楊莉蓉，李賤，魏慧梅

（峨眉山市人民醫(yī)院，四川 峨眉山614200）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的慢性呼吸道疾病，常呈進(jìn)行性發(fā)展，可分為急性加重期和穩(wěn)定期。隨著環(huán)境污染的加重以及人口老齡化，我國(guó)COPD的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。隨著對(duì)COPD的研究不斷深入，目前認(rèn)為COPD不僅累及呼吸系統(tǒng)，引起肺功能降低，還累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響患者的認(rèn)知功能、心理健康等[1]。既往研究[2]證實(shí)COPD急性期可合并肺性腦病，引起精神障礙，但較少研究關(guān)注穩(wěn)定期COPD患者的認(rèn)知功能損害及其相關(guān)因素，對(duì)其機(jī)制也不完全明確。本研究通過(guò)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（montreal cognitiveassessment，MoCA）評(píng)價(jià)穩(wěn)定期COPD患者的認(rèn)知功能，并分析MoCA評(píng)分與其各臨床指標(biāo)的關(guān)系，旨在探討影響患者認(rèn)知功能的相關(guān)因素，為臨床早期診治提供參考依據(jù)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2014年11月期間峨眉山市人民醫(yī)院收治的128例穩(wěn)定期COPD患者為病例組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、肺功能、血?dú)夥治黾坝绊憣W(xué)結(jié)果確診為COPD，符合其診斷標(biāo)準(zhǔn)；②處于COPD穩(wěn)定期，距離上次急性加重時(shí)間≥3個(gè)月；③文化程度為小學(xué)及以上，意識(shí)清楚，視聽(tīng)功能正常，能配合完成神經(jīng)心理測(cè)試；④同意納入本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有阿爾茨海默?。ˋD）、腦卒中、腦腫瘤、一氧化碳中毒等其他引起腦功能的疾病；②服藥不穩(wěn)定、濫用藥物或吸毒者；③合并有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全或惡性腫瘤者；④合并有肺炎、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等其他呼吸系統(tǒng)疾??；⑤合并糖尿病，并出現(xiàn)血管并發(fā)癥；⑥與調(diào)查者交流障礙者。病例組128例，其中，男78例，女50例，年齡42～75歲，平均（62.3±7.6）歲，體重指數(shù)（BMI）為（22.5±2.0）kg/m2，受教育時(shí)間（9.2±3.3）年，吸煙指數(shù)（610±130）支/年。并選取同期來(lái)該院進(jìn)行體檢的75名健康成人為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺功能、胸部X線(xiàn)片檢查均正常；②能配合完成神經(jīng)心理測(cè)試；③同意入組，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)同病例組。對(duì)照組75例，其中男42例，女33例，年齡40～73歲，平均（60.9±6.8）歲，體重指數(shù)（BMI）為（22.2±1.8）kg/m2，受教育時(shí)間（9.7±3.0）年，吸煙指數(shù)（590±120）支/年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 采用本研究自擬的一般情況調(diào)查表調(diào)查所有患者的性別、年齡、吸煙史、身高、體重、臨床癥狀、體征、病程等一般情況，并計(jì)算BMI及標(biāo)準(zhǔn)體重，BMI=體重（Kg）/身高2（m2），然后據(jù)此分成2個(gè)亞組（>22 kg/m2及≤22 kg/m2）。采用MoCA量表中文版進(jìn)行評(píng)價(jià)所有受試者的認(rèn)知功能，MoCA量表包括視空間、執(zhí)行功能、命名等8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，總分30分，若受教育年限≤12年則需在得分上加1分，≥26分視為正常[3]。并全程進(jìn)行質(zhì)量控制，調(diào)查前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟練掌握問(wèn)卷內(nèi)容，明確調(diào)查的目的及意義；調(diào)查員在每次調(diào)查結(jié)束后都要核對(duì)簽字并將問(wèn)卷交給研究人員，研究人員對(duì)每份問(wèn)卷都要進(jìn)行檢查，對(duì)明顯邏輯不合理以及內(nèi)容有缺漏的問(wèn)卷要及時(shí)糾正，對(duì)調(diào)查對(duì)象重新進(jìn)行核實(shí)；調(diào)查后，由雙人對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，如果有問(wèn)題應(yīng)及時(shí)返回查找原因，確定數(shù)據(jù)輸入無(wú)誤。

