李 葉 ，胡滿香 ，李浩杰 ，張 鶴 ，梁 紅 ，張 凱 ，牛麗霞

（1.河北省石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050051； 2.河北省晉州市婦幼保健院，河北 石家莊 052206）

下肢靜脈曲張性潰瘍多發(fā)于中老年人，是下肢靜脈曲張最嚴重的并發(fā)癥。下肢靜脈曲張造成血流長期淤積，致局部靜脈壓升高，繼發(fā)血栓性淺靜脈炎、皮膚營養(yǎng)障礙，形成局部皮膚潰瘍。淺表性靜脈曲張引發(fā)的下肢皮膚潰瘍約占全部靜脈曲張性潰瘍的80%［1］。西醫(yī)對潰瘍創(chuàng)面的治療以創(chuàng)面換藥、手術(shù)植皮為主，但治標不治本，患者病情遷延不愈或創(chuàng)面愈合后易復(fù)發(fā)。靜脈曲張性潰瘍屬中醫(yī)“鐮瘡”“筋瘤”范疇，與氣血不暢、血脈瘀滯、濕邪阻絡(luò)有關(guān)［2］。筆者觀察了對下肢靜脈曲張性潰瘍在行大（小）隱靜脈高位結(jié)扎加靜脈抽剝并閉合術(shù)基礎(chǔ)上，聯(lián)合自擬行氣活血中藥藥劑濕敷治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取石家莊市中醫(yī)院中醫(yī)外科2012年1月至2014年6月收治的下肢靜脈曲張性潰瘍患者93例。入組標準：有明確的下肢淺靜脈曲張病史；深靜脈通暢試驗顯示深靜脈通暢；潰瘍部位位于膝關(guān)節(jié)以下至踝關(guān)節(jié)以上。排除標準：患肢深靜脈病變、交通支靜脈病變及血栓患者。入組患者中，男61例，女32例；年齡47～75 歲，平均（65.4±7.7）歲；下肢靜脈曲張病史 5～17 年，平均（8.9 ±3.4）年；潰瘍時間 4 ～17 個月，平均（8.9 ±2.4）個月；雙下肢潰瘍 47 例，單下肢潰瘍 46 例；潰瘍面積（3.2×2.4）cm2至（8.8×5.6）cm2。所有患者按擲硬幣方法分為觀察組48例和對照組45例。兩組患者的年齡、性別、靜脈曲張及潰瘍病史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較［例（%）］

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前經(jīng)彩超檢查，用彩筆標記定位大隱靜脈、曲張淺靜脈及異常穿通支靜脈。手術(shù)在硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下進行，潰瘍面均行徹底外科清創(chuàng)，用3%雙氧水徹底沖洗創(chuàng)面，清除壞死或腐爛組織。徹底清創(chuàng)后行大（?。╇[靜脈高位結(jié)扎加靜脈抽剝并閉合術(shù)。手術(shù)使用法國Gamida公司生產(chǎn)的Stripp′In靜脈曲張剝脫器行病變靜脈大隱靜脈或小隱靜脈主干點式抽剝，對與潰瘍相連有倒流病變的曲張靜脈進行結(jié)扎，對細小的輕度曲張的靜脈采用電刀系統(tǒng)行電凝閉合，術(shù)畢，皮下及皮內(nèi)縫合。此外，對肉芽新鮮的較大潰瘍予點狀植皮處理。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎，常規(guī)應(yīng)用抗生素及低分子肝素3～5 d，潰瘍部位每日常規(guī)外科換藥，直至潰瘍面愈合。出院后口服抗生素2周，2周后解除彈力繃帶，改穿醫(yī)用彈力襪3～5個月。觀察組在上述基礎(chǔ)上，術(shù)后換用醫(yī)院藥劑室自擬中藥方劑濕敷，組方為黃芪30 g，川芎、紅花各20 g，苦參、黃柏、黃芩、黃連、紫草各15 g，蒲公英、金銀花各10 g，煎汁后取無菌紗布浸藥液后濕敷1 h，每日1次，直至潰瘍面愈合。

