：女約3：2，年齡32~90歲，平均（59.73±27.26）歲。其中腎臟原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎91例，梗阻性腎病43例，良性小動(dòng)脈性腎硬化癥33例，糖尿病腎病40例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，高尿酸血癥腎病4例，多囊腎2例。兩組患者年齡、性別比例等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療 透析方案為2~3次/周，透析時(shí)間為3.5~4 h/次，使用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B血液透析機(jī)及碳酸氫鹽透析液。常規(guī)血液透析采用德國(guó)費(fèi)森尤斯聚砜膜F6濾過(guò)器，血液透析濾過(guò)采用德國(guó)費(fèi)森尤斯F60S濾過(guò)器，血液灌流采用HA130血液灌流器，高通量血液透析采用聚砜膜HI15透析器。血液透析采用低分子肝素鈣（0.4 mL：4100AxaIU）抗凝，確診上消化道出血后患者采用無(wú)肝素透析，同時(shí)予以質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值以有效發(fā)揮血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用，急性出血期靜脈途徑給藥。出血量大者加用生長(zhǎng)抑素及其擬似物。若持續(xù)出血或再出血，內(nèi)鏡見(jiàn)有活動(dòng)性出血或暴露血管的潰瘍則進(jìn)行內(nèi)鏡止血，如黏膜下注射腎上腺素稀釋液或上止血夾等，必要時(shí)輸紅細(xì)胞。配合臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息，活動(dòng)性出血期間禁食及營(yíng)養(yǎng)支持；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，如心率、血壓、呼吸及神志變化；觀察嘔血與黑便情況；定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容；對(duì)老年患者根據(jù)情況進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。除血液透析，所有患者均進(jìn)行透析間期管理，定期評(píng)估并發(fā)癥和合并癥并進(jìn)行相應(yīng)處理，治療方案按照國(guó)際及我國(guó)相關(guān)指南制定[3]，如應(yīng)用碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒；適當(dāng)限制鈉攝入量，必要時(shí)應(yīng)用袢利尿劑防治水鈉潴留；適當(dāng)限制鉀攝入及應(yīng)用利尿劑增加尿鉀排出等防治高鉀血癥；控制高血壓不超過(guò)140/90 mm Hg；應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素及補(bǔ)充鐵劑等糾正貧血；應(yīng)用磷結(jié)合劑及骨化三醇或其類似物等糾正鈣磷失衡；防治感染等。3例因上消化道大出血死亡，其余患者未再嘔血，大便潛血轉(zhuǎn)陰。

兩組間分別從血壓（包括收縮壓、舒張壓）、血紅蛋白、腎功能（包括血尿素氮及血肌酐）、二氧化碳結(jié)合力、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）、血白蛋白、服用復(fù)方α酮酸例數(shù)、透析時(shí)低分子肝素用量及透析充分性（包括尿素清除指數(shù)（Kt/V），β2微球蛋白，透析時(shí)血流量以及合并特殊血液凈化技術(shù)（包括高通量血液透析、血液透析濾過(guò)及血液灌流等）例數(shù)，患者每次透析時(shí)均采用德國(guó)費(fèi)森公司在線監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)患者Kt/V，記錄5周內(nèi)平均每周Kt/V值）等方面進(jìn)行觀察對(duì)比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)量資料均采用（x-±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)。用Logistic回歸分析建立上消化道出血與各相關(guān)因素的回歸方程，得出影響上消化道出血發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。數(shù)據(jù)分析均用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

出血組中血紅蛋白、二氧化碳結(jié)合力、血鈣、血白蛋白、Kt/V、透析時(shí)血流量較對(duì)照組低，合并特殊血液凈化技術(shù)例數(shù)較少，血尿素氮、血肌酐、血磷、全段甲狀旁腺激素、β2微球蛋白及透析時(shí)低分子肝素用量較對(duì)照組高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者年齡、性別、收縮壓、舒張壓、服用復(fù)方α酮酸例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

