魏引

隨著我國人口老年化現(xiàn)象的加重，高血壓發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)[1]。作為臨床上一種常見慢性疾病，高血壓主要臨床表現(xiàn)為相較于正常水平，患者動(dòng)脈血壓持續(xù)增高，通常情況下該疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為正常成年人在靜息情況下，收縮壓不小于140 mm Hg或18.6 kPa，舒張壓不小于90 mm Hg或12 kPa[2]。臨床研究結(jié)果表明，高血壓患者極容易并發(fā)心、腦以及腎等功能性或器質(zhì)性病變，對(duì)患者身體健康造成了嚴(yán)重的影響，甚至?xí)＜暗缴踩玔3]。作為一種高血壓并發(fā)癥，高血壓合并主動(dòng)脈夾層是一種重癥類型的心腦血管疾病，雖然該疾病具有較低的發(fā)病率，然而一旦發(fā)病，其病死率較高，危害程度大[4]。因此，對(duì)高血壓合并主動(dòng)脈夾層，應(yīng)該給予高度的重視。為了探討高血壓合并主動(dòng)脈夾層的臨床治療方法，從而為有效治療提供科學(xué)的理論依據(jù)，筆者以本院2008年12月-2012年12月收治的104例高血壓合并主動(dòng)脈夾層患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各52例，對(duì)照組單純使用藥物治療方法，試驗(yàn)組聯(lián)合藥物治療方法和外科手術(shù)方法進(jìn)行治療，對(duì)比觀察兩組患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院在2008年12月-2012年12月收治的104例高血壓合并主動(dòng)脈夾層患者作為研究對(duì)象，并按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各52例。試驗(yàn)組男26例，女26例；年齡32~68歲，平均（56.2±5.8）歲；患病時(shí)間最長15年，最短5年，平均（9.2±0.6）年；治療前平均收縮壓為（172.3±10.1）mm Hg，平均舒張壓為（100.6±7.6）mm Hg；Debakey分型：Ⅰ型患者10例，Ⅱ型患者31例，Ⅲ型患者11例；有劇烈胸痛32例，劇烈腹痛6例，腰痛6例，均伴惡心、嘔吐，背痛6例，伴胸悶、氣短，9例出現(xiàn)雙上肢血壓差較大，6例在主動(dòng)脈區(qū)聞及舒張期雜音。對(duì)照組男27例，女25例；年齡31~67歲，平均（55.7±5.5）歲；患病時(shí)間最長14年，最短4年，平均（8.7±0.7）年；治療前平均收縮壓為（171.8±10.5）mm Hg，平均舒張壓為（100.9±7.5）mm Hg；Debakey分型：Ⅰ型患者11例，Ⅱ型患者29例，Ⅲ型患者12例；有劇烈胸痛31例，劇烈腹痛7例，腰痛6例，均伴惡心、嘔吐，背痛5例，伴胸悶、氣短，8例出現(xiàn)雙上肢血壓差較大，7例在主動(dòng)脈區(qū)聞及舒張期雜音。兩組患者性別、年齡、患病時(shí)間、Debakey分型、臨床表現(xiàn)以及治療前收縮壓和舒張壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) （1）所有患者高血壓診斷均根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診；（2）所有患者主動(dòng)脈夾層均診斷均通過醫(yī)學(xué)影像檢查進(jìn)行確診；（3）所有患者均無肝臟、心臟、腎臟等機(jī)體重要器官器質(zhì)性或功能性病變；（4）所有患者均不患有惡性腫瘤疾?。唬?）所有患者均不患有任何精神類疾??；（6）所有患者意識(shí)均保持清醒，同時(shí)也可以積極配合本次研究，并可獨(dú)立完成本研究所使用調(diào)查問卷；（7）所有患者對(duì)本次研究具有知情權(quán)，并且都自愿簽署知情同意書[5]。

1.3 確診方法 所有疑似患者在進(jìn)入病房短時(shí)間內(nèi)，接受心臟彩超和/或MRI或CT對(duì)診斷進(jìn)行明確診斷并分型，同時(shí)也需要對(duì)其生命體征進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并密切觀察期首發(fā)癥狀[6]。通過行心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)98例患者升主動(dòng)脈擴(kuò)張明顯，其中出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者有20例。通過行CT檢查發(fā)現(xiàn)102例患者主動(dòng)脈擴(kuò)張明顯，其中出現(xiàn)主動(dòng)脈內(nèi)膜硬化患者40例，出現(xiàn)真腔和假腔患者50例，通過行MRI檢查發(fā)現(xiàn)夾層動(dòng)脈瘤患者50例。在對(duì)所有患者進(jìn)行心電圖檢查后，出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)V1~3ST段抬高患者30例，但沒有出現(xiàn)較為明顯ST段動(dòng)態(tài)演變，且心肌酶譜表現(xiàn)正常，出現(xiàn)左室肥厚勞損患者有70例。

