路妍

近年來，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)已經(jīng)成為治療急性心肌梗死的首選治療手段。但是，PCI 術(shù)中球囊擠壓冠脈會(huì)損傷血管內(nèi)皮，進(jìn)而斑塊脫落導(dǎo)致微栓塞，這是PCI 術(shù)后無復(fù)流及再狹窄發(fā)生率增加的重要原因，也是影響患者預(yù)后的重要因素［1，2］。本研究通過觀察瑞舒伐他汀對(duì)急性心肌梗死患者行則期PCI 后血脂、血液流變學(xué)指標(biāo)及血管內(nèi)皮功能的影響，旨在探討PCI 術(shù)前強(qiáng)化瑞舒伐他汀治療急性心肌梗死患者的可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年3 月至2015 年3 月我院收治的急性心肌梗死患者90 例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組45 例。對(duì)照組男25 例，女20 例;年齡35 ～70 歲，平均(58.85 ±8.67)歲。觀察組男28 例，女17 例;年齡33 ～72 歲，平均(59.21 ±8.90)歲。2組年齡、性別比、原發(fā)疾病、Killip 分級(jí)、梗死部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)心肌缺血引起的胸痛癥狀持續(xù)時(shí)間超過30 min;(2)心電圖具有典型的動(dòng)態(tài)變化，即至少2 個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高;(3)血清心肌壞死標(biāo)志物肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)等水平升高超過正常者2 倍以上;(4)發(fā)病持續(xù)時(shí)間超過1 d，不符合急診PCI 指征;(5)所有患者均簽署知情同意書。

表1 2 組一般資料比較 n =45，例(%)

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全者;(2)凝血功能障礙患者;(3)自身免疫性疾病、腦卒中、惡性腫瘤患者;(4)有他汀類藥物過敏史者。

1.4 治療方法 2 組均給予腸溶阿司匹林抗凝、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、氯吡格雷等常規(guī)治療。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上術(shù)前7 d 口服瑞舒伐他汀10 mg/d，1 次/d，睡前服用。

1.5 檢測(cè)方法

1.5.1 標(biāo)本采集:分別于PCI 術(shù)治療前后抽取患者清晨空腹靜脈血2 ml，3 000 r/min 離心10 min，分離血清，－20℃保存?zhèn)溆谩?/p>

1.5.2 檢測(cè)指標(biāo)及方法:①血脂水平檢測(cè):采用7080全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)。②血液流變學(xué)指標(biāo)檢測(cè):采用全自動(dòng)血凝儀和全自動(dòng)血液流變儀分別檢測(cè)纖維蛋白原、血漿黏度、全血低切及高切黏度。③血管內(nèi)皮功能檢測(cè):采用高分辨率彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)PHILIPS 公司)觀察心功能相關(guān)指標(biāo)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張功能(FMD)以(D1 －D0)/D0 ×100%表示，肱動(dòng)脈非內(nèi)皮依賴性舒張功能(NMD)以(D2 －D0)/D0 ×100%表示。④血管活性物質(zhì)水平檢測(cè):采用放射免疫法檢測(cè)血清內(nèi)皮素1(ET-1)水平，試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所。采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清一氧化氮(NO)、一氧化氮合酶(NOS)、前列環(huán)素(PGI2)、血栓素(TXA2)水平，試劑盒購(gòu)自武漢博士德生物工程有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作，960 酶標(biāo)儀購(gòu)自美國(guó)Sigma 公司。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s 表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后血脂水平比較 術(shù)前2 組TC、TG、LDL-C 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。術(shù)后7 d 2 組TC、TG、LDL-C 均較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，且觀察組顯著低于同期對(duì)照組(P ＜0.05)。見表2。

表2 2 組血脂水平比較 n =45，mmol/L， ± s

表2 2 組血脂水平比較 n =45，mmol/L， ± s

注:與術(shù)前比較，* P ＜0.05;與對(duì)照組比較，#P ＜0.05

組別TC TG LDL-C對(duì)照組術(shù)前 5.78 ±0.82 1.69 ±0.25 4.15 ±0.62術(shù)后7 d 4.38 ±0.63* 1.42 ±0.21* 3.29 ±0.51*觀察組術(shù)前 5.76 ±0.80 1.68 ±0.23 4.14 ±0.63術(shù)后7 d 3.06 ±0.42* # 1.19 ±0.17* # 2.22 ±0.36*#

2.2 2組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組纖維蛋白原、血漿黏度、全血低切及高切黏度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。術(shù)后7 d 兩組纖維蛋白原、血漿黏度、全血低切及高切黏度均較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，且觀察組顯著低于同期對(duì)照組(P ＜0.05)。見表3。

