鐘惠梅 李巧蓮 李宛蓉 曹全英 劉巧兒

腦卒中作為一種急性的腦血管疾病，已逐漸成為我國(guó)常見病及多發(fā)病之一，腦卒中起病急，病情發(fā)展迅速，復(fù)發(fā)率高，且發(fā)病年齡也趨向年輕化，是威脅人類生活質(zhì)量和生命的重大疾病。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者單單通過(guò)運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練難以取得顯著效果[1]。因此，本科室對(duì)2010年5月-2013年5月在本院就診的138例社區(qū)腦卒中患者進(jìn)行常規(guī)團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練及認(rèn)知功能訓(xùn)練治療比較，旨在為提高社區(qū)腦卒中的診治水平提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月-2013年5月在本院就診的138例社區(qū)腦卒中患者作為研究對(duì)象，按照數(shù)字隨機(jī)法分為觀察組和對(duì)照組各69例，所有患者符合1995年第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)[2]。觀察組男39例，女30例，年齡48~78歲，平均（60.69±5.04）歲；文化程度小學(xué)及以下31例，初中20例，高中或中專11例，大專及以上7例；其中出血性腦梗死31例，梗死性腦卒中38例；病變部位：左半球33例，右半球36例。對(duì)照組男38例，女31例，年齡49~78歲，平均（60.73±5.17）歲；文化程度小學(xué)及以下32例，初中18例，高中或中專11例，大專及以上8例；其中出血性腦梗死30例，梗死性腦卒中39例；病變部位：左半球32例，右半球37例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有惡性腫瘤；（2）嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能不全；（3）腦卒中病程在1.5年以上患者；（4）患病前有運(yùn)動(dòng)障礙、精神病史；（5）聾啞人[3]。所有患者均同意參加本次實(shí)驗(yàn)，同時(shí)簽署知情同意書。兩組患者資料性別、年齡、文化程度、病情類型、部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 成立團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)，將康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)護(hù)理治療師、心理治療師、護(hù)士等組成團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)，在患者家屬的幫助下，每次訓(xùn)練2 h，每周2次。

1.2.1 對(duì)照組 在患者病情穩(wěn)定后2 d，開始采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，并以團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練為主。（1）心理訓(xùn)練：由于社區(qū)腦卒中發(fā)病率高及死亡率高，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量及生命，多數(shù)患者常常伴有焦慮、恐懼的心理，團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)主動(dòng)與患者交流，幫助患者正確認(rèn)識(shí)社區(qū)腦卒中，緩解患者的心理壓力，減少不良情緒的產(chǎn)生。（2）智能訓(xùn)練：通過(guò)了解患者的喜好，通過(guò)游戲、故事的方式訓(xùn)練患者的智能。（3）體能訓(xùn)練：①肢體運(yùn)動(dòng)：包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患者家屬幫助患者按摩全身肌肉，活動(dòng)關(guān)節(jié)，防止肌肉萎縮；患者自己床上活動(dòng)手腳，從簡(jiǎn)單到難，再進(jìn)行翻身訓(xùn)練，從而鍛煉肌肉。②平衡訓(xùn)練：站立、坐位及靜、動(dòng)態(tài)的平衡訓(xùn)練。③日?；顒?dòng)能力訓(xùn)練：醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)指導(dǎo)患者日常進(jìn)食、洗漱及穿衣等操作，反復(fù)進(jìn)行，必要時(shí)借助醫(yī)療器具。

1.2.2 觀察組 在患者病情穩(wěn)定后2 d，開始采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，并以團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練為主，方法同對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上另外接受認(rèn)知功能訓(xùn)練。（1）定向力訓(xùn)練：醫(yī)務(wù)人員向患者提問(wèn)關(guān)于當(dāng)前日期、所在地點(diǎn)及某物品的方位等。（2）注意力訓(xùn)練：拿出卡片，寫上圖案或數(shù)字，讓患者區(qū)分哪些是圖案，那些是數(shù)字，訓(xùn)練多次后，讓患者找出醫(yī)務(wù)人員所描述的圖案或數(shù)字。（3）記憶力訓(xùn)練：將患者每天生活安排表放在床頭，使患者形成規(guī)律的生活；讓患者與家屬回憶前幾天發(fā)生的事情，通過(guò)照片、錄像等形式勾起患者的回憶。（4）協(xié)調(diào)力訓(xùn)練：利用折紙或者簡(jiǎn)單的手、腳、眼睛動(dòng)作等游戲，訓(xùn)練患者的身體協(xié)調(diào)能力。（5）計(jì)算力訓(xùn)練：10以內(nèi)或100以內(nèi)數(shù)字的加減進(jìn)行訓(xùn)練。（6）語(yǔ)言交流訓(xùn)練：采用播放視頻或者播放錄音的方式，讓患者看或聽故事、新聞等，激發(fā)患者的興趣，同時(shí)與患者交流或提問(wèn)患者有關(guān)故事中的情節(jié)或新聞的大致內(nèi)容[4-5]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分 用于測(cè)量患者的認(rèn)知功能，評(píng)分越高說(shuō)明患者的認(rèn)知能力越好，分?jǐn)?shù)0~30分，重測(cè)信度系數(shù)0.850-0.950，評(píng)定者之間信度系數(shù)為0.950-1.000，敏感度為80%~90%，特異性70%~80%[6]。

