安兆峰 劉清泉 張義偉

導(dǎo)管溶栓術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓65例臨床分析

安兆峰 劉清泉 張義偉

目的 評(píng)價(jià)導(dǎo)管溶栓術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓形成的臨床療效。方法 回顧性分析65例應(yīng)用導(dǎo)管溶栓術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓患者的臨床資料, 以大腿和小腿健、患側(cè)肢體周徑差及靜脈通暢評(píng)分評(píng)估導(dǎo)管溶栓術(shù)后療效。結(jié)果 65例患者肢體腫脹均消退, 無(wú)出血并發(fā)癥。治療后大腿和小腿健、患側(cè)肢體周徑差顯著小于治療前(P＜0.01)；治療后造影復(fù)查顯示, 靜脈通暢評(píng)分較治療前顯著改善(P＜0.01)；靜脈通暢率(58.29±10.38)%。結(jié)論 導(dǎo)管溶栓術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓形成是一種療效良好而且安全的治療方法, 值得臨床推廣應(yīng)用。

導(dǎo)管溶栓術(shù)；深靜脈血栓形成；下腔靜脈濾器

急性下肢深靜脈血栓形成(DVT)是臨床常見疾病, 肺動(dòng)脈栓塞(PE)是近期嚴(yán)重并發(fā)癥, 嚴(yán)重者可發(fā)生猝死, 遠(yuǎn)期可形成深靜脈血栓后遺癥(PTS), 嚴(yán)重影響患者的肢體功能。傳統(tǒng)的治療方法包括系統(tǒng)性抗凝、溶栓治療和血栓清除術(shù)等,但均存在血栓清除不徹底、出血并發(fā)癥高、易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)［1］。目前, 導(dǎo)管溶栓術(shù)(CDT)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、效果好等優(yōu)點(diǎn), 在臨床上獲得廣泛應(yīng)用。2010年1月～2014年6月,本科采用經(jīng)小隱靜脈入路置管溶栓聯(lián)合下腔靜脈濾器植入治療下肢深靜脈血栓患者共65例, 7例患者二期行球囊擴(kuò)張支架植入治療, 取得滿意療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2014年6月, 本科應(yīng)用CDT治療急性下肢深靜脈血栓形成患者65例, 其中男46例, 女19例, 平均年齡(56±9.2)歲, 左下肢56例, 右下肢9例?；贾霈F(xiàn)腫脹疼痛、肌肉張力高、凹陷性水腫等臨床表現(xiàn),發(fā)病時(shí)間＜14 d, 無(wú)溶栓、抗凝治療禁忌證, 根據(jù)患者意愿同意下腔靜脈濾器植入及置管溶栓治療。全組患者均行患肢深靜脈順行造影和下肢深靜脈彩超檢查, 明確DVT診斷及血栓累及部位和范圍。

1.2 治療方法 所有患者均行下腔靜脈濾器置入及經(jīng)小隱靜脈入路置管溶栓治療。以Seldinger's法穿刺股靜脈, 造影證實(shí)下腔靜脈通暢并測(cè)量直徑, 定位右腎靜脈開口, 將濾器置入下腔靜脈內(nèi), 在右腎靜脈開口下方0.5～1 cm?；颊吒母┡P位, 局部麻醉下在腘窩下方切口, 找到小隱靜脈, 切開小隱靜脈并置入5 F靜脈鞘, 造影進(jìn)一步了解血栓及血管情況,順鞘置入合適長(zhǎng)度的Unifuse溶栓導(dǎo)管至血栓近心端, 經(jīng)溶栓導(dǎo)管推注尿激酶30萬(wàn)U行溶栓碎栓治療。術(shù)后將20萬(wàn)U尿激酶溶于生理鹽水50 ml中, 1 h內(nèi)持續(xù)溶栓導(dǎo)管內(nèi)微量泵泵入, 每8小時(shí)1次。從導(dǎo)管鞘內(nèi)持續(xù)肝素鈉500 U/h微量泵維持泵入。監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶時(shí)間和纖維蛋白原2次/d,根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)抗凝溶栓藥物用量及速度。維持纖維蛋白原1.0～1.5 g/L, 活化部分凝血酶時(shí)間較正常值升高1.5～2倍。每48小時(shí)造影復(fù)查, 視血栓溶解情況適時(shí)拔出導(dǎo)管停止溶栓治療。對(duì)于導(dǎo)管溶栓后靜脈造影顯示存在髂靜脈狹窄閉塞,條件允許患者可二期進(jìn)行球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)。

