阿力木江·阿布力米提，艾爾哈提·胡賽音，亞力坤·賽來

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普通外科，新疆 烏魯木齊830054）

近年來，我國多發(fā)創(chuàng)傷患者有逐年增加的趨勢，據(jù)創(chuàng)傷流行病學(xué)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，胸部創(chuàng)傷最為常見，其中有75%患者合并肺挫傷（pulmonary contusion，PC）[1]。PC是一種胸部鈍性傷，肺挫傷病情較為復(fù)雜，患者若未得到及時而有效的治療可繼發(fā)急性肺損傷（acute lung injury，ALI）、全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrom，MODS）以及急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndro，ARDS）等，病死率高達(dá)20%～30%，對患者生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅[2]。因此，探索較為合理而有效的多肺挫傷治療方案成為急診醫(yī)學(xué)界最為關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。近年來，研究報道炎性因子與血管內(nèi)皮生長因子在肺挫傷發(fā)展過程中具有重要作用[3-4]。本研究旨在通過研究川芎嗪注射液聯(lián)合烏司他丁治療多發(fā)傷合并肺挫傷療效及對患者炎性因子與血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的影響，為臨床治療提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年7月-2013年7月收治的110例多發(fā)傷并肺挫傷患者，所有患者均行胸部CT檢查證實(shí)，肺紋理增加并且輪廓較為模糊，伴有局部斑片形狀陰影，符合肺挫傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除活動性出血患者以及伴有嚴(yán)重心、肝、肺等疾病患者。其中，交通外傷66例，墜地傷22例，擠壓傷14例，擊打傷8例。將患者隨機(jī)分為對照組55例和觀察組55例。對照組患者男28例，女27例，年齡16～72歲，平均（47.9±17.9）歲；，創(chuàng)傷嚴(yán)重度（ISS）評分為（19.9±9.2）；觀察組患者，男26例，女29例，年齡18～73歲，平均（46.3±15.4）歲，創(chuàng)傷嚴(yán)重度（ISS）評分為（18.9±10.4）。兩組患者在性別、年齡及病情發(fā)展方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)治療，主要包括止血、吸氧及抗炎癥等治療，保持患者呼吸道通暢。對于不能有效排出痰液或者血液的患者使用鼻導(dǎo)管或纖維支氣管鏡將痰液或血液吸出，必要時進(jìn)行氣管插管，出現(xiàn)并發(fā)癥給予對癥治療。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予烏司他?。◤V東天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19990134）治療，100kU溶于250ml 5%葡萄糖溶液或者0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注，3次/天，10 d為1個療程。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予聯(lián)合川芎嗪注射液（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字0H1070452）治療，80mg溶于250m l靜脈滴注250ml 5%葡萄糖溶液或者0.9% 氯化鈉注射液，1次/天，10 d為1個療程。兩組患者均接受2個療程的治療。

1.2.2 療效判定 使用《肺挫傷簡易評分法》[6]評定兩組患者療效，肺挫傷評分減為0為治愈；肺挫傷評分遞減1級為有效；患者治療后癥狀無明顯改善或進(jìn)一步加重，胸腔存在積液，炎性滲出無明顯減少或進(jìn)一步加重；治療有效率=治愈+有效。

1.2.3 觀察指標(biāo) 兩組患者治療后，觀察并比較兩組患者機(jī)械通氣率、SIRS與ARDS發(fā)生率、肺部感染率及死亡率等相關(guān)臨床指標(biāo)。檢測并比較兩組患者動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，主要包括PaO2、PaCO2、SaO2和PaO2/FiO2。患者治療前后，ELISA試劑盒（均購自上海晶美生物科技公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作）檢測血清VEGF與TNF-α、IL-6及Hs-CRP等炎性因子水平并比較差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗比較分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗比較分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效與指標(biāo)比較

對照組患者治愈28例，有效21例，無效6例，治療有效率89.1%；觀察組患者治愈36例，有效19例，無效0例，治療有效率,100.0%。觀察組治療有效率顯著高于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.41，P<0.05）。觀察組機(jī)械通氣率、SIRS發(fā)生率、ARDS發(fā)生率及肺部感染率均顯著低于對照組患者，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者動脈血?dú)夥治霰容^

