胡細(xì)白 吳勁松

低場(chǎng)MR在膝關(guān)節(jié)外傷中的診斷價(jià)值

胡細(xì)白 吳勁松

目的 探討低場(chǎng)(0.3 T)磁共振(MR)在膝關(guān)節(jié)外傷中的診斷價(jià)值。方法 回顧分析84例經(jīng)臨床證實(shí)的膝關(guān)節(jié)外傷患者的MR檢查結(jié)果, 并與X線和CT做對(duì)比分析。結(jié)果 MR發(fā)現(xiàn)骨挫傷43例, 半月板損傷23例, 韌帶損傷29例, 68例患者關(guān)節(jié)腔有不同程度的關(guān)節(jié)腔積液及周圍軟組織損傷。結(jié)論 低場(chǎng)MR能清楚地顯示膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)、半月板及韌帶的損傷, 對(duì)膝關(guān)節(jié)外傷患者X線或CT檢查無(wú)明顯異常, 有臨床體征或明顯癥狀者應(yīng)首選MRI。

低場(chǎng)磁共振；膝關(guān)節(jié)外傷；診斷價(jià)值

常規(guī)的X線或者CT檢查在半月板、骨損傷和韌帶損傷等類型損傷的診斷不夠全面, 只能顯示是否骨折以及骨折斷端的移位情況, 而MR能夠彌補(bǔ)X線和CT檢查的缺陷［1,2］,具有較高的軟組織分辨力和多種參數(shù)序列的多方位成像特點(diǎn), 已經(jīng)廣泛應(yīng)用于診斷膝關(guān)節(jié)外傷［3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年2月～2014年5月期間本院收治的84例經(jīng)臨床證實(shí)的膝關(guān)節(jié)外傷患者的MR資料, DR檢查72例均為陰性, 其中61例同時(shí)CT檢查亦未發(fā)現(xiàn)明顯異常。左側(cè)45例, 右側(cè)39例；其中男48例, 女36例, 年齡19～64歲,平均年齡39.1歲。均有明顯外傷史, 外傷發(fā)生時(shí)間至掃描時(shí)間3 h～2個(gè)月不等。臨床具體表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙、行走困難等。半月板損傷23例及韌帶損傷29例通過(guò)關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)證實(shí)為18例及21例。

1.2 檢查方法 全部病例均采用日立HITACHI Airis 0.3 T開(kāi)放式永磁型MR掃描機(jī), 用膝關(guān)節(jié)專用線圈。采用自旋回?fù)躍E序列矢狀位、冠狀位T1WI(TR/TE=460 ms/26 ms)；快速自旋回?fù)躎SE矢狀位、冠狀位T2WI(TR/TE=4000 ms/80 ms)及短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列STIR(TR/TE=4400 ms/20 ms)成像。參數(shù)：矩陣256×256, 層厚4 mm、層間隔4 mm, 激勵(lì)2～3次。CT掃描采用TOSHIBA Activion16排螺旋CT, 掃描范圍包括膝兩端關(guān)節(jié)面, 層厚、層距3 mm。X線機(jī)為韓國(guó)MIS數(shù)字DR系統(tǒng), 全部病例均攝常規(guī)正側(cè)位片。

2 結(jié)果

2.1 損傷部位及數(shù)目 84例患者中, MR發(fā)現(xiàn)骨挫傷41例,其中股骨內(nèi)、外髁15例, 脛骨平臺(tái)21例, 髕骨5例。半月板損傷為23例, 其中內(nèi)側(cè)半月板14例, 后角、前角分別為9例、5例；外側(cè)半月板9例, 后角、前角分別為7例、2例。韌帶損傷為29例, 其中前交叉韌帶9例(斷裂3例), 后交叉韌帶5例, 側(cè)副韌帶13例, 髕韌帶2例。68例患者關(guān)節(jié)腔有不同程度的關(guān)節(jié)腔積液及周圍軟組織損傷。

2.2 MRI與X線或CT檢查結(jié)果比較 84例患者的膝關(guān)節(jié)外傷中, X線平片發(fā)現(xiàn)12例關(guān)節(jié)軟組織及髕上囊腫脹。CT共發(fā)現(xiàn)23例膝關(guān)節(jié)損傷征象, 主要為關(guān)節(jié)囊積液及軟組織腫脹, 其中髕上囊積脂血癥4例, 剩余61例膝關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯損傷征象。

