張學(xué)花， 于紅梅， 翟昭華， 陳建業(yè)

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·病例報(bào)道·

胰腺脂肪替代2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張學(xué)花， 于紅梅， 翟昭華， 陳建業(yè)

胰腺脂肪替代； 胰腺脂肪增多癥； 核磁共振成像； X線計(jì)算機(jī)體層成像

圖1 病例1。a) CT平掃示胰腺頭頸部完全為脂肪密度，CT值-70～-90HU，體尾部有散在少量正常胰腺組織； b) MRI脂相示胰腺頭部、鉤突部完全為高信號(hào)脂肪，體尾部可見(jiàn)散在正常胰腺實(shí)質(zhì)信號(hào)； c) 壓脂T1WI，顯示在脂相上胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)呈高信號(hào)的脂肪信號(hào)明顯降低。 圖2 病例2。a) MRI脂相示整個(gè)胰腺實(shí)質(zhì)被脂肪信號(hào)取代； b) 稍下方層面亦顯示胰腺行區(qū)內(nèi)呈明顯高信號(hào)(箭)； c) 壓脂T1WI示胰腺信號(hào)明顯降低，主胰管擴(kuò)張、顯示清晰(箭)。

病例資料 病例1，男，74歲，因中上腹隱痛1月余入院。30年前因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)。入院后空腹血糖7.29 mmol/L，紅細(xì)胞4.83×1012/L，血甘油三酯0.73 mmol/L，血脂肪酶為25 U/L，血淀粉酶25.7 U/L。超聲檢查：胰腺形態(tài)、大小未見(jiàn)異常，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，主胰管未見(jiàn)擴(kuò)張。CT檢查：肝臟密度低于同層面脾臟；胰腺頭部及鉤突完全被脂肪密度替代，胰腺體、尾部實(shí)質(zhì)內(nèi)散在斑片狀低密度影(圖1a)，CT值為-70～-90 HU，殘余正常胰腺實(shí)質(zhì)增強(qiáng)掃描有明顯強(qiáng)化。MRI檢查：正、反相位圖像上肝臟信號(hào)相差較大；胰腺形態(tài)、大小正常，脂相上顯示胰腺頭部及鉤突部完全為脂肪信號(hào)，胰腺體尾部實(shí)質(zhì)內(nèi)散在斑片狀高信號(hào)影，壓脂相上可見(jiàn)在脂相上呈高信號(hào)的區(qū)域信號(hào)明顯減低(圖1b～c)；增強(qiáng)掃描示殘余胰腺實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，主胰管未見(jiàn)擴(kuò)張；T2WI上膽總管下段可見(jiàn)數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)狀充盈缺損。臨床診斷為膽總管下段結(jié)石，行ERCP取石術(shù)及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

病例2，女，48歲，因全腹疼痛7天、加重1天入院。既往有2型糖尿病史。入院檢查：空腹血糖17 mmol/L，紅細(xì)胞4.15×1012/L，血甘油三酯0.53 mmol/L，血脂肪酶12.4 U/L，血淀粉酶13.5 U/L。超聲檢查：胰腺形態(tài)飽滿、稍大，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，主胰管擴(kuò)張，直徑約9 mm。MRI檢查：胰腺形態(tài)飽滿，輪廓欠清，脂相上整個(gè)胰腺實(shí)質(zhì)呈高信號(hào)(圖2a)，壓脂相呈低信號(hào)(圖2b～c)，增強(qiáng)掃描胰腺呈輕度強(qiáng)化，主胰管擴(kuò)張，直徑約10 mm，胰周脂肪間隙模糊，周圍少量滲出液。臨床診斷：急性胰腺炎，2型糖尿病?；颊呓?jīng)對(duì)癥及抗炎治療后好轉(zhuǎn)出院。

討論 胰腺脂肪替代臨床上較少見(jiàn)，迄今病因尚不明確，年齡、肥胖、糖尿病、慢性胰腺炎、酒精性肝炎及類固醇治療等均可誘發(fā)胰腺脂肪替代[1]。人體尸檢表明胰腺脂肪替代與年齡及體重有明顯相關(guān)系，并且認(rèn)為肥胖造成的胰腺脂肪替代在肥胖消除后是可以逆轉(zhuǎn)的[2]。部分學(xué)者證實(shí)胰腺脂肪替代與高血糖、2型糖尿病以及高血脂等存在明顯的正相關(guān)[3]。

