匡家壽

半環(huán)形外固定支架加解剖鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端開放性粉碎性骨折合并腓骨骨折的研究

匡家壽

目的 探討半環(huán)形外固定支架加解剖鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端開放性粉碎性骨折(DTOCF)合并腓骨骨折的應(yīng)用價(jià)值。方法 38例確診治療的DTOCF合并腓骨遠(yuǎn)端骨折患者, 依據(jù)隨機(jī)分配原則分為解剖組和對(duì)照組, 各19例。對(duì)照組給予常規(guī)脛骨遠(yuǎn)端骨折單臂外固定支架腓骨遠(yuǎn)端重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療, 解剖組給予脛骨遠(yuǎn)端半環(huán)形外固定支架及腓骨解剖鋼板治療, 采用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分(BJAS)評(píng)估療效并隨訪1年, 統(tǒng)計(jì)分析所有患者骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、療效和并發(fā)癥。結(jié)果 解剖組骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量明顯低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；解剖組患者治療優(yōu)良率為94.74%, 對(duì)照組患者治療優(yōu)良率為78.95%, 前者明顯高于后者, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；解剖組患者并發(fā)癥發(fā)生率為10.53%, 對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為26.32%, 前者明顯低于后者, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 脛骨遠(yuǎn)端骨折半環(huán)形外固定支架及腓骨遠(yuǎn)端骨折解剖鋼板治療,可有效提高DTOCF合并腓骨遠(yuǎn)端骨折的療效, 降低并發(fā)癥發(fā)生, 值得臨床作進(jìn)一步推廣。

解剖鋼板；半環(huán)形外固定支架；脛骨遠(yuǎn)端開放性粉碎性骨折; 腓骨遠(yuǎn)端骨折

脛骨骨折是全身骨折中最常見的一種, 是由于間接和直接高能量作用于脛骨, 致使脛骨變形、開裂所引起的骨折,且常合并有腓骨遠(yuǎn)端骨折［1］。近年來, 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展, 脛骨骨折的發(fā)生呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì), 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2］。其中脛骨遠(yuǎn)端開放性粉碎性骨折由于脛骨遠(yuǎn)端血供能力差和軟組織薄弱, 對(duì)骨折部位的營養(yǎng)和保護(hù)力較差, 術(shù)后易發(fā)生切口軟組織壞死骨外露、踝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥［3,4］。對(duì)此, 為了進(jìn)一步提高對(duì)DTOCF的治療效果,本院通過給予患者脛骨遠(yuǎn)端骨折半環(huán)形外固定支架及腓骨遠(yuǎn)端骨折解剖鋼板治療, 取得了較為良好的成效, 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年9月~2014年3月期間本院確診治療的DTOCF合并腓骨遠(yuǎn)端骨折患者38例, 依據(jù)隨機(jī)分配原則分為解剖組和對(duì)照組, 各19例, 解剖組：男11例,女8例, 年齡26~67歲, 平均年齡(42.16±9.63)歲, 對(duì)照組：男12例, 女7例, 年齡25~67歲, 平均年齡(42.56±7.14)歲,兩組患者年齡、性別等一般資料對(duì)比, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、CT和三維圖像重建等檢測(cè)符合中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)中DTOCF合并腓骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>18歲；③無X線、CT和三維圖像重建等檢測(cè)禁忌證；④簽署知情同意書且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史；②有手術(shù)禁忌證；③伴有心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重性疾??；④拒絕或中途終止參與本次研究。

1.3 方法 所有患者均給予常規(guī)術(shù)前檢查, 特別是骨折部位X線、CT及三維重建等。仰臥體位、采用連續(xù)硬膜外麻醉,對(duì)照組給予常規(guī)脛骨遠(yuǎn)端骨折單臂外固定支架腓骨遠(yuǎn)端重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療, 解剖組給予脛骨遠(yuǎn)端骨折半環(huán)形外固定支架及腓骨遠(yuǎn)端骨折解剖鋼板治療, 具體方法如下。

1.3.1 對(duì)照組手術(shù) 腓骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)X線確定解剖復(fù)位后,常規(guī)有限切開皮膚組織直達(dá)骨折端, 對(duì)骨折部位進(jìn)行再次確認(rèn)復(fù)位后, 采用重建鋼板及螺釘固定骨折部位, 脛骨遠(yuǎn)端開放性骨折軟組織徹底清創(chuàng)后, 同樣用C臂X光機(jī)透視確認(rèn)脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折解剖或接近解剖復(fù)位后單臂外固定支架固定脛骨遠(yuǎn)端骨折, 然后分層縫合切口［5］。

