辛華棟

全世界每年有50 萬新增宮頸癌病例，死亡病例約27.5 萬，近年來我國每年新增病例約13.5 萬，占全球發(fā)病數(shù)量的1/3，有增長趨勢，發(fā)病趨于年輕化［1］。在眾多的流行病學(xué)、臨床病理特征及不同治療方式等因素中以復(fù)雜的相互機制發(fā)揮作用影響宮頸癌的預(yù)后，但分子生物學(xué)指標很少被引入研究。COX-2 在多種惡性腫瘤組織中表達異常增高，并被認為與不良預(yù)后有關(guān)。宮頸癌以鱗狀細胞癌為主，預(yù)后程度直接與患者的生活質(zhì)量及生存期密切相關(guān)。本研究通過回顧性分析常見臨床病理特征及COX-2 與宮頸鱗狀細胞癌患者預(yù)后的關(guān)系，為更好的指導(dǎo)治療及監(jiān)測病情變化提供理論依據(jù)及積累臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008 年6 月至2009 年10 月在我院住院治療的原發(fā)宮頸鱗癌患者77 例，臨床病理資料完整，排除合并其他惡性腫瘤及心腦血管疾病的患者，年齡27 ～80 歲，中位年齡42 歲。所有病理切片請兩位資深病理科醫(yī)師復(fù)核，按照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO 2009)宮頸癌臨床分期標準［2］:Ⅰ期16 例，Ⅱ期35例，Ⅲ期18 例，Ⅳ期8 例。高、中、低分化分別為15例、40 例及22 例。

1.2 免疫組化結(jié)果判斷 采用免疫組化SP 法進行實驗檢測。羊抗人COX-2 多克隆抗體、即用型羊SP kate檢測試劑、DAB 顯色試劑盒、SP 試劑盒均為北京中山生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品。根據(jù)文獻，按陽性細胞百分比及陽性細胞染色強弱評分(immunohistochemical scores，IHS)［3］:IHS=a×b。a 代表陽性細胞百分比:a=0，無陽性細胞;a =1，陽性細胞為1% ～10%;a =2，陽性細胞為11% ～50%;a =3，陽性細胞為51% ～80%;a=4，陽性細胞為81%以上。b 代表陽性細胞染色強弱:b =0，陰性;b =1，弱陽性;b =2，中度陽性;b=3，強陽性。IHS 0 分為陰性;IHS ≥1 分為陽性。以已知COX-2 陽性的肺癌切片為陽性對照。

1.3 隨訪 通過電話、門診復(fù)查、書信等方式對患者進行隨訪，從確診之日起開始，至2014 年10 月隨訪結(jié)束。生存期以月為計算單位，隨訪時間為8.6 ～76 個月。隨訪期內(nèi)，77 例宮頸鱗癌患者中死亡20 例，失訪2 例，其中8 例死于局部復(fù)發(fā)，5 例死于遠處轉(zhuǎn)移，6 例死于局部復(fù)發(fā)合并遠處轉(zhuǎn)移，1 例死于腦血管意外。失訪者自失訪之日按截尾數(shù)據(jù)處理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件，相關(guān)分析采用Spearman 等級相關(guān)檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗、χ2分割法，Kaplan-Meier 法計算生存率并繪制生存曲線，組間生存率的比較采用Log-rank 檢驗，Cox 比例風(fēng)險模型進行宮頸鱗癌預(yù)后的多因素分析，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 5年生存率 患者的5 年生存率為74.03%，生存時間8.6 ～62 個月，平均生存時間44.78 個月，中位生存時間53 個月。

2.2 COX-2 在宮頸鱗癌中的表達情況 COX-2 陽性細胞為細胞漿內(nèi)出現(xiàn)棕黃色及棕褐色顆粒。COX-2 在77 例宮頸鱗癌中的陽性表達率為68.83%(53/77)，COX-2 陽性組的5 年生存率為68%，明顯低于陰性組的87%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 3.321，P =0.068)。COX-2 陽性的平均生存時間為43.07 個月，明顯低于COX-2 陰性的平均時間57.24 個月。見圖1 ～3。