1.3 觀察指標及療效判定標準［3］

記錄兩組術(shù)后潰瘍面愈合時間，術(shù)后10 d判定癥狀與體征評分及潰瘍愈合效果。癥狀與體征評分包括潰瘍面肉芽生長、疼痛、滲出、出血、水腫 5個維度［4］，每個維度分優(yōu)、良、一般、差4個等級，分別賦分0，1，2，3分，得分越高，癥狀與體征越嚴重。治愈：潰瘍愈合，周圍血運改善，皮色轉(zhuǎn)淡；顯效：潰瘍面積縮小大于60%；好轉(zhuǎn)：潰瘍面積縮小大于30%；無效：潰瘍面積縮小小于30%?？傆行В街斡?顯效+好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，定量數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗均符合正態(tài)分組，組間比較采用兩樣本 t檢驗；定性數(shù)據(jù)比較采用 χ2檢驗，單項有序列聯(lián)表數(shù)據(jù)比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。伴隨治療時間的延長，兩組潰瘍創(chuàng)面全部愈合，觀察組術(shù)后潰瘍面平均愈合時間為（20.3 ± 5.1）d，明顯 少 于 對 照 組 的 （27.1 ±7.8）d，差 異 有 統(tǒng) 計 學 意 義 （t＝5.006，P＜ 0.01）。

表2 兩組患者術(shù)后10 d潰瘍創(chuàng)面癥狀和體征評分比較（ ± s，分）

表2 兩組患者術(shù)后10 d潰瘍創(chuàng)面癥狀和體征評分比較（ ± s，分）

組別觀察組對照組t值P值肉芽生長1.2 ± 0.5 1.6 ± 0.7 3.186 0.002疼痛1.6 ± 0.4 1.8 ± 0.8 1.539 0.127滲出1.2 ± 0.4 1.7 ± 0.7 4.263 0.001出血0.8 ± 0.4 1.1 ± 0.5 3.204 0.002水腫1.1 ± 0.4 1.4 ± 0.6 2.854 0.005合計6.0 ± 1.5 7.4 ± 2.2 3.605 0.001

表3 兩組患者術(shù)后10 d潰瘍面愈合情況比較［例（%）］

3 討論

下肢靜脈曲張性潰瘍又稱靜脈淤滯性潰瘍，多由靜脈曲張引發(fā)下肢靜脈高壓，致局部血液循環(huán)障礙而引起局部組織缺血、缺氧，造成營養(yǎng)障礙。下肢靜脈高壓引發(fā)血管通透性改變，局部可發(fā)生破潰，血漿及蛋白和紅細胞漏出，妨礙毛細血管與組織間隙的正常物質(zhì)交換，降低血液纖溶活性，并容易繼發(fā)感染；破潰處感染皮膚消耗大量生長因子病抑制成纖維細胞生長，可造成潰瘍創(chuàng)面經(jīng)久不愈。因此，靜脈血流異常引發(fā)的靜脈高壓是發(fā)病的主要原因，手術(shù)處理病變血管是糾正血流動力學紊亂和解除靜脈高壓的根本治療手段［5］。同時，對潰瘍創(chuàng)面而言，除局部保守治療外，手術(shù)處理病變血管也是促進潰瘍面愈合的病因治療手段［6］。對于由大（小）隱靜脈等淺表性靜脈曲張引發(fā)的下肢潰瘍，高位靜脈結(jié)扎并點式抽剝術(shù)具有主干抽剝完整、曲張的小靜脈閉合充分、出血少等微創(chuàng)優(yōu)勢［7］，且術(shù)后感染率低，深受外科醫(yī)生的青睞。

