彭昊 覃巍 廉凱

·臨床研究論著·

延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架對(duì)高能量Pilon骨折患者關(guān)節(jié)功能的影響

彭昊 覃巍 廉凱

目的 研究延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架對(duì)高能量Pilon骨折患者關(guān)節(jié)功能與軟組織損傷的影響。方法 將2012年4月至2013年10月收治的高能量Pilon骨折患者90例納入研究對(duì)象，根據(jù)治療方法不同分為：接受延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療(觀察組)和接受急診有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療(對(duì)照組)，比較兩組患者的關(guān)節(jié)功能、術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 術(shù)后6、9和12個(gè)月時(shí)，觀察組Baird踝關(guān)節(jié)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；術(shù)后軟組織腫脹消退時(shí)間、影像學(xué)完全愈合時(shí)間、完全負(fù)重下地時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；并發(fā)癥發(fā)生率(6.67%)明顯低于對(duì)照組(48.89%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.994，P<0.01)。結(jié)論 延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療有助于減少軟組織損傷，促進(jìn)骨折愈合，改善關(guān)節(jié)功能，提高治療效果。

脛骨骨折；內(nèi)固定器；外固定器；治療結(jié)果

脛骨Pilon骨折常合并有腓骨下段骨折(約75%～85%)和嚴(yán)重軟組織挫傷。Pilon骨折應(yīng)包括：①踝關(guān)節(jié)和脛骨遠(yuǎn)端的干骺端骨折，通常伴有踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面粉碎性骨折；②內(nèi)踝骨折；③脛骨前緣骨折；④脛骨后面橫形骨折。而高能量Pilon骨折是較為嚴(yán)重的類型，處理困難、并發(fā)癥多，傳統(tǒng)的急診切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療會(huì)進(jìn)一步加重局部創(chuàng)傷，不利于術(shù)后骨折愈合[1]。延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架提倡先行跟骨牽引，待軟組織腫脹消退后，予有限切開行脛腓骨內(nèi)固定和外固定支架一次手術(shù)完成，減小了手術(shù)操作對(duì)局部軟組織的損傷、也保證了確切的固定強(qiáng)度[2]。在本組研究中，作者分析了延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架對(duì)高能量Pilon骨折患者關(guān)節(jié)功能與軟組織損傷的影響。

資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①外界暴力造成脛骨中下段劇烈疼痛、高度腫脹、嚴(yán)重畸形、嚴(yán)重的軟組織損傷病例(符合歐洲Tscherne-Gotzen分度：2～3度類型)；②入院后經(jīng)X線、CT檢查確診為Plion骨折，且顯示踝關(guān)節(jié)上脛骨干骺端具有典型的壓縮粉碎性表現(xiàn)；③符合手術(shù)治療的指征且為閉合性骨折；④征求患者及家屬意見，取得患者知情同意。

將2012年4月至2013年10月武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨科收治的高能量Plion骨折患者納入研究。共納入90例患者，根據(jù)患者及家屬意愿和手術(shù)方式不同分為觀察組和對(duì)照組各45例。觀察組：男31例，女14例；年齡為20.00～56.00，平均(39.28±5.14)歲；致傷原因：交通傷28例，墜落傷10例，其他傷7例；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型37例，Ⅲ型8例；Tscherne-Gotzen分度：2度15例，3度30例。對(duì)照組：男30例，女15例；年齡為22.00～50.00，平均(39.04±5.33)歲；致傷原因：交通傷30例，墜落傷12例，其他傷3例；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型35例，Ⅲ型10例；Tscherne-Gotzen分度：2度18例，3度27例。兩組患者性別、年齡、受傷原因、Ruedi-Allgower分型、Tscherne-Gotzen分度等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

二、手術(shù)方法

(一)對(duì)照組

患者收住院后行急診手術(shù)，在全身麻醉后，于內(nèi)踝處作一長(zhǎng)約3 cm的切口，對(duì)深筋膜和骨膜進(jìn)行鈍性分離，在“C”型臂X線機(jī)的定位下進(jìn)行手法復(fù)位，而后置入螺釘進(jìn)行有限內(nèi)固定。安裝外固定支架時(shí)，選擇脛骨遠(yuǎn)端和近端距離骨折斷端4 cm處，于脛骨前內(nèi)側(cè)各打入2枚鋼釘、保持鋼釘與脛骨垂直，安放外固定支架并調(diào)節(jié)支架距皮膚5 cm處。

(二)觀察組

收住院后行跟骨結(jié)節(jié)牽引，并根據(jù)具體情況行延期手術(shù)。給予7～8 kg重量的跟骨結(jié)節(jié)牽引，局部腫脹消退后行CT檢查，待局部情況良好后行手術(shù)治療。手術(shù)方法和對(duì)照組一致(圖1)。

三、觀察指標(biāo)

(一)踝關(guān)節(jié)功能和軟組織損傷分度

術(shù)后6、9和12個(gè)月時(shí)，采用Baird踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者的踝關(guān)節(jié)功能。

