雷永富，李 敏

（蚌埠市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽蚌埠233000）

化學(xué)發(fā)光法在原發(fā)性醛固酮增多癥診斷中的應(yīng)用研究

雷永富，李 敏＊

（蚌埠市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽蚌埠233000）

原發(fā)性醛固酮增多癥簡稱原醛癥（PA），是一種內(nèi)分泌性高血壓，是繼發(fā)性高血壓的常見病因，為可治愈的高血壓。研究發(fā)現(xiàn)，PA是最常見的高血壓，在高血壓患者中的檢出率可達(dá)10%以上［1，2］，而且PA患者心、腦、腎等靶器官的損傷更為嚴(yán)重，醛固酮分泌增多是導(dǎo)致左心室肥厚、心律失常、腦卒中、腎功能受損的重要危險因素。因此，早期診斷及治療PA，對有效防止并發(fā)癥非常重要。血漿醛固酮濃度及腎素活性的測定是PA診斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但是，截至目前，國內(nèi)外仍主要采用放射免疫法測定血漿醛固酮及腎素活性，國內(nèi)采用化學(xué)發(fā)光法測定血漿醛固酮及腎素活性用于PA診斷的報道較少，為此，本文報告在PA診斷中采用化學(xué)發(fā)光法測定血漿醛固酮濃度及腎素活性的應(yīng)用體會。

1 對象與方法

1.1 研究對象 為2012年1月－10月入住我科的全部高血壓患者。

1.2 方法 本課題屬于前瞻性臨床研究，患者入院后均接受PA及其他相關(guān)檢查，排除其他繼發(fā)性高血壓，符合PA診斷標(biāo)準(zhǔn)者被列為PA組，其他患者為原發(fā)性高血壓（EH）組。比較2組研究對象的相關(guān)指標(biāo)，主要檢查項目包括臥、立位試驗，卡托普利試驗，靜脈高鈉試驗，血鉀及腎上腺CT檢查（平掃＋增強(qiáng)）等；主要指標(biāo)為血漿醛固酮濃度（PAC）、腎素活性（PRA）及醛固酮與腎素活性比值（ARR）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：確診PA的患者必須經(jīng)手術(shù)證實為PA或同時滿足以下條件：ARR＞366.1ng.L－1／μg.L－1.h－1＋高血漿醛固酮濃度＋低腎素活性＋卡托普利試驗或靜脈高鈉試驗不能被抑制［3］。

1.2.1 臥、立位試驗及卡托普利試驗 在測定血漿醛固酮及腎素活性前，所有研究對象盡可能停用對激素測定有干擾的藥物，包括利尿劑、甘草及其制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、非甾體類抗炎藥，降壓治療改用特拉唑嗪。全部高血壓患者入院第2天平臥過夜休息8h以上，于8：00平臥位取靜脈血后肌注呋塞咪針40mg并站立2h，于10：00立位再取靜脈血，分別測定臥、立位的血漿醛固酮濃度及腎素活性并計算ARR。對可疑PA患者，靜脈高鈉試驗有風(fēng)險者，行卡托普利試驗，于入院第3天8：00臥位取靜脈血后口服卡托普利25 mg，繼續(xù)保持臥位2h后再取靜脈血分別測定服用卡托普利前、后的血漿醛固酮、腎素活性及ARR。靜脈高鈉試驗風(fēng)險較小者，以靜脈高鈉試驗替代卡托普利試驗，試驗前臥床休息1小時，7：30開始，在4小時內(nèi)靜脈滴注0.9%氯化鈉針2 000ml（500 ml／h，滴速恒定），在整個過程中密切監(jiān)測血壓和心率變化，在靜滴前、靜滴結(jié)束時分別取靜脈血測定血漿醛固酮、腎素活性及ARR。所有與血漿醛固酮、腎素活性有關(guān)的靜脈血標(biāo)本采血后即刻注入含EDTA抗凝劑的特殊低溫試管中并立即送檢。

1.2.2 血漿醛固酮與腎素活性的測定 儀器為MAGLUMI2000全自動化學(xué)發(fā)光儀，血管緊張素Ⅰ、血管緊張素Ⅱ及醛固酮的測定采用化學(xué)發(fā)光法，選擇深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程公司提供的血管緊張素Ⅰ、血管緊張素Ⅱ及醛固酮試劑盒，測定過程按說明書操作。批內(nèi)變異系數(shù)≤10%，批間變異系數(shù)≤15%。

