覃亞勤，李 芬

(1.廣西艾滋病臨床治療中心，廣西 南寧 530023；2.南寧市第四人民醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

肝衰竭與肝硬變繼發(fā)感染637例臨床分析

覃亞勤1,2，李 芬1,2

(1.廣西艾滋病臨床治療中心，廣西 南寧 530023；2.南寧市第四人民醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

目的：探討肝衰竭、肝硬變患者繼發(fā)感染的部位、病原及其與預(yù)后的關(guān)系。方法：收集我院199例肝衰竭和438例肝硬變患者臨床資料并進(jìn)行分析。結(jié)果：肝衰竭、肝硬變患者繼發(fā)感染率分別為43.72%和23.06%，常見的感染部位依次是肺炎、自發(fā)性腹膜炎、膽管感染、敗血癥、尿路感染、其他感染；病原菌檢出率45.45%，依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、陰溝桿菌、表皮葡萄球菌、腸球菌、真菌、其他病原體；肝衰竭患者合并感染的死亡率63.22%，未合并感染的死亡率30.36%；肝硬變患者合并感染的死亡率23.06%，未合并感染的死亡率3.56%，合并感染的患者死亡率均顯著高于未合并感染者(P<0.05)。結(jié)論：肝衰竭、肝硬變患者容易繼發(fā)感染，肺炎、腹膜炎、膽管感染、敗血癥和尿路感染等是常易出現(xiàn)繼發(fā)的感染。繼發(fā)感染的病原體復(fù)雜多樣，是導(dǎo)致患者死亡的主要因素。

肝衰竭；肝硬變；感染；死亡率

肝衰竭和肝硬變是肝病的嚴(yán)重類型，對生存質(zhì)量和預(yù)后有直接的影響，是肝衰竭和肝硬變患者死亡的重要原因。筆者對637例肝衰竭和肝硬變患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 收集2011年1月至2013年12月我院住院肝衰竭患者199例、肝硬變患者438例，共計637例，其中：男465例，女172例；年齡15～88歲，平均55±15歲。199例肝衰竭患者中，急性肝衰竭12例，亞急性肝衰竭40例，慢加急性肝衰竭28例，慢加亞急性肝衰竭99例，慢性肝衰竭20例；438例肝硬變患者中，代償期肝硬變244例，失代償期肝硬變194例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝衰竭診斷符合2012年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會修訂的《肝衰竭診治指南2012版》，肝硬變診斷依據(jù)人民衛(wèi)生出版社出版的《內(nèi)科學(xué)》第8版“肝硬變”標(biāo)準(zhǔn)，入院48 h以后發(fā)生的感染為院內(nèi)感染。所有繼發(fā)感染患者均常規(guī)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS軟件包分析處理，率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 感染部位 結(jié)果詳見表1。

表1 637例肝衰竭肝硬變患者并發(fā)感染的部位

199例肝衰竭繼發(fā)感染的感染率43.72%，常見的感染依次是肺炎、膽管感染、自發(fā)性腹膜炎、尿路感染、敗血癥和其他感染。438例肝硬變繼發(fā)感染的感染率23.06%，其中：194例失代償性肝硬變常見的感染依次是自發(fā)性腹膜炎、肺炎、膽管感染、敗血癥、尿路感染和其他感染；代償性肝硬變感染率僅6.15%。

2.2 感染病原體 結(jié)果詳見表2。

表2 培養(yǎng)陽性75株致病菌的情況

165例肝衰竭、肝硬變繼發(fā)感染患者共培養(yǎng)出致病菌75株，病原菌檢出率45.45%，其中：大腸埃希菌23例，最多，占30.67%；肺炎克雷伯菌10例，為第二，占13.33%；其他4例包括肺炎鏈球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、變形桿菌、鮑曼不動桿菌各1例。

2.3 感染的相關(guān)性因素 199例肝衰竭中，發(fā)生感染83例，感染率41.71%。使用激素的患者繼發(fā)感染率51.35%(19/37)，未用激素的患者繼發(fā)感染率39.51%(64/162)，二者無顯著性差異(χ2=1.738 3，P>0.05)。41～60歲的患者繼發(fā)感染率52.21%(59/113)，>60歲患者繼發(fā)感染率28.57%(10/35)，二者有顯著性差異(χ2=6.001 53，P<0.05)；≤40歲患者繼發(fā)感染27.5%(14/51)，與41～60歲的患者比較有顯著性差異(χ2=8.723 3，P<0.01)；≤40歲與>60歲相比無顯著性差異(χ2=0.013 0，P>0.05)。慢性肝衰竭的繼發(fā)感染率與早期亞急性肝衰竭相比、晚期亞急性肝衰竭與早期亞急性肝衰竭相比、慢性肝衰竭與中期亞急性肝衰竭相比、晚期亞急性肝衰竭與中期亞急性肝衰竭相比均有顯著性差異(P<0.01，分別是χ2=13.398 6，χ2= 21.916 2，χ2= 7.878 5，χ2= 16.466 9)。消化道出血30.51%(18/59)。199例不同肝衰竭臨床類型的感染率比較詳見表3，肝硬變患者不同年齡組的繼發(fā)感染率無顯著性差異(P>0.05)，肝硬變Child分級的感染率比較詳見表4，Child分級越高感染率越高。