Pilon骨折的軟組織損傷常用的是Tscherne-Gotzen分度[3]，將閉合性損傷分為四度：0度為幾乎無軟組織損傷；1度為非直接損傷，有表皮剝脫伴局部皮膚或肌肉的挫傷；2度為直接損傷，有深部組織污染性挫傷或非直接損傷伴嚴(yán)重張力性水皰和腫脹，即將發(fā)生骨筋膜室綜合征；3度為直接損傷，有皮膚廣泛挫傷、擠壓傷或肌肉毀損傷、血管損傷或骨筋膜室綜合征。

(二)術(shù)后恢復(fù)情況評(píng)價(jià)依據(jù)

觀察術(shù)后軟組織腫脹消退時(shí)間、影像學(xué)完全愈合時(shí)間、完全負(fù)重下地時(shí)間，隨訪愈合過程中發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、骨不連、踝關(guān)節(jié)僵硬情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、踝關(guān)節(jié)功能

術(shù)后6、9、12個(gè)月時(shí)，觀察組患者的Baird踝關(guān)節(jié)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的Baird踝關(guān)節(jié)評(píng)分比較±s，分，45例)

二、術(shù)后恢復(fù)情況

術(shù)后9個(gè)月，觀察組患者的軟組織腫脹消退時(shí)間、影像學(xué)完全愈合時(shí)間、完全負(fù)重下地時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較±s，d，45例)

三、術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后9個(gè)月，觀察組出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，踝關(guān)節(jié)僵硬2例，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05，表3)。

acedbf圖1 男，44歲，右側(cè)Pilon骨折，行延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架術(shù) a、b：術(shù)前X線正側(cè)位片；c、d：CT三維成像，可見此高能量Pilon骨折脛骨遠(yuǎn)端粉碎性壓縮骨折，毀損嚴(yán)重且累及踝關(guān)節(jié)面；e、f：延期有限內(nèi)固定+外固定架術(shù)后，X線正側(cè)位片，可見微創(chuàng)內(nèi)固定及外固定位置合適，固定牢靠

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)，45例]

討 論

一、切開復(fù)位內(nèi)固定的局限性

高能量脛骨Pilon骨折多較為嚴(yán)重，臨床處理較為復(fù)雜[4]。目前研究認(rèn)為，高能量脛骨Pilon骨折的治療具有并發(fā)癥多、病殘率高的特點(diǎn)，若不能選擇合適的治療方法會(huì)影響了整體治療效果[5]。切開復(fù)位內(nèi)固定仍是各種類型治療的主要思路，通過切開直視下對(duì)骨折斷端進(jìn)行復(fù)位，而后采用合適的內(nèi)固定材料對(duì)復(fù)位后的斷端進(jìn)行有效的固定[6]。

因?yàn)楦吣芰棵劰荘ilon骨折受限于局部解剖結(jié)構(gòu)、軟組織情況以及血供的特殊性，常規(guī)的切開復(fù)位內(nèi)固定并不能取得理想的療效[7]。脛骨中下段的主要供血血管是骨髓滋養(yǎng)血管，且橫截面由三角形逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樗倪呅?、缺少軟組織的覆蓋[8]。當(dāng)受到外界高能量暴力的創(chuàng)傷后，骨髓滋養(yǎng)血管會(huì)受到不同程度的損傷、骨折斷端的血供也受到影響，單薄的覆蓋軟組織進(jìn)一步缺失、無法為骨折斷端提供營(yíng)養(yǎng)支持和覆蓋[9]。因此，常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)所造成的創(chuàng)傷就表現(xiàn)得更為明顯，在操作過程中不可避免地造成供血血管、表面軟組織的損傷，不利于骨折的愈合，也增加了各類并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。

二、延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架的優(yōu)勢(shì)

近年來，臨床學(xué)者致力于探尋創(chuàng)傷更小、固定更為確切的手術(shù)方法來處理高能量脛骨Pilon骨折，有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療方法的出現(xiàn)也為臨床處理該類型骨折提供了更多的選擇[11，12]。有限內(nèi)固定通過拉力螺釘、可吸收螺釘或松質(zhì)骨螺釘?shù)膽?yīng)用可以最大限度地減少骨手術(shù)操作對(duì)骨膜、骨質(zhì)的損傷，同時(shí)也取得較為穩(wěn)定的內(nèi)固定效果[13]。但是，對(duì)于高能量骨折的處理，單純的有限內(nèi)固定無法實(shí)現(xiàn)對(duì)斷端足夠強(qiáng)度的固定；而通過外固定支架的輔助可以實(shí)現(xiàn)加壓和牽拉作用，且延期手術(shù)的實(shí)施使得局部軟組織腫脹得到了較好的恢復(fù)，為骨折愈合創(chuàng)造有利條件[14，15]。

三、手術(shù)體會(huì)

