李榮霖，張大鵬，鐘玉川

（1.天津市寧河縣縣醫(yī)院外科，天津301500；2.天津南開醫(yī)院肝膽外科）

急性重癥膽管炎患者手術(shù)前后血清炎性因子的變化及意義

李榮霖1，張大鵬2，鐘玉川2

（1.天津市寧河縣縣醫(yī)院外科，天津301500；2.天津南開醫(yī)院肝膽外科）

目的觀察急性重癥膽管炎患者手術(shù)前后血清炎性因子的變化并探討臨床意義。方法 選擇2012年10月－2014年10月我科收治的急性重癥膽管炎患者90例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)照組：行傳統(tǒng)開腹手術(shù)；觀察組：行腔鏡手術(shù)。比較兩組患者手術(shù)前后血清炎性因子白細(xì)胞介素－1（IL－1）、白細(xì)胞介素－6（IL－6）、腫瘤壞死因子－α（TNF－α），C反應(yīng)蛋白（CRP）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）的變化。結(jié)果 兩組患者術(shù)后血清IL－1、IL－6、CRP、TNF－α均較術(shù)前降低，而RBP較術(shù)前增高（P＜0.05）；觀察組術(shù)后血清炎性細(xì)胞因子的變化比對(duì)照組更加顯著（P＜0.05）。結(jié)論 開腹和腹腔鏡手術(shù)均能減輕急性重癥膽管炎患者的炎性反應(yīng)，而腔鏡手術(shù)更有利于患者術(shù)后的炎癥恢復(fù)。

急性重癥膽管炎；C反應(yīng)蛋白；炎性因子

（Chin J Lab Diagn，2015，19：1705）

急性重癥膽管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）是由于膽道狹窄甚至完全閉塞的基礎(chǔ)上而導(dǎo)致發(fā)生的嚴(yán)重而急性的膽道感染。其主要臨床表現(xiàn)為高熱、腹痛和黃疸，伴惡心、嘔吐，隨著病情的進(jìn)展，細(xì)菌產(chǎn)生的毒素不斷進(jìn)入血液循環(huán)，從而并發(fā)膿毒血癥和中毒性休克［1］。機(jī)體釋放大量的氧自由基，激活多種炎癥介質(zhì)是其主要病理生理基礎(chǔ)［2］。為探討手術(shù)對(duì)急性重癥膽管炎患者的作用機(jī)制，本研究從分子水平觀察開腹及腔鏡手術(shù)對(duì)患者血清炎性因子的影響，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年10月－2014年10月我科收治的90例急性重癥膽管炎患者為研究對(duì)象，均急診入院，入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超或CT檢查均有膽管結(jié)石，均有Charcot＇s三聯(lián)征，即腹痛、高熱、黃疸［3］。經(jīng)倫理委員會(huì)審批，取得患者知情同意，簽署知情同意書。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各45例。對(duì)照組：男25例，女20例；年齡最小26歲，最大65歲，平均年齡（47.5±5.3）歲；結(jié)石類型：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)膽管結(jié)石37例，肝內(nèi)膽肝結(jié)石8例；合并糖尿病13例，高血壓11例，高脂血癥8例。觀察組：男24例，女21例；年齡最小25.5歲，最大66歲，平均年齡（47.0± 5.5）歲；結(jié)石類型：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)膽管結(jié)石36例，肝內(nèi)膽肝結(jié)石9例；合并糖尿病14例，高血壓10例，高脂血癥9例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石類型、合并癥等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性［4］。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組行開腹手術(shù)：常規(guī)右上腹經(jīng)腹直肌外緣切口，22例膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石者切除膽囊并膽管切開探查取石，膽總管放置T管引流；13例膽囊切除并膽管結(jié)石膽管切開探查取石，膽總管放置T管引流。合并胰腺炎者切開胰腺被膜減壓并胰周引流，常規(guī)網(wǎng)膜引流。術(shù)后給予止血、補(bǔ)液和抗感染治療。術(shù)后30dT管造影確定可否拔管，拔管指征是無殘留結(jié)石、膽總管下段和乳頭開口無狹窄及造影劑排空順暢［5］。