3 討論

3.1 膝外傷的MRI表現(xiàn) 骨挫傷在T1WI、T2WI通常呈現(xiàn)出“樹(shù)枝”狀或者“地圖”狀低信號(hào), 有少量T2WI呈高信號(hào), 而STIR則呈明顯高信號(hào)。一部分骨損傷在T2WI不明顯, 但是應(yīng)用T2WI抑脂序列, 可看見(jiàn)明顯高信號(hào)骨髓水腫區(qū)。軟骨損傷表現(xiàn)為局部軟骨變薄或缺如, 軟骨下骨及骨髓呈片狀T1WI低信號(hào), T2WI高信號(hào)。正常的半月板在所有序列的MR成像中呈現(xiàn)出均勻的低信號(hào)結(jié)構(gòu), 半月板正常時(shí)為內(nèi)薄外厚的軟骨, 細(xì)胞少, 也沒(méi)有玄關(guān)成分, 所以序列均為低信號(hào), 半月板輪廓不規(guī)則, 呈扁平, 完全撕裂的患者看見(jiàn)撕裂半月板翻轉(zhuǎn)、移位。損傷部位在SE序列T1WI信號(hào)增高, T2WI信號(hào)減弱, T2WI抑脂序列出現(xiàn)略高信號(hào)［4］。所有結(jié)合各個(gè)序列和冠狀位、矢狀位的多維成像, 可以判斷出是否半月板損傷及確定其病變的部位和范圍。韌帶損傷主要表現(xiàn)為行走時(shí)韌帶異常, 韌帶增粗、腫脹, 其內(nèi)見(jiàn)局灶性或彌漫性T2WI高信號(hào)。在所有序列的MR成像中正常的韌帶呈現(xiàn)清晰的低信號(hào), T2加權(quán)像是敏感的序列［5］。如果韌帶不完全斷裂, 損傷出會(huì)有明顯出血及水腫, 且有關(guān)節(jié)積液；當(dāng)韌帶完全斷裂時(shí), 表現(xiàn)為韌帶連續(xù)性中斷、位置異常和韌帶變形彎曲。MRI在診斷后交叉韌帶損傷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性可達(dá)94%、100%、95%［5］。關(guān)節(jié)腔積液典型表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)見(jiàn)T1WI低信號(hào), T2WI高信號(hào)影, 積血者會(huì)表現(xiàn)為T1WI/T2WI和STIR均高信號(hào)。部分損傷嚴(yán)重者形成髕脂血癥,關(guān)節(jié)囊出現(xiàn)脂液平面。

3.2 低場(chǎng)MRI在膝外傷中的優(yōu)勢(shì) 骨挫傷病理改變是指骨髓出血、水腫和骨小梁微骨折, 一般不引起骨皮質(zhì)的異常改變, 所以在X線或CT檢查時(shí)并不能發(fā)現(xiàn)骨挫傷改變。而低場(chǎng)MRI能夠敏感的識(shí)別骨挫傷所引起的骨髓水腫、軟骨下骨挫傷和骨折, 主要表現(xiàn)在T2WI脂肪抑制序列顯示清晰,較常規(guī)的序列更清晰, 能準(zhǔn)確地診斷骨挫傷。圖1中a患者X線和CT掃描膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異常征象, MRI能清楚顯示股骨遠(yuǎn)端骨挫傷的情況。

關(guān)節(jié)軟骨為透明軟骨, MRI不僅能觀察關(guān)節(jié)軟骨的形態(tài)及走行, 還能夠敏感的識(shí)別信號(hào)的變化。在SE T1WI上關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨質(zhì)對(duì)比明顯, 顯示關(guān)節(jié)軟骨深層缺損較敏感。T2WI上顯示關(guān)節(jié)軟骨表面的裂隙及損傷較明顯。

半月板是由纖維軟骨, 在運(yùn)動(dòng)時(shí)起到防護(hù)墊和緩沖的作用。在T1WI、T2WI均呈低信號(hào), 對(duì)比度強(qiáng), 能觀察半月板的形態(tài)、大小、邊緣及信號(hào)改變。根據(jù)Stoiler分級(jí)能準(zhǔn)確判斷損傷的程度, 并顯示半月板形態(tài)及信號(hào)的改變情況。在各序列的比較上, T1WI顯示半月板撕裂敏感性高, 但特異性較差；T2WI抑脂序列診斷準(zhǔn)確率較高［6］。關(guān)節(jié)鏡被稱為診斷半月板損傷的金標(biāo)準(zhǔn), 但是當(dāng)半月板損傷＜5%時(shí)關(guān)節(jié)鏡難以顯示清楚, 另外關(guān)節(jié)鏡是有創(chuàng)傷性的檢查, 而MRI無(wú)創(chuàng)傷,診斷準(zhǔn)確率高, 在很大程度上可取代關(guān)節(jié)鏡檢查。