作者采用延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療高能量Pilon骨折，并從關(guān)節(jié)功能和軟組織損傷的角度分析了治療效果。通過隨訪兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況可知：術(shù)后6、9和12個(gè)月時(shí)，觀察組患者的Baird踝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于對(duì)照組。由此說明延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療能夠取得更為理想的手術(shù)效果、術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。為了評(píng)價(jià)軟組織損傷的情況，作者還進(jìn)一步對(duì)兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行了比較，由結(jié)果可知：觀察組患者的術(shù)后軟組織腫脹消退時(shí)間、影像學(xué)完全愈合時(shí)間、完全負(fù)重下地時(shí)間均短于對(duì)照組，并發(fā)癥例數(shù)少于對(duì)照組。結(jié)果提示延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療對(duì)局部軟組織的損傷更小，有助于術(shù)后骨折斷端的愈合、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本文研究表明，延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療有助于改善關(guān)節(jié)功能、減少軟組織損傷、促進(jìn)骨折愈合。本文研究的局限性在于樣本選擇數(shù)量較少、且觀察指標(biāo)較單一，因此更準(zhǔn)確的結(jié)論需要大樣本、多中心的前瞻性研究加以證實(shí)。

[1] 王呈，李瑩，王滿宜，等.分期切開復(fù)位內(nèi)固定與外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療B、C型Pilon骨折的Meta分析[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14(48)：9095-9099.

[2] Davidovitch RI, Elkhechen RJ, Romo S, et al. Open reduction with internal fixation versus limited internal fixation and external fixation for high grade pilon fractures(OTA type 43C)[J]. Foot Ankle Int, 2011,32(10):955-961.

[3] Tornetta P 3rd, Weiner L, Berquman M, et al. Pilon fractures: treatment with combined internal and external fixation[J]. J Orthop Trauma, 1993,7(6):489-496.

[4] 陳東，劉國(guó)輝，楊述華，等.外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定和植骨治療Pilon骨折[J]. 臨床骨科雜志，2010，13(1)：71-73.

[5] 李純璞，郭冬梅，孫磊，等.延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療高能量Pilon骨折的臨床分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2011，19(16)：1336-1337.

[6] 涂應(yīng)兵，楊德菊，李志華，等.分步延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療Ⅲ型Pilon骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2013，19(2)：175-178.

[7] 陶建軍，施俊，彭明銘，等.延期手術(shù)治療閉合性脛骨Pilon骨折合并腓骨下段骨折31例[J].湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，30(4)：416.

[9] 許喜林，陳岳奇，陳詩(shī)強(qiáng)，等.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療開放脛腓骨骨折的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2012，20(4)：47-48.

[10] 管四炎，汪曉凡，余斌，等.延期手術(shù)內(nèi)固定治療Pilon骨折25例體會(huì)[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2010，17(3)：21-21.

[11] 周明敏. 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架與交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折58例療效分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(35)：103-104.

[12] 朱良運(yùn)，聞?dòng)?鎖定鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折的臨床療效分析[J].骨科，2015，6(2)：102-104.

[13] Schulz AP, Fuchs S, Simon L, et al. Severe fracture of the tibial pilon: results with a multieirectional self-locking osteosynthesis plate utilizing a two-stage procedure[J]. Eur J Trauma Emerg Surg, 2008,34:391-396.

[14] 龐顯倫，陳榮福.外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療Pilon骨折的臨床療效分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(7)：32-33.

[15] 張道虎，郭衛(wèi)春.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)聯(lián)合鎖定鋼板治療脛腓骨中下段骨折的療效分析[J].骨科，2015，6(1)：13-17，21.

Effect of delayed limited internal fixation combined with external fixation on joint function of high energy Pilon fracture.

PENGHao*,QINWei,LIANKai.

*DepartmentofOrthopaedics,People’sHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

LIANKai,E-mail:zkkgh@sohu.com

Objective To study the effect of delayed limited internal fixation combined with external fixation on joint function and soft tissue injury of high energy Pilon fracture. Methods Ninety patients with high energy Pilon fracture in Orthopaedics Department of our hospital from Apr. 2012 to Oct. 2013 were enrolled in this study. According to the different treatment regimens, the patients were divided into observation group given delayed limited internal fixation combined with external fixation, and control group given emergency limited internal fixation combined with external fixation. The postoperative joint function and recovery were compared. Results At 3rd, 9th and 12th month after surgery, Baird ankle joint scores were significantly higher in observation group than in control group (allP<0.05). Postoperative soft tissue swelling time, imaging complete healing time, and full weight bearing time were significantly shorter in observation group than in control group (allP<0.05). The incidence of complication in observation group (6.67%) was significantly lower than in control group (48.89%, χ2=19.994,P<0.01). Conclusion Delayed limited internal fixation combined with external fixation contributes to reduce injury of soft tissue, promotes the healing of fracture, and improves joint function and therapeutic effect.

Tibial fractures; Internal fixators; External fixator; Treatment outcome

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.06.008

430060 武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨科(彭昊)；湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 襄陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科(覃巍、廉凱)

廉凱，E-mail：zkkgh@sohu.com

2015-09-06