圖1 COX-2 陰性(免疫組化×100)

圖2 COX-2 陽性(免疫組化×200)

圖3 COX-2 表達情況的生存曲線

2.3 Log-rank 檢驗分析顯示 組織學(xué)分級、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑、宮旁或脈管浸潤及肌層浸潤深度與宮頸鱗癌預(yù)后相關(guān)(P ＜0.05)。經(jīng)χ2分割后(α，=0.0125，k=3)顯示:高分化組與低分化組的5 年生存率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.767，P =0.003)。χ2分割后(α，=0.007143，k =4)Ⅰ期與Ⅲ、Ⅳ期的5 年生存率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.992，P =0.003;χ2=13.694，P =0.000);Ⅱ期與Ⅳ期的5 年生存率比較有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.627，P =0.001)。見表1 ～3，圖4 ～5。

2.4 可能因素進行多因素分析結(jié)果(只顯示有意義的因素) COX-2、組織學(xué)分級、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁或脈管浸潤及肌層浸潤深度對宮頸癌預(yù)后的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P≤0.05 為進入水準，P ＞0.10為剔除水準)。而年齡、腫瘤直徑對宮頸癌預(yù)后的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.10)。見表4。

表1 影響77 例宮頸鱗癌預(yù)后的單因素分析 例

表2 組織學(xué)分級3 組5 年生存率兩兩比較的單因素分析

表3 臨床分期4 組5 年生存率兩兩比較的單因素分析

圖4 組織學(xué)分級各組的生存曲線

圖5 臨床分期的生存曲線

表4 77 例宮頸鱗癌預(yù)后的多因素分析結(jié)果

2.5 相關(guān)性分析 臨床分期與組織學(xué)分級、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及宮旁或脈管浸潤呈正相關(guān)關(guān)系(P ＜0.05)，而與肌層浸潤深度及COX-2 進行相關(guān)檢驗而無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。組織學(xué)分級與COX-2 呈正相關(guān)關(guān)系(P ＜0.05)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤直徑、深肌層浸潤及COX-2 呈正相關(guān)關(guān)系(P ＜0.05)。見表5 ～6。

表5 臨床分期與其他臨床病理特征之間的相關(guān)性 例

表6 組織學(xué)分級與COX-2 的相關(guān)性 例

3 討論

研究報道，COX-2 過表達可用于檢測包括宮頸癌在內(nèi)的多種腫瘤細胞的侵襲力和轉(zhuǎn)移潛能［4］，從而影響患者的預(yù)后。本研究中經(jīng)Cox 比例風(fēng)險模型分析:組織學(xué)分級、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁或脈管浸潤、肌層浸潤深度及COX-2 與宮頸鱗癌的預(yù)后密切相關(guān)，在惡性腫瘤中，COX-2 通過促進細胞無限增殖、抑制細胞凋亡、促進腫瘤新生血管及淋巴管形成、參與癌基因活化或抑癌基因失活、介導(dǎo)細胞間粘附及細胞外基質(zhì)降解等多種復(fù)雜機制促進腫瘤局部浸潤及遠處轉(zhuǎn)移。在對食管癌的研究中發(fā)現(xiàn):COX-2 高表達的患者生存率下降，新輔助放化療后COX-2 的表達水平與患者復(fù)發(fā)率顯著相關(guān)，可作為食管癌的獨立預(yù)后指標［5，6］。頭頸部鱗癌的研究顯示:COX-2 高表達的患者5 年生存率顯著低于低表達者，與預(yù)后密切相關(guān)［7］。一項關(guān)于結(jié)直腸癌預(yù)后的Meta 分析顯示:截止2013 年8 月，入選18 篇文獻中樣本量共2 713 例，COX-2 表達可降低結(jié)直腸癌總生存率及無瘤生存率，是結(jié)直腸癌的不良獨立預(yù)后因素［8］。本研究中COX-2 陽性患者的5年生存率為68%，明顯低于COX-2 陰性的87%，但2組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。多元逐步Cox比例風(fēng)險模型分析顯示:COX-2 與宮頸鱗癌預(yù)后密切相關(guān)，有統(tǒng)計學(xué)意義。提示在宮頸鱗癌中COX-2 對預(yù)后評估及指導(dǎo)治療具有重要的臨床價值，本實驗為COX-2 抑制劑應(yīng)用于宮頸鱗癌提供了靶向治療的方向。

