秦樹國 陳文麗 趙 明 哈 斯

瑞芬太尼應用于懸雍垂腭咽成形術清醒氣管插管的臨床觀察

秦樹國 陳文麗 趙 明 哈 斯

目的 探討瑞芬太尼配合光纖喉鏡下經鼻腔清醒氣管插管用于懸雍垂腭咽成形術治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的效果。方法 80例OSAS患者, 隨機分為兩組, 每組40例。右美托咪定組(D組)、右美托咪定加瑞芬太尼組(DR組)。兩組均靜脈輸注右美托咪定(DEX), DR組緩慢加靜脈滴注瑞芬太尼。記錄插管即刻(T1)、插管后5 min(T2)、插管后10 min(T3)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2), 插管完成時間及插管次數, 有無嗆咳及不良回憶、躁動、呼吸抑制等麻醉慢誘導不良反應。結果 兩組T1、T2、T3時的MAP、HR比較, DR組顯著低于D組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組嗆咳、不良回憶、躁動比較, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論 在右美托咪定的基礎上加用瑞芬太尼, 可完善經鼻清醒氣管插管鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果, 不抑制呼吸, 血流動力學平穩(wěn), 應激反應輕, 可提供良好的氣管插管條件, 適用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的臨床治療。

右美托咪定；瑞芬太尼；鼻腔；清醒氣管插管；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)伴有上呼吸道狹窄和(或)阻塞, 常合并低氧血癥, 困難氣道的發(fā)生率較高［1,2］,在麻醉誘導時給予適度的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜, 可平穩(wěn)有效的控制氣道, 減少不良反射, 有效減少氣管插管誘發(fā)的應激反應, 有助于降低心腦血管意外發(fā)生。本文采用靜脈滴注瑞芬太尼配合經鼻腔清醒氣管插管治療OSAS, 觀察其臨床效果, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例OSAS患者, 均為男性, 年齡34～58歲,體重91～115 kg。全部病例均有打鼾和頻繁呼吸暫停等癥狀,病史4～13年。按馬蘭帕蒂分級(Mallampati)困難氣道分類法［1］對患者困難氣道程度進行評估和分級。 最長呼吸暫停時間(74±29)s, 插管困難預測：Ⅲ級舌咽關系：僅能見到軟腭, 而腭弓和懸雍垂全被舌根遮住(54例)；Ⅳ級舌咽關系：完全看不到軟腭等結構(26例)。80例患者隨機分為右美托咪定組(D組)、右美托咪定加瑞芬太尼組(DR組), 每組40例。兩組一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 麻醉與方法

1.2.1 輔助麻醉 術前肌內注射阿托品0.015 mg/kg, 進手術室后, 兩組患者連續(xù)床旁心電監(jiān)護, 監(jiān)測血壓、心率、呼吸等生命體征。先建立靜脈通路, 兩組均10 min內靜脈輸注右美托咪定(DEX)0.5 μg/kg, DR組緩慢加靜脈滴注瑞芬太尼2.0 μg/kg, 輔助表面麻醉, 用藥2 min后在較通暢的鼻腔滴少許麻黃素和1%地卡因噴霧。采用2%利多卡因1 mg/kg行咽喉噴霧表面麻醉, 而后以1%丁卡因4 ml行環(huán)甲膜穿刺氣管內注射, 待咽部反射明顯減弱后, 開始在光纖喉鏡引導下氣管插管, 順氣流方向插入氣管導管。

1.2.2 插管要點 患者肩部墊一薄枕, 頭后仰, 選擇光纖喉鏡, 最大程度暴露咽喉部, 把導管自鼻孔緩緩插入咽部, 左手調整患者頭部位置, 右手持管, 并結合側耳傾聽導管內氣流聲大小插管。經左側鼻孔插管, 一般頭部偏向右側, 反之亦然, 氣流聲、頭部位置調整互相結合。全部采用經鼻套囊加強型氣管導管(ID 6.0～6.5 mm)。插管均由熟練掌握插管技術的同一麻醉醫(yī)生操作, 監(jiān)測插管前、插管即刻、插管后的MAP、HR和SpO2。記錄插管完成時間, 有無嗆咳、躁動及不良回憶。

1.3 麻醉維持 氣管插管成功后, 兩組均接麻醉機行機械通氣, 麻醉維持吸入2%～4%七氟烷, 靜脈輸注瑞芬太尼9.0 μg/(kg·h), 丙泊酚12.0 mg/(kg·h), 間斷靜脈注射順阿曲庫銨0.2 mg/kg維持麻醉深度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0軟件包處理。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 組間比較用t檢驗；計數資料用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉慢誘導各時點各項指標比較 兩組T0時各指標比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組T1、T2、T3時的MAP、HR比較, DR組顯著低于D組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者麻醉慢誘導不良反應比較 兩組嗆咳、不良回憶、躁動比較, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者麻醉慢誘導各時點各項指標比較( x-±s)