1.3.2 日常生活活動(dòng)能力評(píng)分 用改良Barthel指數(shù)評(píng)分，包括進(jìn)食、穿衣、洗澡等10項(xiàng)日常自理活動(dòng)，根據(jù)不同等級(jí)分為5級(jí)，總共100分。分?jǐn)?shù)≥60分表示患者生活基本能夠自理；40~60分表示患者生活部分需要幫助；20~39分表示患者生活大多需要幫助；20分以下表示患者生活完全不能自理[7]。

1.3.3 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分 包括意識(shí)、言語(yǔ)及肌力等8項(xiàng)功能的評(píng)定，分?jǐn)?shù)0~45分，所得分值越高，說(shuō)明患者的神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，其中30~45分為表示重度缺損；15~30分表示中度缺損，0~15分表示輕度缺損。重測(cè)信度系數(shù)0.900-0.970，施測(cè)者之間的信度系數(shù)為0.980-1.000[8-9]。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 資料使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

訓(xùn)練前兩組患者的MMSE、MBI、CSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；訓(xùn)練后1、3個(gè)月觀察組MMSE、MBI評(píng)分明顯高于對(duì)照組，且第3個(gè)月的評(píng)分明顯高于第1個(gè)月，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；訓(xùn)練后1個(gè)月、3個(gè)月觀察組CSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，且第3個(gè)月的評(píng)分明顯低于第1個(gè)月，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見表1~3。

表1 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前后MMSE評(píng)分的比較（±s） 分

表1 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前后MMSE評(píng)分的比較（±s） 分

組別 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后1個(gè)月 訓(xùn)練后3個(gè)月 F值 P值觀察組（n=69）19.93±2.24 26.05±1.33 28.80±2.15 704.932 0.000對(duì)照組（n=69）20.02±2.21 21.64±1.79 23.02±2.24 120.438 0.000 t值 0.961 8.042 10.932 P值 >0.05 <0.05 <0.05

表2 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前后MBI評(píng)分的比較（±s） 分

表2 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前后MBI評(píng)分的比較（±s） 分

組別 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后1個(gè)月 訓(xùn)練后3個(gè)月 F值 P值觀察組（n=69）43.86±2.62 49.06±3.87 58.05±4.21 559.214 0.000對(duì)照組（n=69）43.99±2.60 46.41±2.69 48.52±2.38 50.476 0.000 t值 1.017 4.781 9.205 P值 >0.05 <0.05 <0.05

表3 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前后CSS評(píng)分的比較（±s） 分

表3 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前后CSS評(píng)分的比較（±s） 分

組別 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后1個(gè)月 訓(xùn)練后3個(gè)月 F值 P值觀察組（n=69）16.08±2.61 12.11±1.07 8.82±1.96 402.282 0.000對(duì)照組（n=69）16.14±2.59 14.85±1.33 13.88±1.76 41.675 0.000 t值 0.853 5.950 9.673 P值 >0.05 <0.05 <0.05

3 討論

腦卒中是指突然昏倒，伴發(fā)口角歪斜及半身不遂等癥狀的腦血液循環(huán)障礙的疾病，又叫腦中風(fēng)，主要是由于高血壓、糖尿病、高血脂等各種原因?qū)е碌哪X內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄，閉塞甚至破裂，從而導(dǎo)致急性腦血液循環(huán)障礙，主要的臨床表現(xiàn)是有一定局限性神經(jīng)癥狀，同時(shí)有失語(yǔ)，嚴(yán)重者有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，甚至發(fā)生腦疝或死亡[9-10]。腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高及復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量及生命。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生腦卒中后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率達(dá)到50%以上，需要及時(shí)的科學(xué)化的治療及團(tuán)隊(duì)康復(fù)訓(xùn)練，否則會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的后遺癥，對(duì)患者日常生活帶來(lái)影響[11]。董麗娟等[12]研究顯示，通過(guò)早期的認(rèn)知功能評(píng)估能夠很好的預(yù)示腦卒中患者康復(fù)的效果。因此，認(rèn)知功能訓(xùn)練對(duì)于社區(qū)腦卒中患者顯得尤為重要。