1.3.2 解剖組手術(shù) 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。清創(chuàng)后取腓骨遠(yuǎn)端骨折為中心后外側(cè)皮膚切口, 切開皮膚及皮下組織直達(dá)骨折處, 注意保護(hù)腓淺神經(jīng), 完成對(duì)腓骨遠(yuǎn)端解剖復(fù)位, 用解剖鋼板及螺釘固定腓骨遠(yuǎn)端骨折, 依次縫合切口。然后再次徹底清創(chuàng)脛骨遠(yuǎn)端開放性創(chuàng)面。粉碎性骨折較大的碎骨片用克氏針依次固定, 用C臂X光機(jī)透視確認(rèn)脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折解剖或接近解剖復(fù)位, 盡量恢復(fù)踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)。用4.0 mm骨圓針垂直從外向內(nèi)橫穿脛骨骨折兩端, 預(yù)留縱向調(diào)整方向的螺釘位置, 如果骨折太靠近踝關(guān)節(jié)面, 此時(shí)遠(yuǎn)端骨圓針應(yīng)安裝在跟骨上, 先鉆孔后旋入縱向牽拉針, 立體安裝環(huán)形外固定支架。各方位調(diào)整骨圓針及縱向拉力釘直到骨折完全固定, 旋緊各關(guān)節(jié)固定螺母。再次用C臂X光機(jī)透視確認(rèn)脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折解剖或接近解剖復(fù)位。再次清創(chuàng), 如有皮膚牽拉緊張, 需要切開松解以免張力太大引起術(shù)后疼痛及皮膚壞死［6］。依次分層縫合傷口。

1.4 觀察指標(biāo)和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用BJAS評(píng)估療效并隨訪1年, 統(tǒng)計(jì)分析所有患者骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、療效和并發(fā)癥, 并發(fā)癥包括切口壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)僵硬［7］。BJAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：90~100分為優(yōu), 80~89分為良, 70~79分為中, <70分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 解剖組和對(duì)照組患者骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量情況對(duì)比 解剖組患者骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量明顯低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 解剖組和對(duì)照組患者治療效果對(duì)比 解剖組患者治療優(yōu)良率為94.74%, 對(duì)照組患者治療優(yōu)良率為78.95%, 前者明顯高于后者, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 解剖組和對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 解剖組患者并發(fā)癥發(fā)生率為10.53%, 對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為26.32%, 前者明顯低于后者, 其中解剖組患者治療后無并發(fā)踝關(guān)節(jié)僵硬, 而對(duì)照組患者有2例患者并發(fā)踝關(guān)節(jié)僵硬, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量情況比較( x-±s)

表2 兩組患者治療效果比較［n, %］

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (n, %)

3 討論

DTOCF是最常見的脛腓骨骨折之一, 常合并有腓骨骨折, 主要臨床表現(xiàn)有骨折部位腫脹、疼痛、畸形等癥狀, 由于骨折處解剖結(jié)構(gòu)特殊, 軟組織薄弱和血供能力差, 極易引起脛前、脛后動(dòng)脈損傷和腓總神經(jīng)損傷等并發(fā)癥, 特別是有關(guān)節(jié)面骨折的容易造成關(guān)節(jié)面不平整引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎, 對(duì)患者造成更為嚴(yán)重的損害［8,9］。目前, DTOCF常規(guī)采用手術(shù)內(nèi)外固定治療, 可有效修復(fù)和固定骨折脛、腓骨, 但傳統(tǒng)保守治療的療效和康復(fù)較為不理想［10,11］。解剖鋼板屬于內(nèi)固定鋼板中的一種, 以關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ), 與骨的形狀具有高度的相似性及相容性［12,13］。半環(huán)形外固定支架是一種立體外固定支架, 具有全方位固定的功能, 可達(dá)到立體三維固定, 通過與內(nèi)固定配合, 具有更高的穩(wěn)定性能［13,14］。