表3 199例不同肝衰竭臨床類型的感染率比較

表4 肝硬變Child分級的感染率比較

2.4 感染與預(yù)后的關(guān)系 199例肝衰竭患者繼發(fā)感染87例，繼發(fā)感染患者死亡55例，死亡率63.22%，未繼發(fā)感染者死亡率30.36%(34/112)，二者比較有顯著性差異(P<0.05)。438例肝硬變患者繼發(fā)感染101例，感染率23.06%；繼發(fā)感染者死亡29例，死亡率28.71%；未繼發(fā)感染者死亡12例，死亡率3.56%，二者比較有極顯著性差異(P<0.01)。肝衰竭和肝硬變患者繼發(fā)敗血癥12例全部死亡，死亡率100.00%，肝衰竭繼發(fā)肺炎29例(包括全部死亡的3例真菌性肺炎)死亡13例，死亡率44.83%；失代償性肝硬變繼發(fā)肺炎20例，死亡9例，死亡率45.00%。

3 討 論

由于肝功能嚴(yán)重受損及單核巨噬系統(tǒng)功能低下，肝衰竭、肝硬變患者血清殺菌活性、調(diào)理素作用降低以及多形核白細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞功能受損、低補(bǔ)體血癥，全身免疫防御功能明顯下降，再加上肝硬變患者脾功能亢進(jìn)及門體靜脈間側(cè)支循環(huán)的建立，增加了病原微生物進(jìn)入機(jī)體的機(jī)會，所以極易合并各種類型的感染[1]。本研究肝衰竭患者繼發(fā)感染率43.72%，肝硬變繼發(fā)感染率23.06%；常見的感染部位包括自發(fā)性腹膜炎、肺炎、敗血癥、尿路感染、膽管感染，其中肝硬變患者以自發(fā)性腹膜炎最多見，肝衰竭患者以肺炎最多見。本研究結(jié)果與朱艷芳等[1]和康艷麗等[2]報道相似，其原因可能為重癥肝炎、肝硬變患者常有大量腹水形成，腹水的存在為細(xì)菌繁殖提供了良好的培養(yǎng)基。一方面患者的腸黏膜常有充血、水腫或糜爛現(xiàn)象，尤其在腸道感染時細(xì)菌易從腸道通過淋巴系統(tǒng)或直接經(jīng)腸壁侵入腹腔，再加上患者肝功能嚴(yán)重障礙，肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)過濾和吞噬作用減弱，還有低蛋白血癥，補(bǔ)體與免疫球蛋白水平減低，白細(xì)胞減少，均使機(jī)體抵抗力極度減弱，為細(xì)菌侵入創(chuàng)造了條件；另一方面，肝硬變患者門脈高壓，側(cè)支循環(huán)形成或門體分流，進(jìn)入門脈的細(xì)菌不通過肝臟的過濾和吞噬作用而直接進(jìn)入體內(nèi)循環(huán)，形成菌血癥而致腹膜炎。另外腹腔穿刺亦是繼發(fā)細(xì)菌感染的常見誘因。

有研究表明，肝衰竭、肝硬變繼發(fā)感染的病原體較為復(fù)雜，有多種細(xì)菌重疊或單純感染，但革蘭陰性菌感染為主[3]。本研究大腸埃希菌最多，占30.67%；其次為肺炎克雷伯菌，占13.33%；其后依次為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、陰溝桿菌、腸球菌、真菌、表皮葡萄球菌、其他。這也證明以上觀點。這些病原菌多屬條件致病菌，主要原因是患者免疫力低下、病情危重、各種醫(yī)療護(hù)理操作多、廣譜抗菌藥物應(yīng)用等，易導(dǎo)致條件致病菌感染、二重感染和多種耐藥菌感染。

