劉美 黃露露 劉進(jìn) 劉小紅 蔣繼宗

·骨科護(hù)理·

合理情緒療法在骨肉瘤截肢術(shù)后患者心理干預(yù)中的作用

劉美 黃露露 劉進(jìn) 劉小紅 蔣繼宗

目的 探討合理情緒療法在骨肉瘤截肢術(shù)后患者心理干預(yù)中的作用。方法 對(duì)我科56例因骨肉瘤行截肢術(shù)的患者按隨機(jī)數(shù)字表分為常規(guī)組和干預(yù)組，常規(guī)組給予常規(guī)干預(yù)，干預(yù)組在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上應(yīng)用合理情緒療法行心理干預(yù)，分別采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)、艾森克人格問卷(Eysenck Personality Questionnaire，EPQ)和世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表(World Health Organization Quality of Life-100，WHOQOL-100)評(píng)價(jià)合理情緒療法對(duì)患者抑郁、焦慮、個(gè)性和生活質(zhì)量的影響。結(jié)果 合理情緒療法可顯著降低HAMD量表的評(píng)分，干預(yù)組與常規(guī)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)：干預(yù)后常規(guī)組為(46.73±7.72)分、干預(yù)組為(40.87±6.18)分(P<0.05)。合理情緒療法亦可顯著降低HAMA量表評(píng)分，干預(yù)組與常規(guī)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)：干預(yù)后常規(guī)組為(40.01±6.83)分、干預(yù)組為(35.52±7.82)分(P<0.05)。EPQ量表顯示其可改善患者內(nèi)向和神經(jīng)質(zhì)個(gè)性，同時(shí)干預(yù)組和常規(guī)組患者在干預(yù)前后WHOQOL-100改善值分別為(31.0±6.7)分和(23.7±8.1)分，干預(yù)組與常規(guī)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 合理情緒療法在緩解骨肉瘤截肢術(shù)后患者的抑郁和焦慮情緒的同時(shí)亦可改善患者的生活質(zhì)量，值得在術(shù)后心理干預(yù)中推廣應(yīng)用。

認(rèn)知療法；焦慮；抑郁；骨肉瘤；截肢術(shù)；心理干預(yù)

骨肉瘤是最常見的原發(fā)于骨的惡性腫瘤，多發(fā)于兒童和青少年，好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端。 其主要臨床表現(xiàn)為腫瘤部位的疼痛，惡性程度高，早期即可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。其主要治療是以手術(shù)治療為基礎(chǔ)的綜合治療，近年來化療在骨肉瘤的治療中亦發(fā)揮了越來越重要的作用。部分患者由于不具備保肢手術(shù)條件而行截肢術(shù)，截肢術(shù)后會(huì)導(dǎo)致患者的心理問題和生活質(zhì)量較保肢治療的患者更為嚴(yán)重，如果在治療過程中得不到及時(shí)、有效地心理干預(yù)，可明顯影響患者對(duì)術(shù)后輔助治療的依從性和療效[1，2]。合理情緒療法是認(rèn)知心理治療的一種，其核心是通過改變認(rèn)知進(jìn)而改變情緒。

資料與方法

一、一般資料

心理干預(yù)的對(duì)象均為因不具備保肢手術(shù)條件而行截肢手術(shù)的患者，所有患者均意識(shí)清楚，排除各類可引起心理問題的心血管疾病、內(nèi)分泌疾病和神經(jīng)精神性疾病及其他相關(guān)疾病。

我科自2012年7月至2014年6月收治因骨肉瘤行截肢術(shù)后患者56例。男30例，女26例，年齡為15.0～49.0歲，平均為27.6歲。其中下肢41例，上肢15例。術(shù)后病理標(biāo)本均經(jīng)2位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科專家診斷為骨肉瘤。取得患者充分知情同意后將上述56例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為合理情緒療法干預(yù)組(干預(yù)組)和常規(guī)護(hù)理組(常規(guī)組)，兩組均為28例。兩組患者在年齡、病程、文化程度和缺失肢體等方面相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表1)。