1.2.3 影像學(xué)檢查 血漿醛固酮、腎素活性及ARR改變符合PA診斷的所有患者均行腎上腺CT檢查（平掃＋增強(qiáng)）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以x—±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)M（P25，P75）表示，組間比較采用wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 共入選高血壓患者197例，確診PA患者38例（19.29%），男28例，女10例，男女檢出率分別為23.53%及12.82%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝3.47，P＞0.05）。確診的PA患者中，13例通過病理診斷證實，醛固酮腺瘤6例、單側(cè)腎上腺增生7例；術(shù)前CT診斷單側(cè)腎上腺腺瘤9例，單側(cè)腎上腺增生13例，雙側(cè)腎上腺增生10例，雙側(cè)腎上腺正常6例；術(shù)后半年復(fù)查立位血漿醛固酮、腎素活性及ARR均恢復(fù)正常，其中的9例患者術(shù)后一直停用降壓藥，血壓維持在140／90mmHg以下，其余及未接受手術(shù)治療的PA患者均選擇以螺內(nèi)酯為主＋長效鈣離子拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療，其病情均控制達(dá)標(biāo)，血鉀恢復(fù)正常。2組間性別、年齡、高血壓病程、血壓、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血鈉及血鉀等指標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，PA組8例患者有低鉀血癥（占20.59%），EH組低鉀血癥25例（15.72%），組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 研究對象的一般臨床資料

2.2 血漿醛固酮、腎素活性及ARR的變化 （1）血漿醛固酮濃度無論是臥、立位試驗還是卡托普利試驗或靜脈高鈉試驗，PA組患者血漿醛固酮濃度均顯著高于EH患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01）。（2）血漿腎素活性無論是臥、立位試驗還是卡托普利試驗或靜脈高鈉試驗，PA組患者血漿腎素活性均明顯低于EH組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均P＞0.05）。（3）血ARR無論是臥、立位試驗還是卡托普利試驗或靜脈高鈉試驗，PA患者的ARR均顯著高于EH患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

2.3 血漿醛固酮及ARR對PA的診斷價值 ROC曲線顯示，臥、立位血漿醛固酮濃度的曲線下面積均為0.975，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義；服用卡托普利（或靜脈高鈉）前、后的血漿醛固酮濃度的曲線下面積分別為0.894及0.919，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；臥位ARR曲線下面積為：0.606，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表2 研究對象臥、立位試驗血漿醛固酮、腎素活性及醛固酮／腎素活性比值的改變