表3 2 組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 n =45， ± s

表3 2 組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 n =45， ± s

注:與術(shù)前比較，* P ＜0.05;與對(duì)照組比較，#P ＜0.05

組別 纖維蛋白原(g/L)血漿黏度(mPa·s)全血黏度(mPa·s)低切 高切對(duì)照組術(shù)前 4.43 ±0.64 2.40 ±0.34 14.02 ±2.11 5.46 ±0.65術(shù)后7 d 3.52 ±0.46* 1.93 ±0.28* 12.13 ±1.43* 4.88 ±0.60*觀察組術(shù)前 4.41 ±0.60 2.38 ±0.31 13.76 ±2.05 5.42 ±0.62術(shù)后7 d 2.23 ±0.35* # 1.42 ±0.22* # 9.23 ±1.12* # 3.87 ±0.53*#

2.3 2組血管內(nèi)皮功能比較 術(shù)前2 組FMD、NMD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);術(shù)后7 d 后2 組FMD、NMD 均較術(shù)前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，且觀察組顯著高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。2 組手術(shù)前后肱動(dòng)脈內(nèi)徑比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表4。

表4 2 組血管內(nèi)皮功能比較 n =45， ± s

表4 2 組血管內(nèi)皮功能比較 n =45， ± s

注:與術(shù)前比較，* P ＜0.05;與對(duì)照組比較，#P ＜0.05

組別 肱動(dòng)脈內(nèi)徑(mm) FMD(%) NMD(%)對(duì)照組術(shù)前 4.11 ±0.22 6.31 ±0.77 12.89 ±2.02術(shù)后7 d 4.08 ±0.24 9.14 ±1.13* 15.89 ±2.26*觀察組術(shù)前 4.09 ±0.25 6.33 ±0.81 13.04 ±2.12術(shù)后7 d 4.07 ±0.26 11.25 ±1.24* # 19.47 ±3.03*#

2.4 2組血管活性物質(zhì)比較 術(shù)前2 組ET-1、NO、NOS、PGI2、TXA2 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);術(shù)后7 d 2 組ET-1、TXA2 水平均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，且觀察組顯著低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。術(shù)后7 d 2組NO、NOS、PGI2 水平均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，且觀察組顯著高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表5、6。

表5 2 組ET-1、NO、NOS 水平比較 n =45， ± s

表5 2 組ET-1、NO、NOS 水平比較 n =45， ± s

注:與治療前比較，* P ＜0.05;與對(duì)照組比較，#P ＜0.05

組別 ET-1(pg/L) NO(μmol/L) NOS(U/ml)對(duì)照組治療前 98.52 ±9.87 40.25 ±4.21 10.43 ±1.36治療后 79.22 ±8.21* 58.72 ±7.05* 17.56 ±2.32*觀察組治療前 91.22 ±9.93 42.11 ±4.87 11.02 ±1.48治療后 56.88 ±6.54* # 77.93 ±8.12* # 28.57 ±4.23*#

表6 2 組PGI2、TXA2 水平比較 n =45， ± s

表6 2 組PGI2、TXA2 水平比較 n =45， ± s

注:與治療前比較，* P ＜0.05;與對(duì)照組比較，#P ＜0.05

組別 PGI2(ng/L) TXA2(ng/L)對(duì)照組治療前 41.54 ±5.24 123.24 ±13.24治療后 65.63 ±7.54* 78.45 ±9.43*觀察組治療前 42.40 ±5.43 120.46 ±14.54治療后 87.33 ±9.32* # 40.28 ±5.21*#

2.5 2組MACE 及再狹窄率比較 對(duì)照組出現(xiàn)心絞痛4 例，再發(fā)心肌梗死3 例，心源性猝死1 例，MACE發(fā)生率為17.78%(8/45);觀察組出現(xiàn)心絞痛1 例，再發(fā)心肌梗死1 例，MACE 發(fā)生率為4.44%(2/45)，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。觀察組和對(duì)照組再狹窄率分別為2.22%(1/45)、11.11%(5/45)，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表7。

表7 2 組MACE 及再狹窄率比較 n =45，例(%)