1.4 治療方法 對(duì)照組患者單純使用藥物治療方法進(jìn)行治療，試驗(yàn)組患者聯(lián)合藥物治療方法和外科手術(shù)方法進(jìn)行治療，對(duì)比觀察兩組患者的治療效果。

1.4.1 對(duì)照組 對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的降壓、鎮(zhèn)靜以及止痛處理[7]。首先對(duì)患者使用嗎啡、杜冷丁、安定等藥物以進(jìn)行鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的治療；其次對(duì)患者采用靜脈滴注方式給予注射單硝酸異山梨酯和硝普鈉以進(jìn)行降壓的治療，同時(shí)根據(jù)患者血壓下降的實(shí)際情況適當(dāng)?shù)膶?duì)劑量進(jìn)行調(diào)節(jié)，其降壓的標(biāo)準(zhǔn)為在6 h內(nèi)患者血壓達(dá)到100~110/60~70 mm Hg。同時(shí)給予患者口服倍他樂克，使其心率維持在60~80次/min。待患者血壓正常后，給予其口服血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACRE）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、或鈣離子拮抗劑等降壓藥物進(jìn)行輔助性的治療，有利于患者心率和血壓的穩(wěn)定。

1.4.2 試驗(yàn)組 該組患者在藥物治療基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于Debakey Ⅰ型患者采取主動(dòng)脈弓人工血管置換術(shù)+升主動(dòng)脈+改良支架象鼻手術(shù)[8]；對(duì)于Debakey Ⅱ型患者采取升主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)。如果患者合并發(fā)生冠狀動(dòng)脈受累或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，則同時(shí)進(jìn)行Bentall’s手術(shù)和主動(dòng)脈瓣置換術(shù)[9]。對(duì)于DeBakey Ⅲ型患者采取經(jīng)皮覆膜支架置入術(shù)[10]。

1.5 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)患者治療情況，將血壓控制情況分為3個(gè)等級(jí)，（1）顯效：舒張壓下降程度不低于10 mm Hg，且下降到正常水平；（2）有效：舒張壓下降程度低于10 mm Hg，但已下降到正常水平；（3）無效：通過治療后，患者血壓下降程度未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[11]。治療總有效為顯效與有效之和。

根據(jù)患者治療情況，將主動(dòng)脈夾層癥狀的治愈情況分別為3個(gè)等級(jí)，（1）顯效：患者主動(dòng)脈夾層修復(fù)后，沒有內(nèi)漏情況發(fā)生，同時(shí)假腔基本上完全消失；（2）有效：患者主動(dòng)脈夾層修復(fù)后，存在較低程度的輕微內(nèi)漏，同時(shí)部分或完全形成假腔血栓；（3）無效：患者主動(dòng)脈夾層修復(fù)后，仍然存在明顯的內(nèi)漏現(xiàn)象，同時(shí)未形成假腔形成[12]。治療總有效為顯效與有效之和。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用（±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)；使用百分比形式表示計(jì)數(shù)資料，采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05，為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組高血壓治療情況 治療結(jié)果顯示，試驗(yàn)組對(duì)高血壓控制效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者血壓控制效果比較

2.2 兩組動(dòng)脈夾層治療情況 試驗(yàn)組顯效36例，有效11例，無效5例，治療總有效率90.38%（47例）；對(duì)照組顯效30例，有效10例，無效12例，治療總有效率76.92%（40例）。試驗(yàn)組主動(dòng)脈夾層治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，總有效率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

臨床上對(duì)主動(dòng)脈夾層的定義主要是血液在通過主動(dòng)脈內(nèi)膜而進(jìn)入脈壁中層后所形成的血腫，與其他動(dòng)脈相關(guān)疾病如主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈壁擴(kuò)張具有很大的區(qū)別，該疾病在臨床上主要分為急性、亞急性以及慢性3種類型[13]。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，主動(dòng)脈夾層高發(fā)人群以中老年男性為主，且大部分患者年齡至少為30歲，通常情況下，在多種血管疾病共同作用下，致使該疾病產(chǎn)生多種臨床病理改變，但對(duì)于其中的病因還不十分明確，有些研究者認(rèn)為可能與血管自身病理特性改變或血液動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)聯(lián)[14]。作為主動(dòng)脈夾層的發(fā)病的主要致病原因，高血壓患者通常在高血壓作用下，使血流沖擊從而損害血管，進(jìn)一步使血管產(chǎn)生畸形和慢性炎癥，同時(shí)在該情況下，管壁細(xì)胞原有的增殖和凋亡過程有明顯的變化，致使主動(dòng)脈血管壁厚度變薄甚至重構(gòu)，從而產(chǎn)生主動(dòng)脈夾層[15]。高血壓合并主動(dòng)脈夾層，短時(shí)間內(nèi)會(huì)對(duì)患者的身體健康造成嚴(yán)重影響，甚至造成生命威脅。