將出血組與對(duì)照組兩組比較分析的觀察指標(biāo)代入多因素 Logistic回歸模型，變量引入水準(zhǔn)設(shè)置為0.2；結(jié)果顯示血磷、全段甲狀旁腺激素是上消化道出血發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 維持性血液透析患者上消化道出血的影響因素Logistic回歸分析

3 討論

尿毒癥是臨床常見(jiàn)病，需要接受透析治療的終末期腎臟病患者人數(shù)逐年增加，這已成為世界范圍的公共衛(wèi)生問(wèn)題[4]。上消化道出血是終末期腎臟病患者臨床出血的一個(gè)主要病因[2，5]。有關(guān)血液透析患者合并上消化道出血胃鏡表現(xiàn)，國(guó)外學(xué)者認(rèn)為消化性潰瘍是其主要原因[6]，本研究胃鏡下所見(jiàn)與其一致，消化性潰瘍占70.42%（50/71）。維持性血液透析患者較一般人群上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[4]，有文獻(xiàn)報(bào)道，尿毒癥患者上消化道出血發(fā)病率約為33.8%[7]，本文資料286例維持性血液透析患者中，并發(fā)上消化道出血71例，占24.8%，低于文獻(xiàn)報(bào)道。其中3%~7%的尿毒癥患者死于上消化道大出血[8]，因此，防治上消化道出血已經(jīng)成為維持血液透析患者良好生活質(zhì)量的一個(gè)重要方面[4]。

國(guó)外多項(xiàng)研究證實(shí)維持性血液透析患者上消化道出血發(fā)生率較高，與高齡、女性、感染、白細(xì)胞水平異常及血白蛋白水平等有關(guān)[2]。國(guó)內(nèi)亦有研究表明高齡、腎功能損害、貧血、低血鈣、Hp感染、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、血清胃泌素水平增高、凝血功能障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、透析不充分及透析時(shí)肝素應(yīng)用等可能是維持性血液透析患者并發(fā)上消化道出血的危險(xiǎn)因素[9-10]。