有研究表明, 合理的手術(shù)治療可有效提高對(duì)DTOCF患者骨折部位的修復(fù)和復(fù)位作用, 而穩(wěn)定的支架外固定可有效固定患者修復(fù)后骨頭, 有利于加快骨折愈合和改善患者的預(yù)后水平［15］。本研究結(jié)果顯示, 本院通過給予患者脛骨遠(yuǎn)端半環(huán)形外固定支架治療及腓骨解剖鋼板治療的DTOCF患者骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)治療的患者, 前者治療優(yōu)良率明顯高于后者, 前者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于后者, 此結(jié)果與以往研究結(jié)果基本相同, 表明該治療方法可有效提高對(duì)DTOCF患者的治療效果, 縮短手術(shù)和骨折愈合所需時(shí)間, 有利于加快患者骨折部位的功能恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn), 在手術(shù)治療DTOCF合并腓骨骨折患者過程中, DTOCF由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu), 傳統(tǒng)手術(shù)中髓內(nèi)釘對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)固定效果較差, 且普通鋼板在固定腓骨中要進(jìn)行折彎至與骨相似形狀才可固定, 同時(shí)傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)力會(huì)對(duì)血供造成一定影響, 加劇固定處骨質(zhì)疏松,最終導(dǎo)致內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)固性降低；此外, 傳統(tǒng)手術(shù)中單臂外固定支架僅從單一方向?qū)钦圻M(jìn)行固定, 穩(wěn)固性較低, 易發(fā)生松脫、移位等, 引發(fā)骨折移位、切口二次開裂等不良并發(fā)癥, 對(duì)患者造成二次損傷。而在解剖鋼板加半環(huán)形外固定支架治療中, 使用半環(huán)形外固定支架進(jìn)行固定, 有效全方位提高了對(duì)骨折部位的固定作用, 起到三維立體固定效果, 通過持續(xù)性牽張對(duì)骨骼進(jìn)行刺激, 具有保護(hù)骨折周圍軟組織的作用, 有助于促進(jìn)骨折的愈合生長, 充分發(fā)揮了牽拉力作用。同時(shí)腓骨解剖鋼板的應(yīng)用是根據(jù)骨的形狀做成的, 且使用前進(jìn)過加工塑形, 與患者骨折部位腓骨的特殊解剖形態(tài)具有較高的相似性, 術(shù)中僅需進(jìn)行局部調(diào)整即可, 避免了多次折彎和反復(fù)塑形, 有效維持了鋼板的強(qiáng)度, 而且在下脛腓關(guān)節(jié)分離的患者可以同時(shí)固定治療, 又可以縮短手術(shù)時(shí)間, 提高了骨折的穩(wěn)固程度, 間接降低了出血量和提高了對(duì)患者的療效,同時(shí)由于鋼板與骨折形狀較為吻合, 減少了手術(shù)對(duì)骨折部位周圍軟組織的損傷, 提高了術(shù)后血供能力, 有利于加快患者骨折的愈合, 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)在一定程度上提高了對(duì)患者的治療效果, 降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述, 脛骨遠(yuǎn)端骨折半環(huán)形外固定支架及腓骨遠(yuǎn)端骨折解剖鋼板治療可有效提高對(duì)DTOCF合并腓骨遠(yuǎn)端骨折患者骨折部位的固定作用, 改善患者血供和保護(hù)骨折部位周圍軟組織, 有利于提高對(duì)患者的療效和康復(fù), 降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生, 值得臨床作進(jìn)一步推廣。

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Research of half circular external fixation stand and anatomical plate in the treatment of distal tibia open comminuted fracture complicated with distal fibula fracture

KUANG Jia-shou.Department of Orthopedics, Guangdong Zhongshan City Tanzhou Hospital, Zhongshan 528467, China

Objective To investigate the application value of half circular external fixation stand and anatomical plate in the treatment of distal tibia open comminuted fracture (DTOCF) complicated with distal fibula fracture.Methods A total of 38 patients of diagnosed DTOCF complicated with distal fibula fracture were randomly divided into anatomy group and control group, with 19 cases in each group.The control group received conventional surgery by one-arm fixation support for distal tibia fracture and reconstruction plate fixation for distal fibula fracture.The anatomy group received half circular external fixation stand for distal tibia fracture and anatomical plate for distal fibula fracture.Baird-Jackson ankle score (BJAS) was applied for evaluation, and follow-up lasted for 1 year.Fracture heal time, operation time, bleeding volume, curative effect and complications were statistically analyzed.Results The anatomy group had much lower fracture heal time, operation time, and bleeding volume than the control group, and their difference had statistical significance (P<0.05).The anatomy group had higher treatment good rate as 94.74% than 78.95% of the control group, and their difference had statistical significance (P<0.05).The anatomy group had much lower incidence of complications as 10.53% than 26.32% of the control group, and the difference had statistical significance (P<0.05).Conclusion Half circular external fixation stand for distal tibia fracture and anatomical plate for distal fibula fracture can effectively improve curative effect of treating DTOCF complicated with distal fibula fracture, with reduced incidence of complications.This method is worth further clinical promotion.

Anatomical plate; Half circular external fixation stand; Distal tibia open comminuted fracture; Distal fibula fracture

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.004

2015-03-26］

528467 廣東省中山市坦洲醫(yī)院骨科