倫明輝 孫曉峰 趙宏

隨著快速康復(fù)理念的深入，腹腔鏡手術(shù)在下腹部手術(shù)中普遍開展，由于腹腔鏡手術(shù)在氣腹條件下操作的特殊性，對(duì)麻醉要求也較高，由于麻醉對(duì)患者應(yīng)激狀態(tài)所產(chǎn)生的影響是選擇麻醉方式的重要依據(jù)［1］。應(yīng)激狀態(tài)的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間對(duì)患者生命體征及激素水平會(huì)造成明顯的影響，應(yīng)激狀態(tài)是一種保護(hù)反應(yīng)，同時(shí)也會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成不良影響，直接關(guān)系到患者術(shù)中反應(yīng)及術(shù)后恢復(fù)［2］。本研究對(duì)硬膜外復(fù)合全麻和全身麻醉兩種麻醉方法對(duì)患者生命體征、心輸出量(CO)、血糖(Glu)、皮質(zhì)醇(COR)、腎上腺素(Epinephrine)及血管緊張素Ⅱ濃度(AngⅡ)進(jìn)行了對(duì)照研究，目的在于為下腹部腹腔鏡手術(shù)麻醉方式的選擇提供客觀研究依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011 年5 月至2014 年12 月選擇我院經(jīng)腹腔鏡下腹部手術(shù)的患者234 例，男108 例，女126 例;平均年齡(53.2 ±21.7)歲;平均體重(66 ±28)kg;其中闌尾切除術(shù)36 例，腸粘連松解術(shù)15 例，回盲部切除術(shù)11 例，疝修補(bǔ)術(shù)16 例，結(jié)腸癌根治術(shù)27例，直腸癌根治術(shù)17 例，卵巢囊腫切除術(shù)49 例，異位妊娠病灶清除術(shù)32 例，子宮肌瘤切除術(shù)31 例。計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)法將患者分為試驗(yàn)組(硬膜外復(fù)合全身麻醉)和對(duì)照組(全身麻醉)，每組117 例。2 組患者年齡、性別比、身高、體重指數(shù)(BMI)、T0 時(shí)點(diǎn)(SBP、DBP、P、CO、Glu、COR、E、Angiotensin Ⅱ、PETCO2)指標(biāo)、手術(shù)時(shí)間、氣腹時(shí)間、氣腹壓力等各項(xiàng)指標(biāo)試驗(yàn)組及對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，可進(jìn)行病例對(duì)照研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 普外科或婦科下腹部手術(shù)患者，采用二氧化碳?xì)飧垢骨荤R下操作;ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí);所有納入研究患者均填寫知情同意書，自愿配合研究，無倫理學(xué)爭(zhēng)議。

1.3 除外標(biāo)準(zhǔn) 無風(fēng)濕免疫、內(nèi)分泌、血液、精神等疾病;心臟、肺、肝臟、腎等器官功能不全患者予以除外。

1.4 方法 2 組術(shù)前30 min 均肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉100 mg，阿托品0.5 mg。入室后靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液300 ～500 ml 擴(kuò)容，術(shù)中靜脈點(diǎn)滴0.9%氯化鈉溶液6 ～8 ml·kg－1·h－1。麻醉前給予靜脈注射格拉司瓊5 mg?；颊呔〗厥唬^低腳高，維持氣腹壓力為12 ～15 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)。術(shù)中進(jìn)行心電、血壓、血氧等常規(guī)指標(biāo)監(jiān)護(hù)。

1.4.1 試驗(yàn)組麻醉方法:麻醉誘導(dǎo)前取L1 ～L3 間隙穿刺置入硬膜外導(dǎo)管，注入0.75% 羅哌卡因(7 ～12 ml)，麻醉平面為T4 以下，進(jìn)行全麻誘導(dǎo)。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于90 min 可給予硬膜外追加0.75%羅哌卡因(首劑半量)。麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.12 mg/kg。氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣，全麻采用丙泊酚2 ～8 ml·kg－1·h－1進(jìn)行維持。術(shù)中鎮(zhèn)靜評(píng)估采用Ramesay 鎮(zhèn)靜評(píng)分法，控制在4 ～5 分。