1.3 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 入院時(shí)及治療結(jié)束時(shí)分別測(cè)量患肢和健肢髕骨上緣上15 cm大腿周徑和髕骨下緣下15 cm小腿周徑, 計(jì)算患肢和健肢周徑差。參考Porter等［2］提出的標(biāo)準(zhǔn),采用靜脈通暢評(píng)分及靜脈通暢率對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。靜脈通暢評(píng)分計(jì)算方法：患肢每段靜脈(下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上段、股淺靜脈下段、腘靜脈)完全通暢0分, 部分通暢1分, 不通暢2分, 各段評(píng)分總和為靜脈通暢評(píng)分；靜脈通暢率=(溶栓前靜脈通暢評(píng)分-溶栓后靜脈通暢評(píng)分)/溶栓前靜脈通暢評(píng)分×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 65例患者經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療后, 癥狀均得到明顯改善。溶栓前健患側(cè)大腿周徑差(6.83±1.62)cm, 溶栓后健、患側(cè)大腿周徑差(2.33±0.82)cm, 治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。溶栓前健、患側(cè)小腿周徑差(4.92±1.06)cm, 溶栓后健、患側(cè)小腿周徑差(1.46±0.59)cm, 治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療前后均行深靜脈造影檢查, 治療前靜脈通暢評(píng)分為(8.40±1.17)分, 導(dǎo)管溶栓治療后為(3.49±0.97)分, 治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。平均靜脈通暢率為(58.29±10.38)%。

表1 CDT治療前后健、患側(cè)周徑差及靜脈通暢評(píng)分的變化( x-±s, n=65)

2.2 有3例(4.6%)出現(xiàn)PE, 均予下腔靜脈濾器置入, 并行導(dǎo)管溶栓治療, 復(fù)查肺動(dòng)脈CT血管造影(CTA)提示血栓部分或全部溶解, PE癥狀明顯改善。42例于溶栓結(jié)束后順利取出下腔靜脈濾器, 5例導(dǎo)管溶栓治療后取出濾器內(nèi)有血栓,治療過(guò)程中未見濾器明顯移位、變形、下腔靜脈破裂穿孔等。

2.3 全組65例患者中有55例導(dǎo)管溶栓治療后造影顯示髂靜脈存在狹窄、閉塞, 占84.6%。其中7例行球囊擴(kuò)張支架植入治療, 2例僅行球囊擴(kuò)張治療。治療后造影顯示靜脈通暢良好, 無(wú)明顯并發(fā)癥。

3 討論

3.1 DVT的治療 DVT的治療包括抗凝、溶栓治療和血栓清除術(shù)?？鼓委熌茏柚寡òl(fā)展, 但不能清除已有血栓, 40%患者血栓可能蔓延, 5年隨訪顯示, 95%患者患肢肌肉泵功能衰竭與近段深靜脈瓣膜破壞。系統(tǒng)溶栓治療是指在抗凝基礎(chǔ)上用止血帶壓迫足踝上方、通過(guò)患肢足背淺靜脈輸注溶栓藥物的治療。因此溶栓藥物只能溶解與其接觸的新鮮血栓表面, 不能深入血栓內(nèi), 更不能溶解陳舊血栓。血栓清除術(shù)包括手術(shù)取栓、導(dǎo)管溶栓等。手術(shù)取栓創(chuàng)傷大、出血多,造成血管壁損傷, 血栓復(fù)發(fā)率較高, 基本用于股青(白)腫和有抗凝、溶栓禁忌證的患者。

3.2 CDT的優(yōu)點(diǎn) CDT是將溶栓導(dǎo)管插入髂股腘靜脈血栓中的溶栓方法, 手術(shù)中直接對(duì)血栓行碎栓治療, 同時(shí)將高濃度的溶栓藥物經(jīng)導(dǎo)管直接灌注進(jìn)入血栓中, 使藥物與血栓充分接觸, 達(dá)到溶解血栓的目的。1994年Semba和Dake報(bào)道置管溶栓成功治療21例急性DVT, 取得非常滿意的臨床療效, 開創(chuàng)了CDT治療DVT的先河。2008年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)靜脈血栓栓塞癥抗栓、溶栓治療指南中, 推薦將CDT作為急性期DVT的首選治療方法(證據(jù)級(jí)別2B)［3］。對(duì)于發(fā)病期在2周之內(nèi)的急性期DVT, 經(jīng)各種途徑置管插入肢體深靜脈,先利用導(dǎo)絲和導(dǎo)管對(duì)血管腔內(nèi)行物理性開通、部分解除流出道梗阻, 再通過(guò)植入溶栓導(dǎo)管使藥物與血栓直接接觸, 將急性期疏松新鮮的血栓溶解, 主干靜脈及時(shí)恢復(fù)通暢。其優(yōu)勢(shì)在于溶栓導(dǎo)管(含多個(gè)側(cè)孔)直接插入血栓部位, 且藥物直接與血栓接觸, 使血栓得以迅速溶解。導(dǎo)管介入溶栓創(chuàng)傷小,快速打通主干靜脈, 改善靜脈回流, 降低靜脈炎, 緩解脹痛和水腫。且可減少溶栓藥物用量、降低出血發(fā)生率, 能較好地保存患肢近端深靜脈瓣膜, 療效優(yōu)于手術(shù)取栓及系統(tǒng)溶栓［4］。本組65例患者經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療后, 癥狀均得到明顯改善, 溶栓后健、患側(cè)大、小腿周徑差較治療前明顯減小,靜脈通暢評(píng)分降低, 達(dá)到滿意的治療效果。

