張石磊，王 棟，權(quán) 偉

(1.長(zhǎng)安大學(xué) 心理健康教育與咨詢中心，陜西 西安 710021;2.中國(guó)人民解放軍第十五醫(yī)院 藥械科，新疆 烏蘇 833000;3.西安市精神衛(wèi)生中心，陜西 西安 710061)

原發(fā)性高血壓是一種最常見(jiàn)的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病是其主要并發(fā)癥。高血壓的發(fā)生系遺傳因素、生物學(xué)因素和心理社會(huì)因素綜合作用的結(jié)果，其中心理、社會(huì)因素所致的情緒障礙對(duì)血壓影響較大［1－3］。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心理干預(yù)在臨床的應(yīng)用愈見(jiàn)廣泛［4－6］。本研究通過(guò)對(duì)高血壓患者采用藥物輔助心理干預(yù)的方式進(jìn)行治療，觀察患者血壓、抑郁情緒和生活滿意度的變化。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象及分組

2012 年1 月～2013 年11 月235 名高血壓患者，符合《中國(guó)高血壓防治指南》高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)(收縮壓≥140 mmHg 或和舒張壓≥90 mmHg)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)明顯智能障礙、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、精神病家族史和個(gè)人史、各類繼發(fā)性高血壓、急進(jìn)性高血壓及檢查不合作者;(2)冠心病、糖尿病，明顯心、腦、肝腎功能不全及有藥物濫用史者;(3)嚴(yán)重抑郁患者或者伴有自殺傾向患者。分別采用漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)和生活滿意度量表(the satisfaction with life scale，SWLS)進(jìn)行初次測(cè)量，將篩選出有抑郁狀態(tài)的70 例患者隨機(jī)分為對(duì)照組(36 例)和干預(yù)組(34例)，對(duì)照組男性16 例，女性20 例，35 ～83 歲，平均(58±6.3)歲;干預(yù)組男性17 例，女性17 例，37～81 歲，平均(62±5.6)歲，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)

1.2 方法

1.2.1 評(píng)定工具 (1)HAMD 由焦慮/軀體化、體重、認(rèn)知障礙、日夜變化、遲緩、睡眠障礙、絕望感7類因子分組成，共24 個(gè)條目。采用0 ～4 分的5 點(diǎn)評(píng)分，得分越高，抑郁癥狀越嚴(yán)重?？偡郑? 分，無(wú)抑郁癥狀;總分＞8 分，為有抑郁癥狀;超過(guò)20 分，輕或中度的抑郁。該量表屬于他評(píng)量表，即醫(yī)生與患者交談之后，由醫(yī)生填寫［7］。(2)SWLS 由MantakYuen 翻譯并修訂的中文生活滿意度量表，共包含5 個(gè)條目，要求受測(cè)者對(duì)每一種描述情況同意程度打分，采用7 點(diǎn)評(píng)分方法，1 分代表非常不同意，7 分代表非常同意，分?jǐn)?shù)越高代表生活滿意度水平越高。本研究中量表的 Cronbach α 系數(shù)為0.826［8］。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)方法 患者知情同意后首先完成問(wèn)卷初評(píng)，將出現(xiàn)不同程度的抑郁狀態(tài)的患者隨機(jī)分為兩組。兩組均進(jìn)行常規(guī)藥物治療(非洛地平5 mg，每日1 次)。干預(yù)組在藥物治療的同時(shí)，采取團(tuán)體和個(gè)體心理治療相結(jié)合的方式進(jìn)行5 周心理干預(yù)。團(tuán)體心理治療:將干預(yù)組分成4 組，每組9 ～10 人，各由1 名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的心理學(xué)專業(yè)研究生帶領(lǐng)，每周1 次，每次50 ～60 min，共5 次團(tuán)體活動(dòng)，分別為小組建立、接納階段、行動(dòng)階段、訓(xùn)練階段和分享階段。主要依據(jù)第三代認(rèn)知行為療法，即接納與承諾療法的具體關(guān)鍵技術(shù)，目標(biāo)在于提高組員對(duì)高血壓等這類疾病的認(rèn)識(shí)程度，注重提高他們的心理靈活性，在團(tuán)體中分享對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)，接納并更好的進(jìn)行認(rèn)知融合［9－11］。個(gè)體心理治療:根據(jù)患者具體情況，詳細(xì)解答患者提出的問(wèn)題，針對(duì)其不合理信念進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)。5 周后進(jìn)行2 次量表評(píng)定得出兩組患者的HAMD 及SWLS 評(píng)分。由統(tǒng)一的醫(yī)護(hù)人員分別測(cè)定兩組患者心理干預(yù)前、后血壓變化，兩次測(cè)定分別取3 次靜息位右肱動(dòng)脈血壓平均值。測(cè)量時(shí)間統(tǒng)一為早晨7 時(shí)臥位血壓采集。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 14.0 統(tǒng)計(jì)軟件包處理。分別對(duì)干預(yù)前后兩組患者評(píng)分做配對(duì)t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HAMD 評(píng)分

兩組患者在干預(yù)前HAMD 抑郁程度基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。干預(yù)治療5 周后，兩組HAMD 分值均降低，抑郁程度有好轉(zhuǎn)趨勢(shì);干預(yù)組療效明顯好于對(duì)照組，兩組平均下降值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組高血壓患者干預(yù)治療前后HAMD 評(píng)分Tab.1 HAMD scores of hypertensive patients before and after psychological intervention