1.2.2 輔助檢查 在進(jìn)行MoCA評(píng)分的當(dāng)日對(duì)所有受試者進(jìn)行肺功能檢測(cè)，測(cè)定其FEV1、FVC，然后進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，讓受試者吸入硫酸沙丁胺醇400μg，休息20min后再次檢測(cè)肺功能。根據(jù)第1秒用力呼氣量（FEV1）/用力肺活量（FVC）是否<70%診斷COPD，然后根據(jù)FEV1/預(yù)計(jì)值進(jìn)行COPD嚴(yán)重程度分級(jí)，分為GOLDⅠ級(jí)（FEV1≥80%預(yù)計(jì)值）、GOLDⅡ級(jí)（50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值）、GOLDⅢ級(jí)（30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值）、Ⅳ級(jí)（FEV1<30%預(yù)計(jì)值）。對(duì)穩(wěn)定期COPD患者在未吸氧的情況下，經(jīng)橈動(dòng)脈取血后采用羅氏Cobasb123血?dú)夥治鰞x進(jìn)行血?dú)夥治?，檢測(cè)動(dòng)脈血PaO2、Pa-CO2、SO2。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）分別評(píng)價(jià)患者的焦慮、抑郁狀況，兩個(gè)量表均有20個(gè)條目（1～4分），總分乘以1.25后取整為標(biāo)準(zhǔn)分，正常人的標(biāo)準(zhǔn)分應(yīng)≤50分，>50分的表示有焦慮和抑郁傾向，分?jǐn)?shù)越高，傾向越重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較先采用方差分析，然后采用SNK q檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，采用簡(jiǎn)單線(xiàn)性相關(guān)和多重線(xiàn)性回歸探討25（OH）D降低的危險(xiǎn)因素及其與IR的關(guān)系，以P<0.05視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組和對(duì)照組的MoCA評(píng)分比較

病例組與對(duì)照組的MoCA評(píng)分分別為（23.7±4.7）分、（26.8±3.8）分，病例組的評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.856，P<0.05）。

2.2 病例組中各亞組的MoCA評(píng)分比較結(jié)果

年齡、吸煙指數(shù)、受教育時(shí)間、COPD嚴(yán)重程度、病程、PaO2、PaCO2、SO2、SAS及SDS評(píng)分的各亞組的MoCA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在COPD嚴(yán)重程度方面，GOLDⅠ級(jí)的MoCA評(píng)分與GOLDⅡ級(jí)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），GOLDⅡ級(jí)的MoCA評(píng)分顯著高于GOLDⅢ級(jí)，Ⅲ級(jí)的MoCA評(píng)分顯著高于GOLDⅣ級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 病例組中各亞組的MoCA評(píng)分比較結(jié)果 （±s）

表1 病例組中各亞組的MoCA評(píng)分比較結(jié)果 （±s）

亞組 例數(shù) MoCA評(píng)分 t/F值 P值性別男78 23.3±4.0 1.420 0.158女50 24.3±3.7年齡/歲≥65 59 22.8±3.6 2.547 0.012<65 69 24.5±3.9吸煙指數(shù)/年支≥600 72 23.0±4.3 2.195 0.030<600 56 24.6±3.6受教育時(shí)間/年≥9 68 24.4±4.1 2.211 0.029<9 60 22.9±3.5 COPD嚴(yán)重程度GOLDⅠ級(jí) 24 25.8±3.3 GOLDⅡ級(jí) 35 25.2±3.0 GOLDⅢ級(jí) 43 23.0±2.8 GOLDⅣ級(jí) 26 20.9±2.6病程/年≥15 81 23.1±4.2 2.150 0.033<15 47 24.7±3.8 BMI/（kg/m2）≥22 79 23.2±4.4 1.724 0.087<22 49 24.5±3.7 PaO2/mmHg≥60 47 25.1±3.6 2.908 0.004<60 81 22.9±4.4 PaCO2/mmHg≥50 88 23.1±4.4 2.390 0.018<50 40 25.0±3.6 SO2/%≥95 42 25.2±3.6 2.861 0.005<95 86 23.0±4.3 SAS評(píng)分/分>50 74 23.0±4.3 2.318 0.022≤50 54 24.7±3.8 SDS評(píng)分/分>50 77 22.9±4.4 2.678 0.008≤50 51 24.9±3.7 5.054 0.002

2.3 病例組中MoCA評(píng)分與各因素的簡(jiǎn)單線(xiàn)性相關(guān)分析結(jié)果

將男性=0，女性=1進(jìn)行賦值，GOLDⅠ級(jí)、GOLDⅡ級(jí)、GOLDⅢ級(jí)、GOLDⅣ級(jí)分別賦值為1、2、3、4分，進(jìn)行簡(jiǎn)單線(xiàn)性相關(guān)分析。結(jié)果表明，MoCA評(píng)分與患者的受教育時(shí)間、PaO2、SO2成正相關(guān)，與年齡、吸煙指數(shù)、COPD嚴(yán)重程度、病程、PaCO2、SAS及SDS分成負(fù)相關(guān)（P<0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.4 病例組中MoCA評(píng)分與各因素的多重線(xiàn)性回歸結(jié)果

