蔡慧華

分娩期子宮破裂36例臨床分析

蔡慧華

目的 探析36例分娩期子宮破裂患者的臨床病因、診治、預防手段。方法 對36例分娩期子宮破裂患者的資料進行研究。結果 全部孕婦中, 合并闊韌帶血腫6例, 膀胱裂傷3例, 失血性休克20例, 彌漫性血管內凝血4例, 急性腎功能衰竭3例。26例應用子宮修補術方案治療, 8例采用次全子宮切除術, 2例行全子宮切除術。其中1例患者由于彌散性血管內凝血(DIC)合并多臟器功能衰竭而發(fā)生死亡, 其他均治愈出院。圍生兒死亡19例, 病死率為52.78%。所有并發(fā)癥中, 失血性休克比例最大,占55.56%。結論 通過對分娩期子宮破裂患者的臨床病因、診治、預防手段的探討, 從而有效預防孕婦出現(xiàn)不完全性子宮破裂, 預防并發(fā)癥, 提高臨床診治效果。

分娩期；子宮破裂；特征

子宮破裂為產科急癥, 是子宮體部或下段在妊娠晚期或分娩期破裂所致, 為嚴重并發(fā)癥類型, 須及時診治, 以防產婦和胎兒死亡［1,2］。子宮破裂根據破裂程度分為完全破裂、不完全破裂。本次研究通過對36例分娩期子宮破裂患者的臨床資料進行研究, 探討其診治和預防手段, 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

收集本院2009年3月~2014年6月收治的36例分娩期子宮破裂患者資料, 其中年齡19~44歲, 平均年齡(29.6±5.1)歲；初產婦7例, 經產婦29例；孕次1~6次。發(fā)病原因：瘢痕子宮21例, 子宮收縮藥物應用不當3例, 梗阻性難產10例, 產科手術損傷2例。急診入院患者20例, 入院后診斷為完全子宮破裂16例, 4例為先兆子宮破裂, 不完全子宮破裂經手術證實。入院時, 有11例足月臨產, 8例因瘢痕子宮采取剖宮產術, 對不完全子宮破裂證實；陰道試產環(huán)節(jié)中出現(xiàn)先兆子宮破裂3例, 行急診剖宮產術, 對不完全子宮破裂證實。過期妊娠4例, 應用米索前列醇實施引產, 對子宮完全性破裂證實。臀位助產時宮頸及子宮下段發(fā)生裂傷1例。

2 結果

均經手術確診, 并實施治療。觀察完全子宮破裂特征,子宮腔和腹腔呈相通狀態(tài), 胎兒表現(xiàn)為露出或未露出情況；不完全子宮破裂以子宮下段漿膜層完整為特征, 通過漿膜層,可對羊水、胎兒頭發(fā)、肢體觀察。全部孕婦中, 合并闊韌帶血腫6例, 膀胱裂傷3例, 失血性休克20例, DIC 4例, 急性腎功能衰竭3例。應用子宮修補術方案治療26例, 8例采用次全子宮切除術, 2例行全子宮切除術。其中1例患者由于DIC合并多臟器功能衰竭而發(fā)生死亡, 其他均治愈出院。圍生兒死亡19例, 病死率為52.78%。所有并發(fā)癥中, 失血性休克比例最大, 占55.56%。見表1。

表1 36例分娩期子宮破裂患者的并發(fā)癥情況(n, %)

3 討論

3.1 分娩期子宮破裂原因分析和預防措施

3.1.1 瘢痕子宮 近年來, 受多種因素影響, 剖宮產率顯著增加, 瘢痕子宮妊娠率呈明顯上升趨勢。瘢痕部位在臨產時,受巨大作用力影響, 易發(fā)生子宮破裂［3］。故瘢痕子宮破裂是引發(fā)子宮破裂的第一位因素。此次研究中, 同樣是瘢痕子宮破裂居多, 有21例之多。其中8例由于超生在家中進行分娩, 子宮破裂后才急診入院；5例因為路遠在入院路上發(fā)生子宮破裂；足月臨產入院后, 因是瘢痕子宮采取剖宮產術,對子宮不完全破裂證實8例。瘢痕子宮破裂主要因素有：上次剖宮產術的切口位置、出血、感染、前次術式、剖宮產次數、剖宮產時間間隔、縫合技術等, 均會對子宮切口處的結締組織增生產生不良影響。所以, 對于瘢痕子宮妊娠是否進行陰道試產, 除了產科常規(guī)指征, 尤其是上次剖宮產指征外,對上述的因素也要認真研究。有必要給予患者在臨產前、臨產初期行子宮下段瘢痕部位厚度測量, 從而幫助判斷是否具備陰道試產條件。通過綜合上述因素, 不能進行陰道試產者,就要進行剖宮產；若所住地較遠, 住院時間需提前, 擇期實施剖宮產術。通過正確在產前做出預估、及時到院處理、安排行剖宮產術, 行陰道試產患者對產程、癥狀密切觀察, 大部分瘢痕子宮破裂可得到防控［4］。其間最重要的是對剖宮產的指征正確掌握, 降低剖宮產率, 使瘢痕子宮妊娠破裂率降低。