1.4.2 對(duì)照組麻醉方法:患者麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，芬太尼5 μg/kg，維庫(kù)溴銨0.12 mg/kg。全麻維持靜脈給予丙泊酚6 ～10 ml·kg－1·h－1。維持血壓波動(dòng)于基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)。氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣，維持麻醉吸入七氟醚，濃度1.5% ～2.0%，必要時(shí)間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨。

1.4.3 研究指標(biāo):PHILIP 2135 型心電血氧監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、呼氣末CO2分壓(PETCO2)，USCOM3 無創(chuàng)連續(xù)心排血量檢測(cè)儀連續(xù)測(cè)定心排出量(CO)。以上檢測(cè)時(shí)點(diǎn)為:T0(麻醉前)，T1(全麻誘導(dǎo)完成)，T2(氣管插管1 min)，T3(氣管插管5 min)，T4 (開皮時(shí))，T5 (建氣腹1 min)，T6(建氣腹5 min)，T7(氣腹15 min)，T8(氣腹結(jié)束)，T9(拔管10 min)。2 組分別于T0、T6、T7、T9時(shí)點(diǎn)經(jīng)前臂肘正中靜脈采取靜脈血，每次5 ml，測(cè)定血糖(Glu)，用化學(xué)發(fā)光法測(cè)血清皮質(zhì)醇(COR)、高效液相色譜法測(cè)腎上腺素(Epinephrine)、放射免疫法測(cè)血管緊張素Ⅱ濃度(AngⅡ)，記錄躁動(dòng)及惡心發(fā)生例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以± s 表示，采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 T2 時(shí)點(diǎn)患者SBP 及DBP 升高，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組升高幅度較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。T3 時(shí)點(diǎn)SBP 及DBP 趨于平穩(wěn)，T6、T7 時(shí)點(diǎn)對(duì)照組SBP 及DBP 升高，試驗(yàn)組血壓無明顯改變，2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。T9 時(shí)點(diǎn)對(duì)照組及試驗(yàn)組SBP 及DBP 升高，2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);T2 時(shí)點(diǎn)2 組HR 均升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ﹥0.05)。T3 時(shí)點(diǎn)HR 趨于平穩(wěn)，T4、T5 時(shí)點(diǎn)對(duì)照組HR 上升，試驗(yàn)組HR 無明顯改變，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。T6、T7、T8 時(shí)點(diǎn)2 組HR 趨于平穩(wěn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ﹥0.05)。T9 時(shí)點(diǎn)對(duì)照組HR 升高，試驗(yàn)組無明顯改變，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);T2 及T4 時(shí)點(diǎn)患者CO 均升高，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組升高幅度較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);自T6 時(shí)點(diǎn)2 組PETO2上升，對(duì)照組上升較試驗(yàn)組明顯，在T6、T7、T8時(shí)點(diǎn)，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見圖1。

圖1 2 組患者不同時(shí)點(diǎn)BP、HR、CO、PETCO2 變化

2.2 不同時(shí)點(diǎn)Glu、COR、E、Ang Ⅱ比較 T6 時(shí)點(diǎn)2組Glu 均升高，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組升高幅度較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，T9 時(shí)點(diǎn)Glu 回降，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);T6、T9 時(shí)點(diǎn)2 組COR 均升高，對(duì)照組升高明顯，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);T6、T9 時(shí)點(diǎn)2 組Epinephrine 均升高，對(duì)照組較試驗(yàn)組升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);T6、T9 時(shí)點(diǎn)2 組Ang Ⅱ均升高，對(duì)照組較試驗(yàn)組升高明顯(P ＜0.05)。見表1。