臨床上高血壓合并主動(dòng)脈夾層的主要表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈疼痛，其疼痛區(qū)域包括背部、腹部、胸部以及腰部。至少70%患者疼痛表現(xiàn)為突發(fā)性、且多數(shù)疼痛以前均未發(fā)生過[16]?；颊哐[有可能會(huì)對(duì)不同的臟器造成損傷，從而導(dǎo)致不同的疼痛部位和不同程度的疼痛，其病情表現(xiàn)多樣性，因此，首發(fā)癥狀表現(xiàn)也不盡相同[17]。甚至有的患者會(huì)出現(xiàn)頭暈、聲嘶、暈厥以及吞咽困難等癥狀，使臨床上對(duì)該疾病的診斷有一定困難。通常情況下，在進(jìn)行臨床常規(guī)診斷的同時(shí)，需要輔助使用心電圖、X光、CT及彩超等方法進(jìn)行檢測，從而使診斷準(zhǔn)確率提高[18]。

綜上所述，相比較單純使用藥物的治療方法，在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用外科手術(shù)治療高血壓合并主動(dòng)脈夾層具有更好的治療效果。因此，該方法值得在臨床上進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

[1]顧永明，杭靖宇，譯.主動(dòng)脈夾層[A]//陳灝珠，主譯.心臟病學(xué)·心血管內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1325-1337.

[2]劉國萍，吳愛琴，宗英，等.高血壓合并主動(dòng)脈夾層的護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，15（5）：388-399.

[3] Jamerson K， Bakris G L， Dahlof B， et al. Exceptional early blood pressure control rates： the ACCOMPLISH trial[J]. Blood Press，2011，16（2）：80-86.

[4]魏朝陽，王德榮，韋虎.主動(dòng)脈夾層的內(nèi)科治療分析[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，24（6）：556-558.

[5]王金蓮.60例高血壓并發(fā)急性型主動(dòng)脈夾層瘤的急救護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（17）：344.

[6] Jovonen T， Ergin M A， Galla J D， et al. Risk factors for rupture of chronic type B dissections[J]. J Thorac Cardiocasc Surg，2011，117（4）：776-786.

[7]肖幸，馬業(yè)新，劉曉晴，等.主動(dòng)脈夾層110例臨床分析[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2012，14（5）：194-195.

[8] Elefteriades J A， Hartleroad J， Gusberg R J， et al. Long-term experience with descending aortic dissection： the complicationspecific approach[J]. Ann Thorac Surg，2012，53（1）：11-20.

[9]石紅英.25例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤圍術(shù)期控制高血壓的護(hù)理干預(yù)[J].中國藥業(yè)，2012，21（A1）：123-124.

[10] Verhoye J P， De Latour B， Heautot J F. Return of renal function after endovascular treatment of aortic dissection[J]. N Engl J Med，2011，352（17）：1824-1827.

[11] Galhoun D A， Jones D， Textor S， et al. Resistant hypertension：diagnosis， evaluation， and treatment. A scientific statement from the American Heart Association professional education committee of the council for high blood pressure research[J]. Hypertension，2013，51（6）：1403-1419.

[12]彭雪梅，吳煥文.主動(dòng)脈夾層的早期診斷及藥物治療體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（7）：1310-1311.

[13] Hagan P G， Nienaber C A， Isselbacher E M， et al. The international registry of acute aortic dissection （IRAD）： new insights into an old disease[J]. JAMA，2010，283（7）：897-903.

[14]董平栓，王紹欣，楊明旭，等.主冠脈夾層的介入治療[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，13（2）：50-52.

[15] Duda S H， Pusich B， Raygrotzki S， et al. Endovascular implantation of stent-grants in the thoratic aortamid-term results of a prospective controlled study [J]. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahf，2012，174（36）：485-498.

[16]馮金華，楊茂萍，曹世平.主動(dòng)脈夾層與高血壓[J].高血壓雜志，2013，11（3）：251-253.

[17]王駿，嚴(yán)銘玉，王鳴.主動(dòng)脈夾層診治現(xiàn)狀[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2013，24（5）：348-351.

[18]任艷紅.老年原發(fā)性高血壓病合并主動(dòng)脈夾層的觀察與護(hù)理[J].中國醫(yī)藥，2011，6（8）：1020.