采用逐步回歸法進(jìn)行多重線(xiàn)性回歸，結(jié)果表明，年齡、COPD嚴(yán)重程度、PaO2、SO2及SDS評(píng)分最終進(jìn)入模型，與MoCA評(píng)分有線(xiàn)性回歸關(guān)系，其中MoCA評(píng)分與PaO2、SO2成正相關(guān)，與年齡、COPD嚴(yán)重程度、SDS評(píng)分負(fù)相關(guān)（P<0.05）。詳見(jiàn)表3。

表2 病例組中MoCA評(píng)分與各因素的簡(jiǎn)單線(xiàn)性相關(guān)分析結(jié)果

表3 病例組中MoCA評(píng)分與各因素的多重線(xiàn)性回歸結(jié)果

3 討論

近年來(lái)的多個(gè)研究均證實(shí)COPD不僅是呼吸系統(tǒng)疾病，也是能累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，既往已有研究證實(shí)COPD急性加重期可導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧和CO2潴留，引起肺性腦病，造成精神障礙，甚至危及生命。穩(wěn)定期COPD同樣可造成腦功能損害，引起認(rèn)知功能降低，包括感知、記憶力、學(xué)習(xí)、運(yùn)動(dòng)、注意力、執(zhí)行功能等方面的異常。目前機(jī)制尚不完全清楚，可能與下列因素有關(guān)：①COPD常因影響肺功能而引起低氧血癥，慢性缺氧可降低腦血流灌注，常導(dǎo)致前額葉和頂葉的低血流灌注[4]，國(guó)內(nèi)有研究[5]報(bào)道COPD合并認(rèn)知功能障礙患者的海馬體積顯著降低，海馬結(jié)構(gòu)的萎縮可能是引起認(rèn)知受損的原因之一；②慢性缺氧可引起神經(jīng)元損傷，影響神經(jīng)遞質(zhì)合成中重要的氧依賴(lài)酶，降低了乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)的合成，從而影響了腦功能；③COPD患者的氣道中IL-6、IL-8、TNF-α 等炎癥介質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)中，引起全身的炎癥反應(yīng)，長(zhǎng)期的炎癥刺激可引起患者認(rèn)知功能和精神情緒的變化[6-7]。由于穩(wěn)定期COPD可導(dǎo)致患者出現(xiàn)輕度認(rèn)知功能障礙（MCI），部分患者甚至發(fā)展為AD，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，故有必要研究COPD患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的影響因素，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)試，早期發(fā)現(xiàn)MCI，并進(jìn)行積極的診治，改善其預(yù)后。

本研究采用MoCA量表評(píng)估穩(wěn)定期COPD患者的認(rèn)知功能，MoCA量表是加拿大NASREDDINE等學(xué)者參考簡(jiǎn)易精神智能評(píng)定量表（MMSE）的認(rèn)知測(cè)評(píng)項(xiàng)目，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)制定的，該量表較全面覆蓋了執(zhí)行功能、記憶、注意、計(jì)算力等多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，總分30分，<26分者視為異常，分?jǐn)?shù)越低提示認(rèn)知功能越差，并且該量表僅需10min左右即可完成測(cè)試，可對(duì)認(rèn)知功能異常進(jìn)行快速篩查，臨床實(shí)用性較高。本研究選取了128例穩(wěn)定COPD患者為病例組，并選擇同期75例健康成人為對(duì)照組，兩組一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），神經(jīng)測(cè)試結(jié)果表明，病例組的MoCA評(píng)分為（23.7±4.7）分，高于錢(qián)紅玉等人[8]報(bào)道的（20.6±2.3）分，這可能與本研究所納入患者的年齡較低、COPD嚴(yán)重程度較低有關(guān)，本研究中病例組的MoCA評(píng)分明顯低于對(duì)照組的評(píng)分（26.8±3.8），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與以往的研究結(jié)果一致[8]。故穩(wěn)定期COPD患者的認(rèn)知功能存在不同程度的降低。多元線(xiàn)性回歸分析結(jié)果表明，年齡、COPD嚴(yán)重程度、PaO2、SO2及SDS評(píng)分與穩(wěn)定期COPD患者M(jìn)oCA評(píng)分密切相關(guān)（P<0.05）。