張莉華等［9］研究顯示:COX-2 在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有宮旁或脈管浸潤、深肌層浸潤的宮頸癌病例中陽性表達率顯著升高，與宮頸癌的浸潤轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。后續(xù)生存分析顯示:上述三因素與HPV16-E6 蛋白影響患者的3 年生存率，與宮頸癌的獨立預(yù)后因素［10］。文獻報道:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌預(yù)后較差的一個指標［11，12］。早在1996 年，即有學(xué)者發(fā)現(xiàn)淋巴脈管浸潤陽性是早期宮頸癌的獨立預(yù)后因素［13］。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)淋巴脈管浸潤影響總生存時間及無進展生存時間［14］。本研究顯示:在宮頸鱗癌中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率為48%，顯著低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者(89%)。有宮旁或脈管浸潤及深肌層浸潤的5 年生存率均顯著低于相應(yīng)陰性組，多因素分析亦有統(tǒng)計學(xué)意義，是宮頸鱗癌的獨立預(yù)后因素。新生血管是腫瘤轉(zhuǎn)移的必須條件，研究表明，VEGF 家族與腫瘤新生血管及淋巴管的形成均密切相關(guān)。袁冬蘭等［15，16］的研究顯示:COX-2及VEGF 表達陽性者較陰性者生存期縮短。一項直腸癌的研究顯示:COX-2 過表達可上調(diào)VEGF-C 水平，促進直腸癌組織中微血管及微淋巴管的生成，利于腫瘤細胞的浸潤轉(zhuǎn)移，與直腸癌的預(yù)后密切相關(guān)［17］。宮旁組織疏松而淋巴管、靜脈叢豐富，腫瘤細胞常沿宮頸兩側(cè)宮旁組織和主、骶韌帶蔓延及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴管-靜脈吻合支，促進癌細胞血行轉(zhuǎn)移。這與宮頸癌的直接蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移的主要轉(zhuǎn)移途徑相符。有報道宮旁浸潤、微血管瘤栓與淋巴結(jié)受累密切相關(guān)。本研究顯示:在宮頸鱗癌組織中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤直徑、深肌層浸潤及COX-2 呈正相關(guān)關(guān)系。腫瘤直徑≤4 cm 與＞4 cm 組經(jīng)Log-rank 檢驗顯示有顯著性差異，影響宮頸鱗癌的預(yù)后。推測:COX-2 通過多種細胞通路促進新生血管及淋巴管生成，新生脈管密集而紊亂，腫瘤越大者，COX-2 通過與E-鈣黏蛋白、CD44v6 及基質(zhì)金屬蛋白酶的相互作用，介導(dǎo)細胞間、細胞與細胞外基質(zhì)粘附異常及降解細胞外基質(zhì)的作用越強，腫瘤細胞越易出現(xiàn)深部浸潤及遠處轉(zhuǎn)移，從而影響宮頸鱗癌患者的預(yù)后。與文獻報道［18］一致。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期及分化程度被大多數(shù)學(xué)者認為是最重要的預(yù)后因素。有文獻報道:分化程度是影響宮頸癌手術(shù)預(yù)后的第一位獨立因素［19］。本研究可見:有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及組織學(xué)分級差的患者發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等影響預(yù)后的惡性生物事件的風(fēng)險分別為7.737倍及9.512 倍。高、中、低分化的5 年生存率分別為100%、75%及55%，單因素及多因素分析均有統(tǒng)計學(xué)意義，是宮頸鱗癌重要的不良預(yù)后因素(P ＜0.01)。經(jīng)χ2分割后兩兩比較低分化組的5 年生存率顯著低于低分化組，有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2(α，=0.0125，χ2=8.767，P =0.003)。等級相關(guān)檢驗顯示:組織學(xué)分級與臨床分期及COX-2 呈正相關(guān)關(guān)系(P ＜0.05)，見表5、6。這與非小細胞肺癌、乳腺癌、下咽鱗癌［20－22］的研究結(jié)果相似。劉曉麗等［23］對卵巢癌經(jīng)Spearman 等級相關(guān)分析表明COX-2 的陽性表達與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分化程度及臨床分期密切相關(guān)，與本研究結(jié)論一致，且隨腫瘤分化程度的降低、COX-2 的表達升高及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，宮頸鱗癌的5 年生存率降低，為不良預(yù)后因素。但少數(shù)學(xué)者認為:組織學(xué)分級并非腫瘤的預(yù)后的獨立因素［24］。