二、護(hù)理方法

入院后對(duì)常規(guī)組的患者進(jìn)行病區(qū)環(huán)境和制度介紹、自理能力評(píng)估、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防跌倒措施指導(dǎo)、疼痛評(píng)估與護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、功能鍛煉指導(dǎo)、靜脈治療尤其是化療時(shí)的巡視和護(hù)理、放療時(shí)的皮膚黏膜護(hù)理、放療及化療不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理、日常性的護(hù)患溝通等。

干預(yù)組的患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的不同情況由接受專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用合理情緒療法對(duì)其進(jìn)行心理干預(yù)，所有干預(yù)過程均由護(hù)理人員對(duì)患者一對(duì)一進(jìn)行，以便建立良好的溝通和互動(dòng)過程。采用合理情緒療法干預(yù)骨肉瘤截肢患者的具體方法如下。

表1 兩組患者一般情況比較

(一)診斷階段

所有患者入院后24 h內(nèi)均在充分溝通和知情同意后使用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton An-xiety Scale，HAMA)、艾森克人格問卷(Eysenck Personality Questionnaire，EPQ)和世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表(World Health Organization Quality of Life-100，WHOQOL-100)評(píng)估患者入院時(shí)的抑郁、焦慮和生活質(zhì)量。此階段，護(hù)理人員的主要工作是根據(jù)合理情緒療法原理的要求對(duì)所有患者存在的心理問題進(jìn)行分析和診斷，通過深入交談發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生抑郁和焦慮的具體表現(xiàn)，并對(duì)骨肉瘤、截肢與這些表現(xiàn)之間的不合理關(guān)聯(lián)的信念進(jìn)行分析和探討，如果患者長(zhǎng)期處于這些不良情緒中，必然最終會(huì)導(dǎo)致情緒障礙地發(fā)生[3-5]。

(二)領(lǐng)悟階段

此階段主要包括評(píng)估后的第2～6天。主要是幫助患者領(lǐng)悟和發(fā)現(xiàn)其信念的不合理性，不良情緒并非是由于截肢手術(shù)本身導(dǎo)致的，而是由于患者自身的不合理信念所導(dǎo)致的，只有他們自己能夠?qū)⑵鋸牟涣记榫w中解脫出來。對(duì)于骨肉瘤截肢術(shù)后患者來說，需要領(lǐng)悟的內(nèi)容主要包括：①造成患者的抑郁、焦慮和個(gè)性的改變并不是骨肉瘤或者截肢本身，而是患者對(duì)骨肉瘤和截肢存在不合理信念導(dǎo)致的；②只有通過改變不合理的信念才能改變不良情緒，緩解患者的各種不良心理問題；③護(hù)理人員應(yīng)該幫助患者理解領(lǐng)悟到不良情緒與其信念的相關(guān)性；④護(hù)理人員更要進(jìn)一步明晰患者的不合理信念[6，7]。

(三)修通階段

心理干預(yù)的最主體部分，主要包括評(píng)估后的第7～21天，護(hù)理人員運(yùn)用多種不同的方法幫助患者修正或放棄原有的不合理信念，進(jìn)而代之以合理的信念，從而消除或減輕不良情緒和個(gè)性。包括：①與不合理信念辯論是合理情緒療法常用的方法，護(hù)理人員通過針對(duì)患者的不合理信念進(jìn)行積極主動(dòng)的、挑戰(zhàn)性的、質(zhì)疑性甚至夸張地提問，引導(dǎo)患者表達(dá)自己的觀點(diǎn)，此后根據(jù)患者的不合理信念推導(dǎo)出其謬誤，從科學(xué)、理性的角度使患者對(duì)自身持有的不合理信念產(chǎn)生質(zhì)疑，進(jìn)而動(dòng)搖其不合理信念，最終幫助患者擺脫不良情緒和個(gè)性。主要的辯論點(diǎn)包括不合理信念會(huì)傷害我、破壞我和他人的關(guān)系，這些想法不是事實(shí)等，最終讓患者接收到需要對(duì)未來充滿希望等合理的信念。②合理情緒想象。護(hù)理人員可以讓患者想象并感知到最不能承受的情境之中，使患者體驗(yàn)到強(qiáng)烈的不良情緒，然后護(hù)理人員再通過改變不合理的信念來幫助患者減輕不良情緒體驗(yàn)，并讓患者體驗(yàn)到適度的情緒反應(yīng)，最后讓患者停止想象。讓患者體會(huì)并表達(dá)情緒體驗(yàn)的改變、合理觀念的建立。③對(duì)少數(shù)患者還可以結(jié)合家庭作業(yè)(自助表和自我分析報(bào)告)等其他方法幫助患者修通[4，6-8]。