表2 麻醉慢誘導不良反應比較［n(%)］

3 討論

由于OSAS患者多為肥胖體型, 確保氣道通暢是關鍵。術前咽腔狹窄明顯, 又常合并小頜、頸部粗短等變異, 氣管插管常遇困難。且多伴有肥胖、高血壓等疾?。?,4］。 目前,國內學者認為咳嗽反射是嗆咳的本質, 氣管黏膜表面麻醉與全身麻醉藥可分別有效作用于咳嗽反射弧中的感受器和神經中樞, 使感受器傳入沖動和神經中樞傳出沖動的產生受到抑制, 抑制咳嗽反射的形成, 從而有效抑制嗆咳反應［5-8］, 尤其是存在明顯的困難氣道情況下。完善的表面麻醉, 鎮(zhèn)靜并保留自主呼吸的患者能主動配合, 即便有呼吸抑制, 也可通過指令性深呼吸動作和面罩吸氧使SpO2迅速復常。右美托咪定是一種選擇性α2腎上腺素受體激動劑, 它可選擇性地與α2、α1腎上腺素能受體以1600∶1比例結合, α2腎上腺素受體激動劑, 抑制神經元放電, 產生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活動的效應。右美托咪定具有中度的鎮(zhèn)痛作用, 在0.5 μg/ kg 時可達到明顯的封頂效應。靜脈輸注右美托咪定可降低OSAS患者全身麻醉下嗆咳反應的發(fā)生率和程度［9］, 減少插管期的心血管反應, 提高清醒插管安全性和患者配合度, 不影響呼吸。

術前訪視要著重對插管難易程度作出評估, 在坐位張口直視看不到懸雍垂者, 尤其看不到軟腭者, 最好選擇表面麻醉下清醒鎮(zhèn)靜插管, 插管前咽喉部應充分表面麻醉, 咽喉噴霧和行環(huán)甲膜穿刺表面麻醉也有助于減輕插管反射。清醒插管往往因鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不足而使患者血流動力學變化劇烈波動,對原來合并有心腦血管疾病患者不利, 甚至誘發(fā)心腦血管意外、嗆咳及不良回憶等不良反應增加。本文采用靜脈滴注瑞芬太尼配合清醒氣管插管治療OSAS, 并觀察其臨床效果, 發(fā)現既有助于減輕插管反射, 有利于血流動力學穩(wěn)定, 誘導平穩(wěn)、有效控制氣道, 又能減少不良反射。瑞芬太尼半衰期較短, 比較好控制, 較適宜配合清醒氣管插管, 輸注量易于調節(jié), 通過維持小劑量的瑞芬太尼輸注將圍插管期的嗆咳、不自主體動、交感神經刺激反應等降至最低, 有效抑制心血管的反應［10］, 阻斷了氣管插管誘發(fā)神經沖動的傳入, 并反射性抑制了交感神經興奮, 使兒茶酚胺釋放降低, 對合并心腦血管疾病的患者有利, 可顯著減少重要器官臨床危象的發(fā)生。

OSAS患者常合并心血管疾病, 術中可能發(fā)生高血壓和心律失常, 因此術中需加強監(jiān)測并及時處理。在兩組都使用右美托咪定的基礎上, DR組加靜脈滴注瑞芬太尼, 可完善清醒插管鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果, 使HR和血壓更穩(wěn)定, 應激反應輕,且可提供較好的氣管插管條件［11］。需特別注意導管固定以及手術開始時開口器放置不當導致氣管導管受壓和移位, 麻醉蘇醒期要嚴格掌握氣管導管的拔管指征, 要求生命體征平穩(wěn), 意識清醒, 肌張力恢復。拔管后可能有呼吸困難發(fā)生,因此, 仍要密切觀察患者呼吸和SpO2變化, 并備面罩和氣管切開包, 以隨時處理。

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Clinical observation of remifentanil applied in conscious endotracheal intubation for obstructive sleep apnea syndrome

QIN Shu-guo, CHEN Wen-li, ZHAO Ming, et al.
Department of Anesthesiology, People’s Armed Police Inner Mongolia Crops Hospital, Hohhot 010040, China

Objective To investigate the effect of remifentanil combined with fiber laryngoscope through nasal cavity conscious endotracheal intubation for obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) treated by uvulopalatopharyngoplasty.Methods A total of 80 OSAS patients were randomly divided into two group with 40 cases in each group as dexmedetomidine group (group D) and dexmedetomidine plus remifentanil group (group DR).Both groups received intravenous injection of dexmedetomidine (DEX), and the group DR was given slow intravenous drip of remifentanil.Mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR) and oxyhemoglobin saturation (SpO2)were recorded at intubation (T1), 5 min after intubation (T2), and 10 min after intubation (T3).Records were also made on intubation completion time, intubation times, cough and bad memories, restlessness, respiratory inhibition of slow anesthesia induced adverse reaction.Results Compared with group D, group DR had much lower levels of MAP and HR in T1, T2, and T3.The difference had statistical significance (P＜0.05).The difference of adverse reactions of cough and bad memories, and restlessness had statistical significance between the two groups (P＜0.05).Conclusion Additional implement of remifentanil on the basis of dexmedetomidine can improve sedation and analgesia effects of conscious endotracheal intubation through nasal cavity without inhibiting breath.It has stable haemodynamics and slight stress reaction, and can good condition for endotracheal intubation.This method is suitable for clinical treatment of obstructive sleep apnea syndrome.

Dexmedetomidine; Remifentanil; Nasal cavity; Conscious endotracheal intubation; Obstructive sleep apnea syndrome

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.003

2014-10-14］

010040 武警內蒙古總隊醫(yī)院麻醉科