本研究根據(jù)年齡分為≥65歲和<65歲兩個(gè)亞組，測(cè)試結(jié)果提示老年（≥65歲）患者的MoCA評(píng)分顯著低于<65歲患者（P<0.05），MoCA評(píng)分與年齡成負(fù)相關(guān)（P<0.05），因此，年齡越大，患者的MoCA評(píng)分越低，認(rèn)知功能損害越重。這可能是由于與中年患者相比，老年患者的心、肺、腦等各系統(tǒng)的功能均出現(xiàn)不同程度的降低，機(jī)體慢性缺氧的時(shí)間更長(zhǎng)，而大腦的耐受性較差，疾病的損害更重。故臨床上對(duì)老年COPD患者應(yīng)重視其認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)，早期診治MCI。本研究根據(jù)肺功能判斷COPD嚴(yán)重程度，將患者分為GOLDⅠ～Ⅳ級(jí)，多重線(xiàn)性回歸分析結(jié)果表明MoCA評(píng)分與COPD嚴(yán)重程度成負(fù)相關(guān)（P<0.05），故COPD患者的肺功能損傷越重，認(rèn)知功能越差。因此，臨床上可采用肺功能預(yù)測(cè)患者認(rèn)知功能，對(duì)重度或極重度COPD患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)心理測(cè)試。但DODD等[9]的薈萃分析結(jié)果表明，肺功能不是一個(gè)預(yù)測(cè)COPD患者認(rèn)知功能障礙的理想指標(biāo)，可能是由于該研究較少包括中重度的COPD患者。本研究中GOLDⅠ級(jí)患者的MoCA評(píng)分與GOLDⅡ級(jí)相當(dāng)，而GOLDⅡ級(jí)患者的評(píng)分高于GOLDⅢ級(jí)，而GOLDⅢ級(jí)患者的評(píng)分高于GOLDⅣ級(jí)，故與輕中度患者相比，重度、極重度患者的肺功能與認(rèn)知功能的關(guān)聯(lián)性可能更強(qiáng)，認(rèn)知功能障礙更嚴(yán)重，建議臨床上對(duì)重度和極重度患者進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，早期診治認(rèn)知功能障礙。

本研究還對(duì)患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果及MoCA評(píng)分的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行分析，結(jié)果表明，MoCA評(píng)分與PaO2、SO2成正相關(guān)（P<0.05），PaO2、SO2越小，認(rèn)知功能損害越重，故低氧血癥是影響穩(wěn)定期COPD患者認(rèn)知功能的重要指標(biāo)，PaO2與SO2是預(yù)測(cè)其認(rèn)知功能的理想指標(biāo)，與以往的研究結(jié)果一致[10]。這可能是由于低氧血癥引起腦部低血流灌注和神經(jīng)元損傷，抑制乙酰膽堿的合成。雖然PaCO2≥50mmHg患者的MoCA評(píng)分明顯低于<50mmHg患者，但PaCO2未進(jìn)入多重線(xiàn)性回歸的模型中，與以往研究[8]中結(jié)果不一致，PAREKH等[11]研究結(jié)果表明，PaCO2越低，患者的執(zhí)行功能、記憶、注意力等功能越好。因此，PaCO2與認(rèn)知功能的關(guān)系尚不完全清楚，不推薦臨床作為COPD患者的認(rèn)知功能的預(yù)測(cè)指標(biāo)。此外，本研究中患者的MoCA評(píng)分與SDS評(píng)分成負(fù)相關(guān)（P<0.05），患者的抑郁表現(xiàn)越重，認(rèn)知功能損傷越重。既往研究[12]證實(shí)抑郁是認(rèn)知功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素及前驅(qū)癥狀，這可能是由于長(zhǎng)期的抑郁情緒會(huì)嚴(yán)重抑制患者的精神活動(dòng)，思維聯(lián)想和決斷較困難，出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能損害，甚至出現(xiàn)癡呆，并且抑郁情緒會(huì)顯著減少患者與外界的溝通交流，使患者出現(xiàn)社會(huì)交流的功能障礙，與社會(huì)出現(xiàn)隔離，從而也可能影響其認(rèn)知功能。因此，臨床上對(duì)COPD患者除了進(jìn)行常規(guī)的肺功能和血?dú)夥治鰴z查外，還應(yīng)該仔細(xì)采集病史，對(duì)存在抑郁表現(xiàn)的患者應(yīng)進(jìn)行認(rèn)知功能的檢測(cè)及干預(yù)。

綜上所述，穩(wěn)定期COPD患者存在不同程度的認(rèn)知功能障礙，高齡、肺功能顯著降低、低氧血癥、抑郁表現(xiàn)是患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的高危因素，應(yīng)進(jìn)行積極的早期診治。但是本研究仍然存在不足之處，首先，雖然MoCA量表的可信度和實(shí)用性均較高，但單獨(dú)采用一個(gè)量表不能完全、準(zhǔn)確地判斷患者的認(rèn)知功能狀況。其次，本研究為單中心研究，樣本量較少，更可信的結(jié)果有待大樣本、多中心的研究證實(shí)。

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