2.2 SWLS 評(píng)分

兩組患者在干預(yù)前SWLS 評(píng)分基本一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。干預(yù)治療5 周后兩組SWLS 分值均增加，生活滿意程度有提升趨勢(shì);干預(yù)組療效明顯好于對(duì)照組，兩組平均下降值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組高血壓患者干預(yù)治療前后SWLS 評(píng)分Tab.2 SWLS scores of hypertensive patients before and after psychological intervention

2.3 治療前后血壓

治療5 周后，兩組收縮壓和舒張壓均下降，干預(yù)組下降幅度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組高血壓患者干預(yù)治療前后收縮壓和舒張壓比較(mmHg)Tab.3 The mean systolic blood pressure and diastolic blood pressure of hypertensive patients before and after psychological intervention

3 討論

高血壓是心腦血管疾病中最重要的危險(xiǎn)因素，已成為全球范圍內(nèi)日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題［1－3］。原發(fā)性高血壓患者多數(shù)都伴有不同程度的情緒障礙，其中抑郁情緒最為常見(jiàn)［2－3］。研究表明，單純的藥物降壓治療效果不佳，不能調(diào)節(jié)情緒因素對(duì)血壓的影響［12］。研究證實(shí)藥物聯(lián)合心理干預(yù)不但對(duì)高血壓效果顯著，還可以減少降壓藥物的使用劑量，減少藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)，緩解患者的藥物經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)具有安全高效的優(yōu)點(diǎn)［1，4－6，13］。本研究對(duì)伴有抑郁情緒的高血壓患者采用藥物降壓聯(lián)合心理干預(yù)的治療方法，通過(guò)團(tuán)體和個(gè)體治療相結(jié)合的手段，給患者一個(gè)排遣抑郁情緒的平臺(tái)，結(jié)果顯示藥物結(jié)合心理干預(yù)能有效緩解高血壓患者的抑郁情緒，明顯提高患者生活滿意度水平，對(duì)血壓的控制效果較單純降壓藥物治療更好。

本研究的特色是基于第三代認(rèn)知行為療法——接納與承諾療法進(jìn)行綜合團(tuán)體和個(gè)體心理干預(yù)，對(duì)高血壓患者的抑郁情緒的緩解和病情的改善起到了非常好的效果。接納與承諾療法由美國(guó)內(nèi)華達(dá)州大學(xué)心理學(xué)教授Steven C.Hayes 博士及其同事于20 世紀(jì)末至21 世紀(jì)初創(chuàng)立，是一種以人類語(yǔ)言、認(rèn)知的關(guān)系框架理論和功能性語(yǔ)境主義哲學(xué)為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)性行為心理治療，采用接納、認(rèn)知解離、正念、觀察自我以及價(jià)值、承諾行為等的改變以創(chuàng)造心理靈活性(psychological flexibility)，臨床研究已證明該療法在相當(dāng)廣泛的臨床問(wèn)題上都取得了良好效果，能成功治療抑郁等許多心理問(wèn)題，并在與CBT 等傳統(tǒng)療法的對(duì)比中展現(xiàn)優(yōu)勢(shì)，如社交恐懼、工作壓力、晚期癌癥的悲痛、吸煙、二型糖尿病自我管理等［9－15］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)治療5 周后干預(yù)組的HAMD 分?jǐn)?shù)較干預(yù)前明顯下降，SWLS 分?jǐn)?shù)明顯增加，抑郁程度和生活滿意程度均顯著改善(P ＜0.01);干預(yù)組和對(duì)照組收縮壓、舒張壓較干預(yù)前下降顯著，但干預(yù)組療效明顯好于對(duì)照組。說(shuō)明結(jié)合藥物降壓治療，接納與承諾療法進(jìn)行綜合團(tuán)體和個(gè)體心理干預(yù)對(duì)高血壓患者抑郁情緒、生活滿意度以及血壓控制療效顯著，可以消除和改善患者的緊張、焦慮、抑郁情緒，并提高了患者的生活滿意程度。今后研究可以同時(shí)設(shè)定對(duì)照實(shí)驗(yàn)，比較一般心理干預(yù)療法與接納與承諾療法的干預(yù)效果，同時(shí)還可研究干預(yù)后的即時(shí)和延遲效果，為本研究提供進(jìn)一步實(shí)證支持。

臨床治療中，醫(yī)護(hù)人員一定要關(guān)注病人的心理狀況，在藥物治療的基礎(chǔ)上，輔助相關(guān)的心理干預(yù)十分必要。高血壓患者大多都伴有一定的抑郁情緒，兩者的相互作用能夠使其生活滿意度降低。本研究中和對(duì)照組相比，干預(yù)組的生活滿意度水平有顯著地改善，說(shuō)明心理干預(yù)可以提高高血壓患者的生活滿意度水平。另外，心理干預(yù)能夠有效緩解抑郁情緒，同時(shí)可以降低抑郁情緒對(duì)軀體狀態(tài)的影響，同時(shí)抑郁情緒還使患者不適主訴增多。以往研究證明降壓藥物和抗抑郁藥物聯(lián)合使用能夠有效改善抑郁情緒［16－17］。但是服用抗抑郁藥物會(huì)存在一定的副作用，如服藥者出現(xiàn)代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)很快增加等。綜上所述采用單純降壓藥物輔助有效的心理干預(yù)，能夠使其血壓顯著且平穩(wěn)的下降，在緩解抑郁情緒的同時(shí)，提高患者的生活滿意度水平，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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