觀察組行腔鏡手術(shù)：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術(shù)。全麻下，氣腹壓力設(shè)為10－13mmHg，頭高腳低位。腹腔鏡下先結(jié)扎膽囊管及相關(guān)血管，牽引上翻肝臟，暴露肝下間隙、十二指腸韌帶，找到膽總管后，縱行切開膽減壓，鈥激光碎石機(jī)取石或膽道鏡下網(wǎng)籃行探查取石，在膽總管切開處放置T形管，長(zhǎng)臂自右鎖骨中線穿刺孔拉出并固定于腹壁，沖洗右上腹，放置腹腔引流管并固定，生物蛋白膠噴灑膽總管縫合處，以防膽漏及滲血。排出CO2，拔出Trocar后縫合切口［6］。

1.3 血清制備

術(shù)前、術(shù)后1周，分別采集兩組患者空腹肘靜脈血5ml，置于干燥滅菌離心管中，靜置10min，4℃恒溫離心機(jī)3 000rpm離心，離心半徑8cm，吸取上清并分裝。置于－80℃低溫冰箱保存，檢測(cè)血清各炎性因子水平。

1.4 觀察指標(biāo)

釆用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清IL－1、IL－6、TNF－α水平，試劑盒購(gòu)自上海博谷生物科技有限公司。采用西門子BNII全自動(dòng)蛋白分析儀，免疫透射比濁法檢測(cè)血清SBP，散射比濁法檢測(cè)hs－CRP，各組血清標(biāo)本編號(hào)上機(jī)分析。由同一檢測(cè)人員同一批次，嚴(yán)格按照說明書規(guī)范操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0的統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x—±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后血清IL－1、IL－6、TNF－α比較

對(duì)照組手術(shù)后血清IL－1、IL－6、TNF－α水平均較手術(shù)前降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組手術(shù)后血清IL－1、IL－6、TNF－α水平明顯低于手術(shù)前及對(duì)照組手術(shù)后水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后血清IL－1、IL－6、TNF－α比較

表1 兩組患者手術(shù)前后血清IL－1、IL－6、TNF－α比較

注：與手術(shù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

92.36±3.20 92.35±2.85手術(shù)后89.27±3.11 81.50±2.03abIL－6（ng／L）手術(shù)前9.84±0.30 9.82±0.26手術(shù)后9.03±0.24 7.15±0.21abTNF－α（ng／mL）手術(shù)前65.30±3.10 65.20±3.09手術(shù)后63.65±2.37 47.46±2.15指標(biāo)時(shí)間對(duì)照組觀察組IL－1（ng／L）手術(shù)前ab

2.2 兩組患者手術(shù)前后血清hs－CRP、RBP比較

兩組手術(shù)后血清hs－CRP均低于手術(shù)前水平（P＜0.05），而以觀察組降低更顯著（P＜0.05）；兩組手術(shù)后血清RBP均高于手術(shù)前水平（P＜0.05），而以觀察組升高更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后血清hs－CRP、RBP比較（x—±s）

3 討論

ACST是普外科常見的危重癥之一，是結(jié)石、寄生蟲、腫瘤等導(dǎo)致膽管狹窄甚至梗阻后繼發(fā)的化膿性炎癥，具有發(fā)病快、病程短、病情重的特點(diǎn)，并發(fā)癥多且病死率較高［7］。炎性反應(yīng)是ACST的本質(zhì)，有的表現(xiàn)為全身性炎癥，有的表現(xiàn)為循環(huán)血液中某些炎性蛋白或炎性細(xì)胞因子的增高。