表1 2 組外周血不同時(shí)點(diǎn)Glu、COR、E、Ang Ⅱn =117， ± s

表1 2 組外周血不同時(shí)點(diǎn)Glu、COR、E、Ang Ⅱn =117， ± s

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2.3 2組躁動(dòng)及惡心發(fā)生率比較 試驗(yàn)組躁動(dòng)發(fā)生率為2.56%，對(duì)照組為9.40%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);試驗(yàn)組惡心發(fā)生率為5.13%，低于對(duì)照組13.68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2 組躁動(dòng)發(fā)生率及惡心發(fā)生率比較n =117，例(%)

3 討論

在手術(shù)打擊及麻醉誘導(dǎo)、氣管插管及拔管過程中均會(huì)誘發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)［3］。研究表明，應(yīng)激反應(yīng)中主導(dǎo)的分泌系統(tǒng)為下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸及交感－腎上腺髓質(zhì)軸，從而引起皮質(zhì)醇及腎上腺素等釋放增加，機(jī)體的直接反應(yīng)為血壓、心率及心排出量等指標(biāo)改變，可能造成患者手術(shù)及麻醉副損傷，出現(xiàn)嚴(yán)重后果［4］。腹腔鏡術(shù)中CO2氣腹會(huì)使腹壓增高，可能帶來高碳酸血癥及機(jī)械通氣改變，氣腹過程可能會(huì)加重應(yīng)激反應(yīng)［5］。本研究采用病例對(duì)照方法，對(duì)下腹部腹腔鏡手術(shù)常用的兩種麻醉方式進(jìn)行研究，目的在于為術(shù)式選擇提供客觀依據(jù)，將應(yīng)激反應(yīng)降到最低。