兩組患者治療后PaO2、PaCO2、SaO2和PaO2/FiO2較治療前均有所改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。然而，觀察組患者較對照組患者改善程度更為顯著，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

2.3兩組患者炎性因子與VEGF水平比較

兩組患者治療后血清TNF-α、IL-6、Hs-CRP、VEGF較治療前均有所降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。然而，觀察組患者較對照組患者下降程度更為顯著，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表3。

表1 兩組患者近期療效比較 例（%）

表2 兩組患者動脈血?dú)夥治霰容^ （±s）

表2 兩組患者動脈血?dú)夥治霰容^ （±s）

注：1）各組治療前后相比，P<0.05；2）兩組組間相比，P<0.05

組別 PaO2/mmHg PaCO2/mmHg SaO2/% PaO2/FiO2對照組（n=55）治療前 57.62±3.14 30.17±3.23 88.97±5.17 273.24±7.17治療后觀察組（n=55）67.46±4.331） 33.34±3.121） 92.48±4.171） 343.84±7.071）治療前 56.75±3.36 30.96±3.37 88.39±5.88 274.44±8.24治療后 83.37±3.241）2） 36.27±3.361）2） 98.39±2.241）2） 386.04±8.321）2）

表3 兩組患者炎性因子與VEGF水平比較 （±s）

表3 兩組患者炎性因子與VEGF水平比較 （±s）

注：1）各組治療前后相比，P<0.05；2）兩組組間相比，P<0.05

組別 TNF-α/(pg/ml） IL-6/(pg/ml） Hs-CRP/(mg/L） VEGF/(pg/m l）對照組（n=55）治療前 24.5±5.8 35.8±7.9 15.8±3.2 57.5±15.8治療后觀察組（n=55）19.4±4.21） 25.2±5.31） 6.9±4.01） 44.5±10.21）治療前 25.3±6.9 36.3±6.7 16.7±3.3 58.3±14.4治療后 13.6±3.91）2） 19.8±3.71）2） 2.6±2.91）2） 31.6±9.71）2）

3 討論

多發(fā)傷患者通常表現(xiàn)為病情較為嚴(yán)重，多器官損傷相互影響、病理生理反應(yīng)相互加劇，往往并發(fā)多種臟器綜合征，其中肺挫傷最為常見。肺挫傷屬于一種實(shí)質(zhì)性細(xì)胞損傷，其主要病理表現(xiàn)為血液和血漿向肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)滲透，早期主要是一些可逆性的病理改變，包括肺不張、肺水腫、實(shí)質(zhì)破壞以及肺泡內(nèi)出血等，病情可進(jìn)一步發(fā)展為ALI、SIRS和ARDS等危及生命的病癥[7]。因此，如何有效治療并控制肺挫傷病情成為外科醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重要問題之一。目前，臨床上針對肺挫傷的治療手段主要為對癥治療，但是不能滿足患者需要。

烏司他丁是一種廣譜蛋白酶抑制劑，能夠抑制纖溶酶、透明質(zhì)酸酶、磷脂酶等多種蛋白酶活性，減輕蛋白酶對機(jī)體造成的損害。還有研究表明，烏司他丁具有穩(wěn)定細(xì)胞膜，改善機(jī)體微循環(huán)，保護(hù)心和肺等重要器官的作用[8]。目前，烏司他丁已經(jīng)廣泛應(yīng)用于急性胰腺炎、抗休克及抗腫瘤等多種疾病治療。王路娥等[9]報道，烏司他丁聯(lián)合大黃治療肺挫傷可以取得較好療效，并可以控制ARDS病情。陳喜云等[10]報道烏司他丁聯(lián)合地塞米松治療嚴(yán)重肺挫傷時，不但可以抑制患者炎性反應(yīng)，還可以顯著改善患者肺功能。這些結(jié)果表明，烏司他丁在治療肺挫傷中療效肯定，值得在臨床上推廣應(yīng)用。川芎嗪是一種吡嗪生物堿，具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、減小外周血管阻力、降低心臟負(fù)荷并改善肺循環(huán)的重要作用[11]。此外，曹晨等[12]報道，川芎嗪還有抑制肺組織異常凋亡，從而達(dá)到減輕肺挫傷的作用。然而，到目前為止，尚未見川芎嗪聯(lián)合烏司他丁治療多發(fā)傷合并肺挫傷的臨床報道。本研究中，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，分別給予肺挫傷患者觀察組與對照組川芎嗪聯(lián)合烏司他丁治療與單獨(dú)烏司他丁治療，結(jié)果表明觀察組治療有效率高達(dá)100.0%，顯著高于對照組89.1%；動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果也表明觀察組血?dú)飧纳瞥潭纫诧@著優(yōu)于對照組。這可能與川芎嗪和烏司他丁通過其不同的作用機(jī)制協(xié)同發(fā)揮治療多發(fā)傷合并肺挫傷有關(guān)。