3 討論

隨著人類壽命的延長(zhǎng)及工作節(jié)奏的加快，冠心病的發(fā)病率逐年升高，且其發(fā)病有年輕化趨勢(shì)，是導(dǎo)致急性心肌梗死和猝死的主要原因［3］。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)已經(jīng)成為治療急性心肌梗死的首選治療手段。但是，PCI 術(shù)中支架植入同時(shí)會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜撕裂剝脫、斑塊脫落、微血栓形成，勢(shì)必造成血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能受損。研究顯示，血管內(nèi)皮功能紊亂是PCI 術(shù)后再狹窄及主要不良心血管事件發(fā)生的病理基礎(chǔ)，而血管內(nèi)皮活化狀態(tài)與血管內(nèi)皮功能紊亂程度具有正相關(guān)性［1，2］。ET-1、NO、NOS、PGI2、TXA2 是反應(yīng)血管內(nèi)皮活化狀態(tài)的重要細(xì)胞因子［4］。ET-1 和NO是由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌的重要活性物質(zhì)。ET-1不僅具有收縮血管作用，還促進(jìn)微血管血栓形成并參與炎癥反應(yīng)。NO 是L-精氨酸在NOS 催化下生成的擴(kuò)血管物質(zhì)，具有抑制血小板黏附和聚集、調(diào)節(jié)冠脈流量的作用［5］。血管內(nèi)皮功能紊亂時(shí)NO 生成減少，同時(shí)ET-1 生成增多，二者水平失衡將導(dǎo)致血管舒縮功能障礙［6］。PGI2 和TXA2 是分別具有抑制和促進(jìn)血小板黏附和聚集的花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂時(shí)PGI2 生成減少，同時(shí)TXA2 生成增多，二者水平失衡將導(dǎo)致血液黏度增加［7］。通過觀察血清ET-1、NO、NOS、PGI2、TXA2 水平對(duì)判斷PCI 術(shù)后血管內(nèi)皮功能狀態(tài)、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后具有重要指導(dǎo)價(jià)值。

臨床研究證實(shí)，術(shù)前強(qiáng)化瑞舒伐他汀治療對(duì)PCI術(shù)后心肌損傷具有明顯保護(hù)作用，能夠明顯降低心血管事件發(fā)生率，但其具體機(jī)制尚不清楚［8］。本研究結(jié)果顯示，觀察組PCI 術(shù)后7 d TC、TG、LDL-C、纖維蛋白原、血漿黏度、全血低切及高切黏度、ET-1、TXA2 水平顯著低于同期對(duì)照組，F(xiàn)MD、NMD、NO、NOS、PGI2 顯著高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。說明PCI 術(shù)前強(qiáng)化瑞舒伐他汀治療具有降脂、改善血液流變學(xué)指標(biāo)及血管內(nèi)皮功能紊亂的作用，與他人報(bào)道［9］一致，分析其原因可能是由于瑞舒伐他汀通過降脂、改善血液流變學(xué)指標(biāo)和血管內(nèi)皮功能從而抑制血小板聚集和血栓形成，進(jìn)而保護(hù)心肌功能，降低PCI 術(shù)后主要不良心血管事件及再狹窄率。

綜上所述，急性心肌梗塞患者PCI 術(shù)前強(qiáng)化瑞舒伐他汀治療能夠明顯降低術(shù)后血脂水平、改善血液流變學(xué)指標(biāo)及血管內(nèi)皮功能紊亂，降低術(shù)后主要不良心血管事件及再狹窄發(fā)生概率，從而改善患者預(yù)后。

1 沈沖，袁國(guó)會(huì)，原紅霞，等.瑞舒伐他汀與阿托伐他汀對(duì)急診PCI 患者血脂及炎癥因子的影響.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10:288-289.

2 高遠(yuǎn)，關(guān)啟剛，孫宇姣，等.急性冠脈綜合征患者應(yīng)用負(fù)荷劑量的瑞舒伐他汀與阿托伐汀的效果對(duì)比.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，12:235-239.

3 Ludman A，Venugopal V，Yellon DM，et al.Statins and cardioprotection more than just lipid lowering?Pharmacology ＆ Therapeutics，2009，122:30-43.

4 王峰，王植榮，陳建業(yè)，等.水蛭提取物對(duì)冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者血管內(nèi)皮功能的影響.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11:1188-1189.

5 慶三，李平.阿魏酸鈉對(duì)冠心病的療效及其對(duì)血管內(nèi)皮功能的保護(hù)作用.中國(guó)生化藥物雜志，2012，33:480-482.

6 郭華，陳炅，索冬衛(wèi).瑞舒伐他汀對(duì)冠心病患者心功能、血脂水平、血液流變學(xué)水平及內(nèi)皮功能的影響.中國(guó)生化藥物雜志，2015，5:98-100.

7 江玉，王明杰，潘洪，等.蛭龍活血膠囊治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效及對(duì)血管內(nèi)皮功能和血小板功能的影響.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2013，19:305-309.

8 殷宇剛，王濱.瑞舒伐他汀對(duì)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后再狹窄以及血脂和炎癥因子的影響.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32:227-228.

9 張興凱，馮菁，宋熔，等.瑞舒伐他汀對(duì)冠脈支架術(shù)后血脂、hs-CRP 及再狹窄率的影響.中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2012，4:448-450.