肝衰竭、失代償性肝硬變均屬于終末期肝病患者，感染的相關(guān)因素復(fù)雜多樣。肝衰竭患者應(yīng)用激素往往導(dǎo)致繼發(fā)感染。本研究使用激素的肝衰竭患者繼發(fā)感染率高于未用者，但二者無顯著性差異，可能與觀察的病例數(shù)少有關(guān)。41～60歲的肝衰竭患者繼發(fā)感染率也明顯高于>60歲和≤40歲組，與張克強(qiáng)[4]報道相近，這可能與研究中壯年患者較多有關(guān)。慢性肝衰竭患者的繼發(fā)感染率與早期亞急性肝衰竭相比、晚期亞急性肝衰竭與早期亞急性肝衰竭相比、慢性肝衰竭與中期亞急性肝衰竭相比、晚期亞急性肝衰竭與中期亞急性肝衰竭相比均有顯著性差異，可能與早期、中期和急性肝衰竭并發(fā)癥相對少、病情相對輕、相對易控制等有關(guān)。肝硬變Child分級程度是反映肝硬變病情程度的較好指標(biāo)，病情越嚴(yán)重越易繼發(fā)感染。本研究表明，Child分級層度越高繼發(fā)感染率也越高，也支持以上觀點。本研究慢性肝衰竭繼發(fā)感染率達(dá)65.00%，此類患者是在肝硬變基礎(chǔ)上發(fā)生的肝功能嚴(yán)重失代償，病情往往嚴(yán)重，各種并發(fā)癥多，住院時間長，采取的多種侵入性操作多，治療難度很大，因此也容易繼發(fā)感染。

本研究肝衰竭患者繼發(fā)感染患者死亡率63.22%，與未并發(fā)感染者死亡率30.36%比較有顯著性差異，肝硬變繼發(fā)感染者死亡率28.71%，與未并發(fā)感染者死亡率3.56%比較也有顯著性差異。表明繼發(fā)感染是肝衰竭患者和肝硬變患者死亡的重要因素。因此，對于并發(fā)感染的肝衰竭、肝硬變患者，合理選用抗菌藥，有效預(yù)防和積極治療，對提高其生存率、生存質(zhì)量及降低病死率有重要意義[5]。

[1]朱艷芳，趙衛(wèi)峰，秦愛蘭，等．重型肝炎患者合并細(xì)菌感染67例臨床分析[J]．海南醫(yī)學(xué)，2008，19(2)：67-68．

[2]康艷麗，楊海平．重型肝炎合并感染58例分析[J]．河南科技大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2009，27(4)：284-285．

[3]張雯．重型肝炎合并感染臨床分析[J]．醫(yī)學(xué)研究雜志，2006，35(6)：46-48．

[4]張克強(qiáng)．重型肝炎與肝炎后肝硬變合并感染的臨床研究[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(9)：2062-2063．

[5]常潔，邱蔚蔚，沈毅，等．肝硬變患者醫(yī)院感染與抗生素應(yīng)用關(guān)系的探討[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1997，17(3)：57．

Clinical Analysis of Hepatic Failure and Cirrhosis with Infection in 637 Cases

QIN Yaqin1,2, LI Fen1,2

(1.Guangxi HIV/AIDS Clinical Treatment Center,Guangxi Nanning 530023,China；2.Nanning No.4 People's Hospital,Guangxi Nanning 530023,China)

Objective:To investigate the relationship of pathogen with prognosis in hepatic failure and cirrhosis with infection.Methods:The clinical data of 199 cases with hepatic failure and 438 cases with cirrhosis were analyzed.Results:The secondary infection rates were 43.72% in patients with hepatic failure and 23.06% in patients with hepatic cirrhosis;the common infection were pneumonia,spontaneous bacterial peritonitis,biliary tract infections,sepsis,urinary tract infection,other infections in turn ;pathogen detection rate of 45.45% were Escherichia coli,Klebsiella pneumoniae,Staphylococcus aureus,Pseudomonas aeruginosa,Enterobacter cloacae,Staphylococcus epidermidis,Enterococcus,fungi, and other pathogens in turn ;the mortality rate in patients of hepatic failure with infection was 63.22%,that mortality rate of no infection was 30.36%;the mortality rate in patients of cirrhosis with infection was 23.06%,that mortality of no infection was 3.56%.The mortality were significantly higher in patients with infection than those with no infection(P<0.05).Conclusion:The patients with hepatic failure or cirrhosis suffer from secondary infection easily; pneumonia, peritonitis,biliary tract infections,sepsis and urinary tract infections are usual secondary infection;the complexity and diversity of pathogens are the major factor for the death.

liver failure;cirrhosis;infection;mortality

覃亞勤，qinyaqin2828932@163.com

R575.2 <[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A class="emphasis_bold">[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.016[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.016

A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.016

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150921.1631.006.html

2014-10-31)