研究表明，肺挫傷導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生級聯(lián)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致患者炎癥細(xì)胞激活并釋放大量炎性細(xì)胞因子，并進(jìn)一步發(fā)展為全身性炎癥反應(yīng)，促進(jìn)病情進(jìn)一步發(fā)展。監(jiān)測炎癥指標(biāo)對于肺挫傷療效及預(yù)后評估具有重要意義，而對炎癥反應(yīng)的合理干預(yù)可較好阻止病情進(jìn)一步發(fā)展[13]。其中，TNF-α 對炎癥反應(yīng)具有重要的誘導(dǎo)和調(diào)節(jié)作用，可通過多種不同作用導(dǎo)致并加重肺損傷，主要包括刺激粒細(xì)胞釋放蛋白酶與氧自由基；刺激單核細(xì)胞釋放IL-1、IL-6和IL-8等細(xì)胞因子；刺激并損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞[14]。IL-6是一種促炎細(xì)胞因子，可誘發(fā)并促進(jìn)機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步產(chǎn)生繼發(fā)組織損害。而CRP是由肝臟合成的非特異性炎性標(biāo)志物，其升高程度與肺損傷具有一定相關(guān)性，可作為肺損傷診斷與預(yù)后評估的重要指標(biāo)。川芎嗪與烏司他丁均有抑制機(jī)體炎性反應(yīng)的作用。本研究中，觀察組機(jī)械通氣率、SIRS發(fā)生率、ARDS發(fā)生率及肺部感染率均顯著低于對照組，這可能與川芎嗪聯(lián)合烏司他丁協(xié)同抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，并阻止病情進(jìn)一步惡化有關(guān)。

VEGF是可特異性結(jié)合于血管內(nèi)皮細(xì)胞上的血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子受體上并促進(jìn)血管生長。肺泡上皮細(xì)胞、肺泡附近的中性粒細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞可高表達(dá)并釋放VEGF，而缺血與缺氧條件均可刺激其進(jìn)一步升高。研究表明，VEGF可使內(nèi)皮細(xì)胞之間的緊密連接消失并增加微血管通透性，使部分體液進(jìn)入肺泡間隙或者肺泡內(nèi)，導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生[15]。韓冬等[16]報道，ALI/ARDS組患者VEGF濃度顯著升高，VEGF濃度的動態(tài)監(jiān)測可在一定程度上預(yù)測ALI/ARDS的預(yù)后。楊林江等[17]VEGF水平與ALI患者死亡率高度相關(guān)，患者經(jīng)過治療后，血清VEGF濃度顯著降低。川芎嗪主要應(yīng)用于抗炎治療，而田華等[18]在大鼠模型中采用其治療膠原性關(guān)節(jié)炎時發(fā)現(xiàn)血清VEGF水平顯著降低，表明川芎嗪可以降低VEGF表達(dá)。本研究中，采用川芎嗪聯(lián)合烏司他丁治療多發(fā)傷合并肺挫傷，結(jié)果表明患者VEGF水平較烏司他丁單藥治療組顯著降低。

綜上所述，川芎嗪注射液聯(lián)合烏司他丁治療多發(fā)傷合并肺挫傷療效顯著，患者血?dú)夥治鲲@著改善，炎性因子與VEGF水平顯著降低，病情可得到控制，具有較好的應(yīng)用前景，值得進(jìn)一步深入探討。

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