研究顯示:臨床分期越晚的宮頸癌患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高，5 年生存率越低，預(yù)后越差，是預(yù)后危險因素［25］。本研究顯示:不同分期的宮頸鱗癌患者的5 年生存率有顯著性差異。經(jīng)χ2分割后兩兩比較Ⅰ期與Ⅲ、Ⅳ期，Ⅱ期與Ⅳ期的5 年生存率有統(tǒng)計學(xué)差異(α，=0.007143，P ＜0.007143)。提示隨臨床期別的提高，宮頸鱗癌患者的預(yù)后漸差。但Spearman 等級相關(guān)檢驗顯示:臨床分期與組織學(xué)分級、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁或脈管浸潤密切相關(guān)(P ＜0.05)，而與肌層浸潤深度及COX-2 無關(guān)。腫瘤直徑＞4 cm 的患者較≤4 cm 的5 年生存率顯著下降，Log-rank 檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義，影響患者的預(yù)后，但多因素分析非宮頸鱗癌的獨立預(yù)后因素。筆者推測:宮旁疏松組織內(nèi)的淋巴管及血管豐富，與腫瘤新生脈管形成大量的吻合支，而新生脈管系統(tǒng)管壁薄弱、基底膜不完整、內(nèi)皮細胞多為單層且間隙較大，既有助于向腫瘤輸送營養(yǎng)，又有助于腫瘤細胞的擴散。腫瘤體積越大，細胞分化越差，越易通過細胞異質(zhì)性粘附、細胞外基質(zhì)降解、纖維蛋白溶解等復(fù)雜機制出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及宮旁或脈管浸潤，并進一步遠處轉(zhuǎn)移。郭梅梅等［26］對胰腺癌預(yù)后的研究結(jié)論與本研究相似。

綜上所述，對于宮頸鱗癌，在臨床病理特征中，臨床分期、組織學(xué)分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁或脈管浸潤及肌層浸潤深度為獨立預(yù)后因素，腫瘤直徑影響宮頸鱗癌的預(yù)后，但非獨立預(yù)后指標。COX-2 在宮頸鱗癌中表達增高，且是不良預(yù)后因素。對臨床晚期、組織分化差、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁或脈管浸潤等患者高要度重視，應(yīng)采取更為積極的治療方案改善預(yù)后。COX-2 作為宮頸鱗癌預(yù)后相關(guān)因素，其抑制劑應(yīng)用于抗腫瘤治療或作為化療增敏劑，已有學(xué)者進行了初步探索，期待有更深入嚴謹?shù)拇髽颖九R床試驗出現(xiàn)。

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