膝關(guān)節(jié)韌帶及肌腱在X線平片、CT成像上無(wú)法顯示,而MRI各序列都呈低信號(hào), MRI多方位成像, 可完整顯示韌帶及肌腱的形態(tài)。而且T2WI抑脂序列可敏感發(fā)現(xiàn)信號(hào)的改變。

圖1 由左至右分別為a、b、c、d、e、f、g、h、i

注：a.T2WI脂肪抑制序列冠狀位。股骨外髁干骺端隱匿性骨折,骺板、骨骺水腫。b.T2WI脂肪抑制序列冠狀位。股骨內(nèi)外髁骨挫傷,見(jiàn)片狀水腫區(qū), 內(nèi)側(cè)副韌帶挫傷。c.T2WI脂肪抑制序列冠狀位。脛骨外髁骨挫傷, 內(nèi)側(cè)副韌帶挫裂傷。d.SE.T2WI矢狀位。外側(cè)半月板后角撕裂呈多個(gè)碎片。e.SE.T2WI矢狀位。外側(cè)半月板前角水平撕裂, 見(jiàn)不規(guī)則線狀異常信號(hào)。f.SE.T2WI矢狀位。關(guān)節(jié)囊見(jiàn)脂-液平分層征象, 髕韌帶挫裂傷, 其內(nèi)示高信號(hào)。g.T2WI脂肪抑制序列矢狀位。前交叉韌帶挫裂傷, 脛骨結(jié)節(jié)附著區(qū)條片狀水腫, 脛骨近端骨折。h.SE.T2WI矢狀位。后交叉韌帶撕裂傷, 遠(yuǎn)端呈結(jié)節(jié)蜷縮。i.SE.T1WI冠狀位。內(nèi)側(cè)副韌帶挫裂傷, 纖維走行不連續(xù)。

綜上所述, X線和CT對(duì)膝關(guān)節(jié)外傷的應(yīng)用價(jià)值有限, 而MR對(duì)膝關(guān)節(jié)外傷能夠作出全面的診斷, 不僅僅觀察骨折的情況, 還能對(duì)軟組織的檢查具有清晰的顯示能力, 對(duì)了解病變的范圍和嚴(yán)重程度提供有效的診斷價(jià)值。目前, 低場(chǎng)MR的檢測(cè)方法已得到廣泛普及, 對(duì)于膝關(guān)節(jié)外傷后經(jīng)X線或CT檢查無(wú)明顯異常, 且臨床體檢陽(yáng)性、癥狀明顯的患者可以優(yōu)先選擇MRI檢查。

［1］ 尹晶晶, 李威, 楊正漢, 等.磁共振T1W1加脂肪抑制掃描序列在膝關(guān)節(jié)半月板及關(guān)節(jié)軟骨成像中的應(yīng)用價(jià)值.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)學(xué), 2003, 19(9):1225-1227.

［2］ 龔沈初, 黃勝, 崔磊, 等.膝關(guān)節(jié)骨挫傷中的MRI 表現(xiàn)和臨床意義.實(shí)用放射學(xué)雜志, 2007, 21(12):1300-1302.

［3］ 王建華, 黃華楊, 章瑩, 等.MRI對(duì)急性膝關(guān)節(jié)外傷診斷的價(jià)值.臨床骨科雜志, 2005, 8(3):218-220.

［4］ 張燕中, 李俊峰, 張棟.膝關(guān)節(jié)損傷的診斷分析.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2008, 22(6):454-456.

［5］ 王艷玲, 杜國(guó)忠, 張水平.低場(chǎng)磁共振成像對(duì)膝關(guān)節(jié)外傷的診斷敏感性.實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志, 2008, 9(4):244.

［6］ 王武, 張雪哲, 盧廷, 等.膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶及其損傷的研究.中華放射學(xué)雜志, 2001, 35(11):810-813.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.14.049

2015-03-10］

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