Matsumoto等[4]將胰腺脂肪替代分為2型及2個(gè)亞型，分型時(shí)根據(jù)腸系膜上靜脈與膽總管前緣連線將胰頭分為前份、后份(包括鉤突)，1型：胰頭后份、鉤突及膽總管周圍未被替代，又根據(jù)脂肪替代部位再細(xì)分為1a型(胰頭前份)、1b型(胰頭前份及胰頸、體、尾)；2型：膽總管周圍未被替代，又根據(jù)脂肪替代部位細(xì)分2a(胰頭前、后份及鉤突)2b型(整個(gè)胰腺)。胰腺脂肪替代可以是彌漫均勻分布的，也可以呈局灶性，而局灶性脂肪沉積較常見(jiàn)于胰頭前份，胰頭背部及鉤突部常不受累[5,6]。李迎春等[7]也認(rèn)為脂肪替代以胰頭前份最常見(jiàn)，可單獨(dú)存在或與其他部位同時(shí)存在。本組病例中，病例1為2a型，病例2為2b型，均屬于較少見(jiàn)類型。

臨床上對(duì)胰腺脂肪替代的診斷主要靠影像學(xué)檢查。本組病例中超聲除了顯示胰腺實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)及胰腺大小、輪廓以外并無(wú)較大價(jià)值及特征性，且超聲檢查時(shí)影響因素較多、陽(yáng)性率較低，使其很難作為胰腺脂肪替代的檢查手段。

本病的CT表現(xiàn)為脂肪替代的胰腺大小正?；蛏燥枬M，輪廓完整，CT值降低(-70～-90 HU)，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)均勻或者散在分布替代的脂肪密度影，通過(guò)CT值的測(cè)量使CT檢查具有一定的特征性及優(yōu)勢(shì)。但浸潤(rùn)胰腺的脂肪可以均勻分布，也可呈灶性分布，而一定程度上僅CT檢查還無(wú)法診斷灶性胰腺脂肪替代。

MRI有較高的軟組織分辨力，且其化學(xué)位移成像可非常容易明確病灶內(nèi)少量脂質(zhì)成分的存在[8，9]，對(duì)均勻分布或者灶性分布的胰腺脂肪浸潤(rùn)均可清晰顯示，再加上MRI有多種序列(壓脂或不壓脂)成像的優(yōu)勢(shì)，能清晰顯示脂肪成分及腺小葉輪廓改變則成為其獨(dú)有的特征，尤其是在確診灶性胰腺脂肪替代方面有很大幫助[10]，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有較多采用MRI診斷灶性胰腺脂肪替代的研究[11]。且部分研究表明較前沿的MRS技術(shù)測(cè)量的胰腺脂肪含量與生化測(cè)量的結(jié)果高度一致，可重復(fù)檢測(cè)且無(wú)創(chuàng)[12，13]，故其更受臨床推崇。胰腺脂肪替代患者在臨床上可表現(xiàn)為脂肪痢及脂溶性維生素吸收障礙、反復(fù)發(fā)生腹瀉等，甚至進(jìn)一步可影響胰島細(xì)胞功能，引發(fā)血糖異常直至糖尿病的發(fā)生[14]，對(duì)此，臨床醫(yī)師應(yīng)該提高對(duì)胰腺脂肪替代及相關(guān)疾病的重視，以進(jìn)一步提高人們的生活質(zhì)量并為相關(guān)疾病的治療提供思路。

腺脂肪替代需與以下疾病相鑒別：① 慢性胰腺炎：慢性胰腺炎常表現(xiàn)為胰腺形態(tài)不規(guī)則，可見(jiàn)鈣化灶、胰管擴(kuò)張或結(jié)石、假性囊腫等，而胰腺脂肪替代則表現(xiàn)為胰腺輪廓多正常，表面光滑延續(xù)，脂肪含量增多，臨床上前者表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、外分泌功能下降，而后者則只為外分泌功能不足[14]。②胰腺脂肪瘤：兩者均由分化成熟的脂肪細(xì)胞組成，但是胰腺脂肪瘤有包膜，而替代的胰腺脂肪與正常胰腺實(shí)質(zhì)無(wú)明確界限或包膜。③畸胎瘤：由于包含原始的3個(gè)胚層組織，除脂肪外還可含有鈣化、牙齒、骨等其它成分[15]，而胰腺脂肪替代則不含這些成分。

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637000 四川，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科(張學(xué)花、翟昭華、陳建業(yè))；610083 成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院放射科(于紅梅)

張學(xué)花(1988-)，女，貴州六盤(pán)水人，碩士研究生，主要從事中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像診斷工作。

翟昭華，E-mail：zhaizhaohuada@163.com

R445.2; R576

D

1000-0313(2015)08-0888-02

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.08.021

2015-04-16

2015-05-31)