3.3 下腔靜脈濾器(VCF)的放置 導(dǎo)管溶栓術(shù)術(shù)中放置VCF為下腔靜脈濾器植入的相對(duì)適應(yīng)證。下腔靜脈濾器植入能有效攔截脫落血栓, 降低致命性肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn), 可以攔截術(shù)中操作引起血栓脫落, 為手術(shù)安全保駕護(hù)航。國(guó)外大多病例回顧性分析表明, 放置下腔靜脈濾器可以使肺栓塞發(fā)生率下降到0～6%, 而致命性肺栓塞發(fā)生率僅為0.7%～4.0%。下腔靜脈濾器置入預(yù)防DVT后致死性肺栓塞被公認(rèn)有效, 且使用濾器不僅可預(yù)防肺栓塞, 更為導(dǎo)管介入溶栓治療設(shè)置了安全保障［5］。本組病例中有5例導(dǎo)管溶栓治療后取出濾器內(nèi)有血栓, 充分證明治療過(guò)程中會(huì)有血栓脫落, 為避免置管溶栓時(shí)血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞, 作者建議患者放置下腔靜脈濾器。目前, 臨床應(yīng)用可回收濾器為高?；颊呒癈DT提供臨時(shí)性保護(hù)措施, 可避免下腔靜脈阻塞等永久性濾器并發(fā)癥。如條件允許可行濾器取出, 對(duì)于血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大、溶栓效果不理想、下腔靜脈內(nèi)血栓者及溶栓、抗凝禁忌的患者, 濾器不再回收,作為永久性濾器長(zhǎng)期留置。本組有3例(4.6%)出現(xiàn)PE, 均予下腔靜脈濾器置入, 并行導(dǎo)管溶栓治療, 復(fù)查肺動(dòng)脈CTA提示血栓部分或全部溶解, PE癥狀明顯改善。

3.4 髂靜脈殘留狹窄的處理 髂靜脈狹窄是下肢DVT和血栓復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。楊冬山等［6］報(bào)道存在左髂總靜脈狹窄者, 若不處理, DVT治療后血栓復(fù)發(fā)率高達(dá)47.6%。Hartung等［7］研究指出：髂靜脈支架植入能夠保持靜脈通暢,防止血栓的復(fù)發(fā), 對(duì)于治療髂靜脈壓迫綜合征是安全有效的。Neglen等［8］對(duì)大量支架成形術(shù)后患者隨訪22個(gè)月后認(rèn)為,支架術(shù)后血管長(zhǎng)期開放率高。支架治療單純的髂靜脈狹窄或閉塞, 3年通暢率89.0%～94.6%, 證明支架植入髂靜脈是安全有效的。本組7例患者行球囊擴(kuò)張支架植入治療, 2例僅行球囊擴(kuò)張治療。治療后造影顯示靜脈通暢良好, 無(wú)明顯并發(fā)癥。故溶栓后對(duì)狹窄段靜脈行球囊擴(kuò)張支架植入治療, 通暢率明顯高于未放置者, 可減少PTS, 對(duì)提高遠(yuǎn)期療效有著顯著的意義。

綜上所述, CDT治療能短時(shí)間內(nèi)快速清除血栓, 打通受阻血管, 迅速減輕癥狀并最大限度地保留下肢深靜脈瓣膜的功能, 出血風(fēng)險(xiǎn)小, 對(duì)預(yù)防PE的發(fā)生, 防止DVT復(fù)發(fā)及PTS的發(fā)生有顯著的療效, 值得推廣應(yīng)用。

［1］ 殷敏毅, 蔣米爾, 李維敏, 等.導(dǎo)管溶栓術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓形成的早中期療效.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2011, 31(12):1741-1745.

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Clinical analysis of catheter directed thrombolysis in the treatment of 65 cases with acute lower limb deep venous thrombosis

AN Zhao-feng, LIU Qing-quan, ZHANG Yi-wei.
The Second Department of General Surgery, Luohe City Central Hospital, Luohe 462000, China

Objective To evaluate the clinical effect of catheter directed thrombolysis in the treatment of acute lower limb deep venous thrombosis.Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 65 patients with acute lower limb deep venous thrombosis treated by catheter directed thrombolysis.The curative effect of catheter directed thrombolysis was evaluated by circumference differences between impaired and healthy thigh and crus, and venous patency scores.Results All the 65 cases had subsided limb swelling without bleeding complications.The circumference differences between impaired and healthy thigh and crus were less after treatment, than that before treatment (P＜0.01).Radiography reexamination after treatment showed obviously improved venous patency score than that before treatment (P＜0.01), and the venous patency rate was (58.29±10.38) %.Conclusion Catheter directed thrombolysis is a safe treatment method with good curative effect in treating acute lower limb deep venous thrombosis, and it is worthy of clinical promotion and application.

Catheter directed thrombolysis; Deep venous thrombosis; Inferior vena cava filter

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.002

2014-10-30］

462000 漯河市中心醫(yī)院普外二科