本研究顯示，氣管插管1 min(T2)時(shí)患者SBP 及DBP 均升高，氣管插管5 min(T3)時(shí)二種麻醉方式SBP 及DBP 均逐漸趨于平穩(wěn)，氣腹開始后5 min(T6)、15 min(T7)時(shí)全麻組出現(xiàn)血壓小幅度升高，硬膜外復(fù)合全麻組血壓仍較為平穩(wěn)，拔管10 min(T9)后2 組血壓有小幅度升高，全麻組升高幅度較大。在麻醉誘導(dǎo)完畢進(jìn)行氣管插管及拔管后大部分患者血壓會(huì)有不同程度的升高，血壓變化也是應(yīng)激反應(yīng)最早出現(xiàn)的體征之一，硬膜外復(fù)合全麻較全麻方式對(duì)患者血壓影響相對(duì)較小，由于硬膜外麻醉對(duì)疼痛反應(yīng)及肌肉松弛的良好控制，從而減少了應(yīng)激反應(yīng)。氣腹過程會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力增高，胸腔容積減少，循環(huán)阻力增高［6］，因此，從氣腹開始到壓力達(dá)到手術(shù)需要的理想數(shù)值，血壓會(huì)隨之升高，本研究顯示，硬膜外復(fù)合全麻對(duì)氣腹引起的血壓變化控制良好，氣腹會(huì)對(duì)腹壁、膈肌、微循環(huán)及大血管產(chǎn)生機(jī)械壓力，建立在硬膜外麻醉基礎(chǔ)上的肌松會(huì)減輕這種壓力帶來的血壓波動(dòng)［7］。氣管插管1 min(T2)時(shí)二種麻醉方式下HR 均升高，氣管插管5 min(T3)時(shí)HR 趨于平穩(wěn)，開皮時(shí)(T4)、建氣腹1 min(T5)時(shí)全麻組HR 上升，硬膜外復(fù)合全麻組HR 無明顯改變，建氣腹5 min(T6)后HR 均趨于平穩(wěn)。麻醉及手術(shù)過程中，心率的變化往往伴隨血壓的變化而改變，氣管插管時(shí)及拔管時(shí)是對(duì)患者刺激最明顯的時(shí)點(diǎn)，因此，HR 均有不同程度升高，氣腹過程HR 也會(huì)隨著氣腹壓力升高而升高，但氣腹達(dá)到需要值不再波動(dòng)后，HR 會(huì)代償性恢復(fù)穩(wěn)定的正常值，硬膜外復(fù)合全麻對(duì)心率影響明顯優(yōu)于全麻。氣管插管1 min(T2)及開皮時(shí)(T4)患者CO 升高，CO 改變是機(jī)體對(duì)于麻醉及氣腹應(yīng)激狀態(tài)的代償性反應(yīng)，本研究顯示，硬膜外復(fù)合全麻對(duì)CO影響幅度較小，在建氣腹過程CO 改變不明顯，由于硬膜外麻醉達(dá)到良好的肌松及微循環(huán)舒張，減輕了心臟前負(fù)荷，因此對(duì)CO 影響較小。建氣腹5 min(T6)時(shí)2組PETCO2上升，在氣腹全過程中全麻組上升幅度均高于硬膜外復(fù)合全麻組，單純?nèi)閷?duì)氣腹引起的呼氣末CO2分壓升高反應(yīng)較為明顯，更容易發(fā)生高碳酸血癥及CO2潴留，硬膜外復(fù)合全麻對(duì)PETCO2控制更為滿意。建氣腹5 min(T6)時(shí)Glu 升高，硬膜外復(fù)合全麻組升高幅度較小，拔管10 min(T9)時(shí)Glu 回降到正常，應(yīng)激可誘發(fā)糖皮質(zhì)激素分泌水平升高，血糖升高，是應(yīng)激反應(yīng)重要指標(biāo)之一［8］，本研究顯示，二種麻醉方式在麻醉誘導(dǎo)及插管過程中血糖均變化不明顯，在氣腹后血糖有升高，由于血糖波動(dòng)幅度較小，可能在麻醉打擊基礎(chǔ)上疊加氣腹刺激才導(dǎo)致血糖明顯的改變，硬膜外復(fù)合全麻對(duì)血糖的影響較小。建氣腹5 min(T6)、拔管10 min(T9)點(diǎn)2 組COR、Epinephrine、AngⅡ均升高，全麻組升高幅度明顯大于硬膜外復(fù)合全麻組，兩種麻醉方式并不能達(dá)到完全控制腹腔鏡手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)，在手術(shù)、麻醉及氣腹?fàn)顟B(tài)下，COR、Epinephrine 及Ang Ⅱ均有不同程度升高，這些激素水平對(duì)心血管及呼吸功能的維持及控制非常重要，直接影響血流動(dòng)力學(xué)。該類反應(yīng)應(yīng)激狀態(tài)的激素水平增高，會(huì)導(dǎo)致心率增快，血壓升高。二種麻醉方式均出現(xiàn)了躁動(dòng)及惡心病例，硬膜外復(fù)合全麻組發(fā)生率明顯低于全麻組，由于全麻對(duì)大腦皮層、邊緣系統(tǒng)和下丘腦對(duì)大腦皮層投射系統(tǒng)進(jìn)行了抑制，但并不能不能阻斷交感神經(jīng)傳導(dǎo)，交感一腎上腺髓質(zhì)軸興奮，因此蘇醒期會(huì)出現(xiàn)由于蘇醒不全、疼痛、內(nèi)臟不適等原因的躁動(dòng)及惡心［9］。但硬膜外復(fù)合全麻組可能一定程度阻滯了交感神經(jīng)傳導(dǎo)通路，使應(yīng)激反應(yīng)激素分泌量減少，從而躁動(dòng)及惡心發(fā)生率較低。

綜上，硬膜外復(fù)合全麻對(duì)血壓、脈搏、CO、PETCO2、Glu、COR、Epinephrine、Ang Ⅱ等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)影響幅度均低于單純?nèi)?，可以作為腹腔鏡下腹部手術(shù)的首選麻醉方式。

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