王 洋，滕登科，隋國慶，林元強，張博茗，趙倩倩，王 輝＊

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院超聲科，吉林長春130033；2.中國人民解放軍第二0八醫(yī)院超聲介入科）

超聲造影增強模式對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價值

王 洋1，滕登科2，隋國慶1，林元強1，張博茗1，趙倩倩1，王 輝1＊

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院超聲科，吉林長春130033；2.中國人民解放軍第二0八醫(yī)院超聲介入科）

目前，隨著超聲檢查技術(shù)的廣泛應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率不斷提高［1，2］，其中約有5%－15%為惡性結(jié)節(jié)［3］。常規(guī)超聲鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)具有重要價值，已成為首選影像學(xué)檢查方法［4］，但仍存在一定局限性，如良、惡性結(jié)節(jié)二維超聲特征存在交叉重疊［5］，超聲造影（CEUS）作為當(dāng)前超聲檢查的一項新技術(shù)，可以提供常規(guī)超聲不能反映的微血管信息，觀察結(jié)節(jié)的增強模式，探討超聲造影鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2014年1月至2015年1月在我院經(jīng)常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺占位患者103例（共117個結(jié)節(jié)），后均行CEUS檢查，其中男34例，女69例，年齡27－72歲，平均年齡（41.7±5.6）歲，117個結(jié)節(jié)中，65個位于左側(cè)葉，47個位于右側(cè)葉，5個位于峽部。

1.2 儀器與方法

采用配有CPS超聲造影軟件的Siemens S2000超聲診斷儀，探頭頻率7－9MHz，造影劑用Sono Vue（意大利Bracco公司），配置六氟化硫（SF6）微泡懸濁液。首先二維超聲多切面掃查，記錄結(jié)節(jié)的內(nèi)部回聲、大小、形態(tài)、邊界及位置等，選擇結(jié)節(jié)的最大切面，切換至超聲造影成像模式，注射2.4ml微泡懸濁液后推入生理鹽水并啟動計時至少150s，實時動態(tài)地觀察病灶的增強模式，將其分為均勻強化（即在增強達(dá)峰時結(jié)節(jié)呈均勻彌漫增強）、不均勻強化（即在增強達(dá)峰時結(jié)節(jié)部分增強或微泡分布不均勻如條索狀、斑點狀等）、環(huán)狀增強（造影過程中結(jié)節(jié)周邊出現(xiàn)高亮度環(huán)狀回聲，內(nèi)部可有輕度增強）、無增強（病灶內(nèi)無對比劑進(jìn)入）［6，7］。

本組患者均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實，以病理結(jié)果作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

本組103例患者117個結(jié)節(jié)中：良性結(jié)節(jié)54個（46.2%），結(jié)節(jié)直徑0.4－3.7cm，平均直徑（1.5± 0.8）cm，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫49個，甲狀腺腺瘤5個；惡性結(jié)節(jié)63個（53.8%），結(jié)節(jié)直徑0.4－3.0cm，平均直徑（1.2±0.7）cm，其中甲狀腺乳頭狀癌57個，髓樣癌4個，濾泡狀腺癌2個。

2.2 常規(guī)二維超聲及彩色多普勒表現(xiàn)

惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為形狀不規(guī)則、邊界不清晰的低回聲，多伴有微小鈣化，結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號豐富；良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)形狀規(guī)則、邊界清晰的低及混合回聲，多伴有囊性回聲，可伴有粗大鈣化，結(jié)節(jié)周邊血流信號豐富。見表1。

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)常規(guī)超聲表現(xiàn)（個）

2.3 CEUS表現(xiàn)

甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在CEUS造影模式上存在顯著差異。本組病例中，54個良性結(jié)節(jié)CEUS后39個結(jié)節(jié)表現(xiàn)為環(huán)狀增強，8個結(jié)節(jié)表現(xiàn)為均勻增強，7個結(jié)節(jié)表現(xiàn)為不均勻增強。63個惡性結(jié)節(jié)CEUS后51個結(jié)節(jié)表現(xiàn)為不均勻增強，10個結(jié)節(jié)表現(xiàn)為均勻增強，1個結(jié)節(jié)表現(xiàn)為環(huán)狀增強，1個結(jié)節(jié)表現(xiàn)為無增強。不均勻增強及環(huán)狀增強模式在鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；均勻增強及無增強模式在二者鑒別中無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤造影模式類型無明顯差異。見表2、3。

表2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲造影表現(xiàn)（個）

表3 CEUS增強模式診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)［%（個）］

2.4 準(zhǔn)確率比較

常規(guī)超聲診斷甲狀腺良性結(jié)節(jié)準(zhǔn)確率81.48%（44／54），惡性結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率82.54%（52／63）。依據(jù)結(jié)節(jié)增強模式特點，CEUS診斷甲狀腺良性結(jié)節(jié)準(zhǔn)確率87.03%（47／54），其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫44個、甲狀腺腺瘤4個；惡性結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率82.54%（52／63）。

3 討論

二維超聲已成為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷與鑒別診斷的最重要方法［8］。但甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲表現(xiàn)常有重疊，單憑二維及彩色多普勒超聲有時不能正確鑒別其良惡性［9］。超聲造影可實時動態(tài)觀察微血管灌注情況，使得診斷符合率達(dá)88.0%（99／117），有助于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。