3.1.2 梗阻性難產 這類因素多發(fā)生于偏遠的農村地區(qū),城市基本上已經少見。因為偏遠農村經濟發(fā)展落后、很多的孕婦尤其是經產婦, 孕期檢查不正規(guī), 沒有及時發(fā)現(xiàn)難產因素,無法及時到縣級以上助產機構進行待產。還有部分孕婦因超生選擇在家分娩［5,6］。本次研究中梗阻性難產患者10例, 8例在家分娩, 其他2例行剖宮產術, 證實為子宮不完全破裂。做好這類病例的預防, 需要健全基層婦幼保健體系和網絡,增強孕婦和家屬的保健意識；及時進行孕檢、及時住院分娩；同時還要加強專業(yè)技術人員的操作水平, 能夠熟練應對難產等嚴重的癥狀。

3.1.3 其他原因 此外, 還有子宮收縮用藥使用的不恰當、手術的損傷等因素。過期妊娠應用米索前列醇引產患者4例,對子宮完全性破裂證實。臀位助產有宮頸及子宮下段裂傷發(fā)生1例。由于每個孕婦藥物敏感性存在差異, 妊娠晚期取子宮收縮類藥物應用, 劑量需從少到多。特別是應用米索前列醇, 此藥會導致宮縮過強、羊水栓塞發(fā)生幾率高于縮宮素,應用劑量不同, 對不同個體和孕周期影響不同。此種藥物沒有經過國家批準, 不適合用于晚期妊娠引產中。通過提升產科手術的質量, 準確把握助產指征, 可以有效防止手術損傷。

3.2 分娩期子宮破裂臨床診斷

3.2.1 非瘢痕子宮破裂診斷 此類例證常發(fā)生于產程長、梗阻性難產孕婦中。臨床先兆表現(xiàn)是先兆子宮破裂, 癥狀表現(xiàn)為子宮破裂的生命體征, 多數是完全性子宮破裂。診斷比較容易。本組中入院后診斷為完全子宮破裂患者16例。

3.2.2 瘢痕子宮破裂診斷 此類癥狀破裂部位和非瘢痕子宮破裂相似, 多發(fā)于有剖宮產史、梗阻性難產不明顯的孕婦中。下段破裂表現(xiàn)為少量出血、臨床癥狀較輕, 易有漏診發(fā)生。本組不完全子宮破裂8例, 術前均未診斷, 手術過程中觀察顯示瘢痕部位厚度較薄、透明最終確診［7］。

3.3 分娩期子宮破裂治療手段 通常, 采用手術方案治療,診斷后對孕婦抗休克同時, 實施剖腹探查術。選擇手術按照子宮破裂程度、破裂時間、生育要求、個體體征等綜合考量。以患者的生命安全為第一位要素, 最大限度將子宮或宮頸保留。術后, 要注意對患者的貧血進行及時的治療, 避免發(fā)生感染。本組中, 圍生兒死亡19例, 圍生兒病死率為52.78%,全為子宮完全破裂病例。

從此次研究結果中發(fā)現(xiàn), 分娩期子宮破裂孕婦并發(fā)癥有闊韌帶血腫、失血性休克、急性腎功能衰竭, 其中失血性休克人數最多, 比例最高占到了55.56%。由于休克發(fā)病急, 因此必須及時治療。

綜上所述, 分娩期子宮破裂防治重點是：加強預防, 健全基層婦幼保健體系和網絡, 增強孕婦和家屬的保健意識；加強專業(yè)技術人員的操作水平, 密切觀察產程、癥狀, 針對不同的病癥, 及時采取有效的措施, 對癥處理；處理好完全子宮破裂、不完全子宮破裂, 防止并發(fā)癥的發(fā)生。同時還要嚴格控制剖宮產率, 降低圍生兒病死率、孕產婦死亡率。

［1］ 沈孟榮, 孫麗.584例剖宮產后再次妊娠分娩孕婦的產科處理方式探討.河北醫(yī)學, 2012, 18(2): 155-158.

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.090

2015-03-26］

524300 廣東省湛江市遂溪縣人民醫(yī)院婦產科