認(rèn)知功能是大腦關(guān)于學(xué)習(xí)、記憶、判斷等方面的能力表現(xiàn)，是人對(duì)外界所有事物的全面感知。本研究中，兩組患者在康復(fù)訓(xùn)練前MMES、MBI及CSS評(píng)分很低，基本所有患者均完全依靠家屬的精心照顧，而且患者的反應(yīng)慢，無(wú)法準(zhǔn)確回答醫(yī)務(wù)人員的問(wèn)題，由此說(shuō)明腦卒中患者的認(rèn)知能力功能受到嚴(yán)重的損害。認(rèn)知能力訓(xùn)練是通過(guò)刺激興奮患者機(jī)體運(yùn)動(dòng)的通路神經(jīng)元，加速了大腦側(cè)支循環(huán)的建立，利用了大腦的可塑性及大腦功能的重組性，因?yàn)榇竽X中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)外界出現(xiàn)的損傷反應(yīng)其實(shí)是大腦功能中的一種固有的重塑和修復(fù)能力[13]。而實(shí)際上出現(xiàn)的腦功能重組卻是有限的，因此要促進(jìn)患者的大腦功能恢復(fù)及提高患者的生活能力，康復(fù)訓(xùn)練便起到重要的作用?？祻?fù)訓(xùn)練是需要患者的主動(dòng)配合的過(guò)程，為了保證訓(xùn)練的有效性，需要提高患者的認(rèn)知能力，才能改善功能障礙，從而提高患者的日常生活自理能力。研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知障礙的患者其日常生活活動(dòng)能力及執(zhí)行命令的能力降低，而認(rèn)知能力訓(xùn)練的目的正是為了提高這些能力，從而整體的康復(fù)訓(xùn)練效果也將取得更明顯的效果[14]。本研究從定向力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練、協(xié)調(diào)力訓(xùn)練、計(jì)算力訓(xùn)練及語(yǔ)言交流訓(xùn)練6方面著手，按照患者的不同情況給予不同的側(cè)重點(diǎn)訓(xùn)練。研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練前兩組患者的MMSE、MBI、CSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；訓(xùn)練后1、3個(gè)月觀察組MMSE、MBI評(píng)分明顯高于對(duì)照組，且第3個(gè)月的評(píng)分明顯高于第1個(gè)月，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；訓(xùn)練后1個(gè)月、3個(gè)月觀察組CSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，且第3個(gè)月的評(píng)分明顯低于第1個(gè)月，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)過(guò)訓(xùn)練后，患者的精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，日常生活能力得到顯著的提高，積極主動(dòng)的參與康復(fù)訓(xùn)練，并且能與家屬及醫(yī)務(wù)人員正常交流，同時(shí)，患者的不良情緒也逐漸減少，自信心開始增加，有利于病情的恢復(fù)。

綜上所述，認(rèn)知功能訓(xùn)練能夠明顯改善社區(qū)腦卒中團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練患者的認(rèn)知功能及神經(jīng)功能，促進(jìn)日常生活能力的提高，值得臨床推廣使用。

[1]杜曉霞，馮洪，何俊利，等.注意力訓(xùn)練對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙的康復(fù)療效[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2011，17（3）：212-214.

[2]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血督病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1995，29（6）：379-380.

[3]陳建偉，許紅梅，陳曉琳，等.早期認(rèn)知功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中康復(fù)的作用[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（3）：201-203.

[4]黃海英，劉春梅，杲曉燕.早期康復(fù)護(hù)理對(duì)缺血性腦卒中患者肢體功能的影響[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2012，14（29）：261-262.

[5]禚傳君，黃悅勤，劉肇瑞，等.北京城鄉(xiāng)兩社區(qū)輕度認(rèn)知功能障礙發(fā)病率調(diào)查[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2012，26（10）：754-760.

[6] Van Peppen R P S，Hendriks H J M，Van Meeteren N L U，et al.The development of a clinical practice stroke guideline for physiotherapists in The Netherlands：a systematic review of available evidence[J].Disabil Rehabil，2007，29（10）：767-783.

[7]高曉艷，陳鋼，周萍萍，等.強(qiáng)化集體康復(fù)訓(xùn)練對(duì)社區(qū)腦卒中偏癱患者療效的研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（15）：237-239.

[8]張繼華，王強(qiáng)，謝家興，等.強(qiáng)化認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙患者日常生活活動(dòng)能力的影響[J].中國(guó)康復(fù)理淪與實(shí)踐，2012，18（8）：778-780.

[9]孟亞，周新明，王培席.缺血性腦卒中患者健康功能及影響因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，9（34）：2529-2530.

[10]曲茂興，于健.腦卒中后繼發(fā)肺血栓栓塞癥的臨床分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（11）：1684-1685.

[11]王玉中，王秀霞.認(rèn)知功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙患者康復(fù)療效的研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37（5）：957-960.

[12]董麗娟，郭小妹，陳新蘭.認(rèn)知功能對(duì)恢復(fù)期缺血性腦卒中老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2014，21（11）：46-49.

[13]于靖，于洋，都福春，等.綜合康復(fù)治療腦卒中患者的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2010，32（3）：221-223.

[14]朱美紅，顧旭東，時(shí)美芳，等.運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2012，34（7）：525-527.