下肢靜脈曲張性潰瘍屬中醫(yī)“鐮瘡”“老爛腿”“筋瘤”范疇，病機為營衛(wèi)不暢，氣血瘀滯，濕邪下注，久則化痰、痰阻脈絡(luò)所致，為本虛標實之證［8］。輕則脈道擴充，肢體沉重，重則皮膚破潰、筋敗肉腐、病情纏綿［2］。針對上述病機，石家莊市中醫(yī)院藥劑室自擬益氣行血祛瘀中藥方劑，含黃芪、苦參、黃柏、黃芩、紫草等10味中藥。方中重用黃芪，補氣固表，扶正去邪，生肌祛腐，用作君藥；川芎、紅花破血祛瘀，活血通絡(luò)，祛瘀止痛，紫草涼血潤膚、生肌斂瘡，苦參清熱利濕、祛瘀解毒，黃柏、黃芩、黃連（中醫(yī)稱為“三黃”）清熱燥濕、托毒消癰，上述7味中藥為臣藥，助君藥益氣活血、化痰祛瘀；金銀花、蒲公英疏表解熱、清熱解毒，用作佐使藥，助君臣藥共奏益氣活血、清熱燥濕、祛瘀通絡(luò)之功?，F(xiàn)代藥理學研究表明，上述藥物中的有效成分尚具有擴張血管、抗菌、抗炎、利尿、降低血液黏稠性、促進肉芽生長、提高免疫力等功效。對潰瘍面局部營造濕潤的環(huán)境，有利于毛細血管與成纖維細胞生長，可促進潰瘍創(chuàng)面盡早愈合［9］。筆者取上述中藥組方煎汁后采用無菌紗布局部濕敷，術(shù)后10 d，觀察組潰瘍創(chuàng)面癥狀體征評分均明顯低于對照組，臨床總有效率高于對照組，術(shù)后潰瘍面平均愈合時間較對照組明顯縮短，說明采用中藥濕敷的方法有助于改善創(chuàng)面愈合。分析其原因，一是濕性敷料與創(chuàng)面緊密貼合，有效藥物組分直接透入創(chuàng)面發(fā)揮上述功效，二是濕敷營造了創(chuàng)面局部濕潤、低氧、微酸的微環(huán)境，有利于生長因子和成纖維細胞的生長，促進潰瘍愈合［10］。

綜上所述，行氣活血中藥濕敷治療潰瘍創(chuàng)面具有活血祛瘀、抗炎消腫、去腐生肌的功效，大（小）隱靜脈高位結(jié)扎加靜脈抽剝并閉合術(shù)治療下肢靜脈曲張性潰瘍基礎(chǔ)上聯(lián)合采用中藥濕敷，能明顯減輕潰瘍面癥狀，縮短潰瘍愈合時間，增進臨床療效。

參考文獻：

［1］靳汝輝，王小平，王 群.下肢靜脈性潰瘍中西醫(yī)治療進展［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17（6）：649-651.

［2］菅書明.對我院48例靜脈曲張并發(fā)小腿潰瘍中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床分析［J］.中國中醫(yī)藥咨訊，2011，3（4）：127.

［3］蘇汝學.中西醫(yī)結(jié)合治療大隱靜脈曲張合并小腿潰瘍32例［J］.河北中醫(yī)藥學報，2010，25（3）：25.

［4］李 軍，張莉莉，張鳳新.重組人酸性成纖維細胞生長因子促進慢性潰瘍性創(chuàng)面愈合的臨床研究［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，11（31）：49-52.

［5］周 波，莊建華.中西醫(yī)結(jié)合治療下肢靜脈性潰瘍73例臨床觀察 ［J］.浙江中醫(yī)藥大學學報，2009，33（3）：382-383.

［6］張 宇，王小平，粟文娟，等.清營方中藥熏洗結(jié)合瘡面纏縛治療臁瘡療效觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（1）：6-8.

［7］傅翼東，朱家平，趙 華.高位結(jié)扎加點式抽剝并閉合術(shù)治療下肢靜脈曲張的臨床應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（27）：16-17.

［8］張密香，尚榮安，樊曉靜.兩種方法治療下肢靜脈曲張伴潰瘍48例療效觀察［J］.陜西中醫(yī)學院學報，2008，31（2）：16-17.

［9］郭淑蕓，吳愛須，楊彩云.濕性愈合敷料治療下肢靜脈性潰瘍的療效分析［J］.河北中醫(yī)，2010，32（12）：1 796-1 797.

［10］曹燁民.下肢靜脈性皮膚潰瘍的中西醫(yī)外治方法［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2008，14（6）：526-527.