本研究發(fā)現(xiàn)出血組患者上消化道出血與多種因素有關(guān)：（1）尿毒癥患者一般均有輕、中度貧血，其原因主要由于紅細(xì)胞生成素缺乏，即腎性貧血，如同時(shí)伴有缺鐵、營(yíng)養(yǎng)不良、出血等原因，可加重貧血程度。出血組血紅蛋白較對(duì)照組低，提示出血組患者貧血明顯，考慮為持續(xù)的嚴(yán)重腎性貧血，使胃黏膜缺血、缺氧、水腫、糜爛、潰瘍等損害加重，從而導(dǎo)致上消化道出血更易發(fā)生和加重[11]。同時(shí)消化道出血也可導(dǎo)致貧血加重，故貧血與上消化道出血的因果關(guān)系尚不確定。（2）機(jī)體代謝異常引起一種或多種有機(jī)酸產(chǎn)生過(guò)多或排出障礙，導(dǎo)致尿毒癥患者大多存在代謝性酸中毒，出血組二氧化碳結(jié)合力較對(duì)照組低，提示代謝性酸中毒明顯，考慮為酸中毒時(shí)血流對(duì)黏膜內(nèi)氫離子的緩沖能力降低；胃黏膜血液循環(huán)失調(diào)，營(yíng)養(yǎng)障礙致胃壁細(xì)胞碳酸酶活性增強(qiáng)，細(xì)胞緩沖能力減弱，胃酸分泌增多，從而增加氫離子的反向彌散，破壞胃黏膜屏障，導(dǎo)致胃黏膜糜爛或潰瘍形成，引起出血。（3）當(dāng)腎功能損害時(shí)，尿素及其代謝產(chǎn)物不能有效清除，在體內(nèi)堆積。尿毒癥時(shí)含氮物質(zhì)從腸道排出增加，被分解成氨和碳酸銨，刺激胃腸黏膜，造成胃腸黏膜的屏障功能下降，氮質(zhì)代謝產(chǎn)物直接刺激胃腸黏膜造成彌漫性出血和潰瘍發(fā)生[12]。特殊血液透析，包括高通量血液透析、血液透析濾過(guò)及血液灌流等，可較常規(guī)血液透析更為充分有效的清除小分子和中分子物質(zhì)[13]，出血組Kt/V值、透析時(shí)血流量低于對(duì)照組，血尿素氮、肌酐及β2微球蛋白水平升高，行特殊血液透析比例低，提示充分透析，有效清除小、中分子毒素，可減少上消化道出血發(fā)生。（4）出血組血白蛋白水平低于對(duì)照組，提示出血組患者易并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致胃黏膜保護(hù)機(jī)制減弱、修復(fù)減慢[14]，從而易發(fā)生胃黏膜糜爛及出血。（5）經(jīng)飲食攝入的磷70%~80%從腎臟排泄，因此隨著腎功能下降，特別是進(jìn)入終末期腎臟病后高磷血癥成為了越來(lái)越突出的問(wèn)題。慢性腎衰竭患者由于鈣的攝入不足，特別是腎臟1α-羥化酶的產(chǎn)生減少影響了鈣的吸收，加之普遍存在的高磷血癥，骨骼對(duì)甲狀旁腺激素脫鈣作用的抵抗，低血鈣是慢性腎衰竭患者的一個(gè)特征。慢性腎衰竭時(shí)，由于高磷血癥、低鈣血癥、1α-羥化酶缺乏、1，25（OH）2D3不足、甲狀旁腺組織鈣敏感受體功能障礙、甲狀旁腺自主分泌等多種因素，導(dǎo)致甲狀旁腺激素（PTH）的合成、分泌增加。此外，腎臟對(duì)PTH的清除減少，骨骼對(duì)PTH的作用產(chǎn)生抵抗，PTH對(duì)1，25（OH）2D3的負(fù)反饋抑制作用不敏感等因素，也是導(dǎo)致血PTH升高的重要原因。本文出血組中患者與對(duì)照組相比血鈣偏低，血磷升高，且全段甲狀旁腺激素明顯升高，Logistic回歸分析高磷及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是維持性血液透析患者上消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮為低鈣血癥會(huì)使胃泌素增加，引起胃酸分泌亢進(jìn)；同時(shí)鈣又是重要的凝血因子之一，低鈣可導(dǎo)致凝血因子下降或功能異常，發(fā)生凝血功能障礙[9]；甲狀旁腺激素增多可刺激胃泌素分泌，高磷是導(dǎo)致血管鈣化的一個(gè)危險(xiǎn)因素[13]，高血磷及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起血管鈣沉積等，胃腸道血管也發(fā)生硬化，影響局部黏膜的血液循環(huán)，降低黏膜的屏障功能，而易發(fā)生黏膜糜爛及潰瘍。而特殊血液凈化技術(shù)，如血液透析濾過(guò)可有效清除中分子尿毒癥毒素如甲狀旁腺激素[15]，從而減少上消化道出血的發(fā)生。（6）對(duì)尿毒癥維持性血液透析患者，如肝素抗凝劑應(yīng)用不當(dāng)會(huì)造成出血[13]，本研究中出血組肝素用量較對(duì)照組高，也證實(shí)此觀點(diǎn)。

綜上所述，貧血、酸中毒、低鈣、高磷、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、營(yíng)養(yǎng)不良、透析時(shí)肝素用量及透析不充分等因素，尤其是高磷和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)為維持性血液透析患者上消化道出血的危險(xiǎn)因素。臨床上應(yīng)根據(jù)其變化，積極采取預(yù)防及治療措施，如加強(qiáng)血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，糾正低蛋白血癥；糾正貧血，使血紅蛋白靶目標(biāo)值不低于110 g/L，但不高于130 g/L；糾正酸中毒；通過(guò)限制飲食中磷的攝入，應(yīng)用磷結(jié)合劑，增加磷的透析清除以及給予活性維生素D3治療，必要時(shí)調(diào)整透析方案或手術(shù)切除甲狀旁腺等糾正鈣磷失衡、控制血全段甲狀旁腺激素水平達(dá)標(biāo)以及充分透析等以減少上消化道出血的發(fā)生，降低死亡率，提高尿毒癥患者生活質(zhì)量。

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