甲狀腺作為人體富血供的內(nèi)分泌器官，注入SonoVue造影劑后表現(xiàn)為均勻強化。有研究表明，腫瘤的生長基于其周圍新生血管的形成［10］，血管生成是甲狀腺結(jié)節(jié)生長的重要調(diào)控環(huán)節(jié)，其良惡性結(jié)節(jié)的血管生成均較正常甲狀腺增多［11］。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)微血管的構(gòu)成及走行分布不同，是超聲造影鑒別其良惡性的基本病生基礎(chǔ)。

甲狀腺良性結(jié)節(jié)多包膜完整，邊界清晰，血流狀態(tài)與周圍正常甲狀腺組織相近。本研究顯示，甲狀腺良性結(jié)節(jié)增強模式多表現(xiàn)為環(huán)狀增強（72.2%），結(jié)節(jié)周邊出現(xiàn)高而亮的環(huán)狀回聲，內(nèi)部可有均勻彌漫性增強，與二維超聲結(jié)節(jié)周邊帶狀低回聲及CDFI環(huán)狀彩色血流信號相對應(yīng)，穿入瘤內(nèi)的分支血管較少，走形自然、細(xì)而長［12］。54個良性結(jié)節(jié)中6個結(jié)節(jié)性甲狀腺腫漏誤診，常規(guī)超聲表現(xiàn)為低回聲且邊界不清，CEUS后均表現(xiàn)為不均勻增強，形態(tài)不規(guī)則，分析可能與濾泡上皮不斷增生與復(fù)舊有關(guān)，表現(xiàn)為濾泡間的纖維組織增生、間隔包繞形成大小不一的結(jié)節(jié)狀病灶，增生的結(jié)節(jié)長時間壓迫周邊血管使結(jié)節(jié)發(fā)生出血、液化、壞死等退行性變，使造影劑分布不均勻呈現(xiàn)不均勻增強以致誤診為惡性結(jié)節(jié)；1個甲狀腺腺瘤漏誤診，常規(guī)超聲表現(xiàn)為回聲不均勻的低回聲，CEUS后提示為惡性結(jié)節(jié)，經(jīng)術(shù)后病理確診后分析可能是甲狀腺腺瘤合并囊變、壞死使其誤診為惡性結(jié)節(jié)。

甲狀腺惡性結(jié)節(jié)呈浸潤性生長，破壞周邊正常組織的層次結(jié)構(gòu)，包膜不完整，與周圍正常甲狀腺組織分界不清，CEUS結(jié)果多為點片狀或條索狀不均勻增強（80.9%），造影劑不均勻分布、局部可有造影劑分布稀疏并出現(xiàn)無回聲或強回聲區(qū)。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)血管空間結(jié)構(gòu)復(fù)雜，病灶周邊血管較粗，病灶內(nèi)部血管變異性較大、分布密集、走行迂曲，無明顯的環(huán)繞規(guī)律，隨著腫瘤快速浸潤性生長，對新生血管的破壞使血管發(fā)生不同程度透明樣變和組織纖維化等使其內(nèi)部的血供缺乏嚴(yán)重，發(fā)生不完全性壞死的概率較高，且較大的腫瘤常合并出血、壞死、纖維化，使其表現(xiàn)為不均勻增強。本組CEUS表現(xiàn)為不均勻增強的惡性結(jié)節(jié)有65.1%伴鈣化，這可能也是造成病灶不均勻增強的原因之一。本研究中，11個惡性結(jié)節(jié)漏誤診中1個結(jié)節(jié)CEUS后表現(xiàn)為環(huán)狀增強，其余10個結(jié)節(jié)CEUS后表現(xiàn)為均勻增強，均誤診為良性結(jié)節(jié)，分析可能與腫瘤內(nèi)部新生血管浸潤程度較輕有關(guān)。

綜上所述，CEUS通過對微血管評價達(dá)到診斷目的，在鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)方面有一定應(yīng)用價值。但目前甲狀腺結(jié)節(jié)CEUS增強模式還未統(tǒng)一，本組病例中根據(jù)不均勻增強及環(huán)狀增強診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)特異度較高，分別為87.04%、98.41%，與Zhang等［13］報道結(jié)果相似。造影過程中結(jié)節(jié)大小、感興趣區(qū)的選擇、造影條件、操作及儀器方法等指標(biāo)不同，均會影響CEUS造影模式分析結(jié)果，且本研究中惡性結(jié)節(jié)病理類型較少，良惡性結(jié)節(jié)CEUS增強模式有交叉重疊現(xiàn)象，可能與結(jié)節(jié)內(nèi)部液化或鈣化等有關(guān)，影響研究結(jié)果。在實際臨床工作中應(yīng)緊密結(jié)合患者病史、常規(guī)超聲、超聲彈性成像及其他影像學(xué)方法綜合性分析，以更好的鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)，為臨床醫(yī)生提供更為治療依據(jù)。

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2015－03－29）

1007－4287（2015）10－1739－03

吉林省科技發(fā)展計劃項目（20130206020SF）；全軍醫(yī)學(xué)科技青年培育項目（13QNP006）

＊通訊作者