表3 研究對象卡托普利試驗或靜脈高鈉試驗醛固酮、腎素活性及醛固酮／腎素活性比值的改變

3 討論

本課題測定血漿醛固酮及腎素活性采用的是化學(xué)發(fā)光法（化學(xué)發(fā)光免疫竟?fàn)幏ǎ?，其原理為：將待測抗原、用過量包被磁微粒的抗體和定量的標(biāo)記抗原同時加入反應(yīng)體系，通過免疫反應(yīng)形成抗原抗體復(fù)合物。如待測標(biāo)本中含有待測抗原，則與標(biāo)記抗原以同樣的機(jī)會與磁微粒包被的抗體結(jié)合，競爭性地占去了標(biāo)記抗原與磁微粒包被的抗體結(jié)合的機(jī)會，使標(biāo)記抗原與磁微粒包被的抗體的結(jié)合量減少。由于磁微粒包被的抗體是過量的，足以與待測抗原結(jié)合。磁微粒在外加磁場中直接沉淀，將免疫反應(yīng)形成的復(fù)合物與未結(jié)合的其它物質(zhì)分離。去上清后清洗沉淀的復(fù)合物，加入酶促化學(xué)發(fā)光底物。底物在酶作用下被催化裂解，形成不穩(wěn)定的激發(fā)態(tài)中間體，當(dāng)激發(fā)態(tài)中間體回到基態(tài)時便發(fā)出光子，形成發(fā)光反應(yīng)，通過光量子閱讀系統(tǒng)記錄光子能量，并通過計算機(jī)處理系統(tǒng)將光能量強(qiáng)度在標(biāo)準(zhǔn)曲線上轉(zhuǎn)換為待測抗原的濃度，報告結(jié)果。這是一種成熟的技術(shù)，在醫(yī)學(xué)檢驗中廣泛應(yīng)用，但截至目前，國內(nèi)文獻(xiàn)中采用化學(xué)發(fā)光法檢測血漿醛固酮濃度及腎素活性的報告不多見，本課題正是選擇的該方法。我們的研究發(fā)現(xiàn)，與以往的報道比較，本課題的不同之處在于：（1）住院高血壓患者中PA的檢出率高，明顯高于許多作者報道的PA檢出率［4－6］。但與最早報告原醛癥并以其名字命名為Conn綜合征的作者的推斷相似，早在1965年Conn等就指出，在原發(fā)性高血壓患者中可能有20%是原發(fā)性醛固酮增多癥。這種差別的原因還不清楚，可能與本課題選擇的方法不同于其他作者有關(guān)。首先，我們對所有的研究對象均進(jìn)行了臥、立位試驗、卡托普利試驗或靜脈高鈉試驗，有可能發(fā)現(xiàn)更多的原發(fā)性醛固酮增多癥患者；其次，與放射免疫法比較，采用化學(xué)發(fā)光法測定血漿醛固酮濃度及腎素活性可能敏感性更高、一致性更好；第三，本文的研究對象均為住院的高血壓患者，其中的頑固性高血壓患者所占的比例較高。盡管我們采用非常嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍然診斷PA患者38例，占同期高血壓住院病人的19.29%。指南認(rèn)為，無論血漿腎素活性、血漿醛固酮濃度是否異常，靜脈高鈉試驗后血漿醛固酮＞100pg／ml者，即可診斷為PA，這些指標(biāo)均不及本課題的診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格。因此，推測住院高血壓病人中，PA實際的檢出率可能在20%以上。（2）采用化學(xué)發(fā)光法測定血漿醛固酮濃度對于PA的診斷價值較為肯定，腎素活性的診斷價值還不明確。ROC曲線表明，在臥、立位試驗、卡托普利試驗或靜脈高鈉試驗中選擇血漿醛固酮作為評價指標(biāo)較為理想，它們的曲線下面積均在0.7以上，分別為0.975、0.975、0.919及0.894；而在臥、立位試驗及卡托普利試驗或靜脈高鈉試驗中，雖然PA組患者的ARR顯著高于EH組，而且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但是ROC曲線表明，其曲線下面積均＜0.7，其診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的作用有待進(jìn)一步研究。臨床工作中，常常將ARR作為PA的篩查指標(biāo)，確診PA常常需要結(jié)合血漿醛固酮濃度等指標(biāo)綜合分析。本文的資料表明，在臥、立位試驗及卡托普利試驗中血漿腎素活性的診斷價值有限，在上述條件下兩組間血漿腎素活性的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2、3）。這可能是因為：本課題不是直接測定的血漿腎素濃度而是通過測定血管緊張素I間接反映血漿腎素活性，影響因素?zé)o法完全排除，加之腎素自身節(jié)律的改變等，使其在本研究中的價值未能體現(xiàn)。（3）本課題選擇化學(xué)發(fā)光法測定血漿醛固酮濃度及腎素活性，而國內(nèi)外文獻(xiàn)所涉及到的血漿醛固酮濃度及腎素活性的測定方法均為放射免疫法，可以參考和借鑒的資料不多，所以，本課題在此領(lǐng)域的工作還只是初步的探索，但結(jié)果表明，在同期住院的高血壓患者中，采用化學(xué)發(fā)光法測定血漿醛固酮濃度、腎素活性并計算ARR的方法，對于PA的診斷有實際意義。（4）與傳統(tǒng)的觀點不同，醛固酮腺瘤并不是最常見亞型，還不清楚這是否與本文采用的化學(xué)發(fā)光法等方法有關(guān)。本文38例PA患者中，經(jīng)過外科手術(shù)及病理診斷證實的醛固酮腺瘤6例、單側(cè)腎上腺增生7例，幾乎各占一半。

本課題的局限性，限于條件，本課題未采用雙側(cè)腎上腺靜脈采血樣（AVS）檢測相關(guān)激素，但這又是診斷PA的“金標(biāo)準(zhǔn)”，尤其是手術(shù)病人，故手術(shù)治療存在一定盲目性。

總之，在同期住院的高血壓病人中，采用化學(xué)發(fā)光法測定血漿醛固酮濃度、腎素活性并計算ARR的方法，能夠發(fā)現(xiàn)較高的PA檢出率；臥、立位試驗及卡托普利試驗中選擇血漿醛固酮濃度及ARR對PA的診斷價值較大，腎素活性的診斷意義不能肯定。但是，由于目前國內(nèi)類似報道不多見，所以，進(jìn)一步深入研究應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法在PA診斷中的價值，應(yīng)該具有實際的臨床意義，也是本課題組下一步的工作。

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2014－07－23）

1007－4287（2015）10－1780－04

＊為通訊作者