急診手術(shù)成功率高，可有效緩解ACST患者病情，加快黃疸消退，改善炎癥反應(yīng)，明顯縮短ACST急性期病程，從而挽救患者的生命。為探討手術(shù)對(duì)ACST患者的作用機(jī)制，本研究從分子水平觀察開腹及腔鏡手術(shù)對(duì)患者血清炎性因子的影響。結(jié)果顯示：①對(duì)照組手術(shù)后血清IL－1、IL－6、TNF－α水平較手術(shù)前降低不明顯；觀察組手術(shù)后血清IL－1、IL－6、TNF－α水平明顯低于手術(shù)前及對(duì)照組手術(shù)后水平（P＜0.05）。②兩組手術(shù)后血清hs－CRP均低于手術(shù)前，而以觀察組降低更顯著（P＜0.05）；兩組手術(shù)后血清RBP均高于手術(shù)前，而以觀察組升高更明顯，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。IL－1、IL－6、TNF－α是三種重要的炎癥介質(zhì)。TNF－α是介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的重要細(xì)胞因子，是判斷組織損傷的指標(biāo)。IL－1伴隨TNF－α產(chǎn)生。IL－6是具有多種效能的前炎性細(xì)胞因子，由活化的單核－巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞分泌［8］。本研究顯示，腔鏡手術(shù)能明顯降低ACST患者術(shù)后血清炎性細(xì)胞因子的水平，從而減輕機(jī)體的炎性反應(yīng)。ACST患者機(jī)體處于強(qiáng)烈的應(yīng)激和炎癥狀態(tài)，肝臟合成蛋白的方向?yàn)榧毙云诘鞍?，hs－CRP和RBP分別是正、負(fù)急性時(shí)相蛋白的代表，即能靈敏、特異地反映肝臟的合成功能，間接提示機(jī)體的炎癥狀態(tài)。本研究觀察到，與開腹手術(shù)比較，腔鏡手術(shù)能明顯降低hs－CRP，增加RBP的合成，有助于術(shù)后炎癥恢復(fù)。

綜上所述，開腹和腹腔鏡手術(shù)均能減輕急性重癥膽管炎患者的炎性反應(yīng)，而腔鏡手術(shù)更有利于患者術(shù)后的炎癥恢復(fù)，在外科手術(shù)中有廣泛的應(yīng)用及推廣價(jià)值。

［1］李辛潔.烏司他丁對(duì)重癥膽管炎患者圍術(shù)期肝臟的保護(hù)作用［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13（8）：1089.

［2］吳海玉，高麗娟，吳興嬌.烏司他丁對(duì)重癥膽管炎伴感染性休克患者圍術(shù)期肝腎功能影響的研究［J］.海峽藥學(xué)，2011，23（8）：119.

［3］陳龍林，連秋宜，黃子林，等.急性重癥膽管炎外科治療及相關(guān)指標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系［J］.河北醫(yī)學(xué)，2013，19（5）：685.

［4］黃澤藝.急性重癥膽管炎患者手術(shù)后肝功能和炎癥因子的影響分析［J］.北方藥學(xué)，2014，11（7）：124.

［5］李曉東，秦學(xué)潛.內(nèi)鏡和開腹手術(shù)治療老年急性重癥膽管炎的療效比較［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（7）：746.

［6］王洪華.腹腔鏡治療急性重癥膽管炎48例臨床分析［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2013，19（10）：1101.

［7］周朝明，林志超，林 天，等.急性重癥膽管炎的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式選擇［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（5）：675.

［8］程蔚芳，劉銀秀，雷素英，等.子宮切除患者手術(shù)前后炎性細(xì)胞因子的變化及烏司他丁的調(diào)節(jié)作用［J］.放射免疫學(xué)雜志，2010，23（5）：569.

The changes of serum inflammatory factors of patients with acute cholangitis of severe type before and after operation

LI Rong－lin，ZHANG Da－peng，ZHONG Yu－chuan.
（Neurosurgical two branches，Ninghe Hospital，Tianjin 301500，China）

ObjectiveTo observe the changes of serum inflammatory factors of patients with acute cholangitis of severe type before and after operation and.to explore the clinical significance.Methods 90acute cholangitis of severe type cases were selected as study objects in our hospital from 2012October to 2014October.The patients were divided into control group and observation group randomly.Each group has 45cases.The control group was underwent open abdominal operation.The observation group was underwent laparoscopic operation.The serum inflammatory factors：IL－1，IL－6，TNF－α，CRP and RBP was compared before and after operation.Results The IL－1，IL－6，CRP and TNF－αof two group after operation was lower than that of before operation，but RBP was higher than that of before operation（P＜0.05）.The serum inflammatory factors of observation group after operation was more significant than that of control group（P＜0.05）.Conclusion Open abdominal and laparoscopic operation can both relieve the inflammatory reaction of acute cholangitis patients.Laparoscopic operation is more favorable to the recovery of inflammation.

acute cholangitis of severe type；C reactive protein；inflammatory factors

R657.45

A

2015－01－11）

1007－4287（2015）10－1705－03