(四)再教育階段

這一階段主要是鞏固修通階段的成果，一般在評(píng)估后的第22～30天內(nèi)實(shí)施，指導(dǎo)患者在今后自行實(shí)施，方法可以是與不合理信念辯論、合理情緒想象、各類家庭作業(yè)等，也可同時(shí)采用自信訓(xùn)練、放松訓(xùn)練、問題解決訓(xùn)練和社交訓(xùn)練等，幫助患者掌握更多的技能，使新的、合理的信念得到強(qiáng)化，使患者在干預(yù)結(jié)束后還能用學(xué)習(xí)的方法和技能來面對(duì)生活中所可能遇到的心理問題[6，9]。

(五)療效評(píng)估階段

主要在首次診斷評(píng)估后的第5周內(nèi)進(jìn)行，采用與心理診斷階段相同的量表進(jìn)行，即包括HAMD、HAMA和WHOQOL-100。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、合理情緒療法對(duì)患者抑郁和焦慮情緒的干預(yù)作用

骨肉瘤截肢術(shù)后患者經(jīng)合理情緒療法干預(yù)前，兩組HAMD平均評(píng)分為(49.36±6.24)分和(47.84±8.17)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組HAMD平均評(píng)分為(46.73±7.72)分和(40.87±6.18)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。干預(yù)前，兩組HAMA平均評(píng)分為(44.98±5.29)分和(45.19±7.47)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組HAMD平均評(píng)分為(40.01±6.83)分和(36.52±7.82)分；使用合理情緒療法后抑郁和焦慮情緒改善值達(dá)到(6.97±4.23)分和(9.67±4.23)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05，表2)。上述結(jié)果提示合理情緒療法可明顯改善患者的抑郁和焦慮情緒。

表2 兩組患者干預(yù)前后HAMD和HAMA評(píng)分比較，分，28例)

二、合理情緒療法對(duì)患者個(gè)性的干預(yù)作用

骨肉瘤截肢術(shù)后患者經(jīng)合理情緒療法干預(yù)后，患者的個(gè)性變得相對(duì)外向，更加適應(yīng)社會(huì)交際，同時(shí)降低了患者神經(jīng)質(zhì)評(píng)分，減低了患者發(fā)生焦慮和抑郁的個(gè)性基礎(chǔ)以及發(fā)生強(qiáng)烈情緒反應(yīng)的可能性，但對(duì)精神質(zhì)和掩飾性無明顯影響(表3)。

分組神經(jīng)質(zhì)量表(P)精神質(zhì)量表(N)內(nèi)外傾向量表(E)掩飾性量表(L)常規(guī)組3．5±2．12．3±1．82．2±1．62．4±0．7干預(yù)組6．7±2．34．7±2．13．1±2．82．7±0．8t值5．4374．5921．4770．162P值<0．05<0．05>0．05>0．05

三、合理情緒療法對(duì)患者生活質(zhì)量的干預(yù)作用

骨肉瘤截肢術(shù)后患者經(jīng)合理情緒療法干預(yù)后，WHOQOL-100量表評(píng)分較常規(guī)組明顯改善。治療前后改善值干預(yù)組和常規(guī)組分別為(31.0±6.7)分和(23.7±8.1)分，采用合理行為情緒療法可顯著改善患者心理因子的生活質(zhì)量，其改善值為(9.2±4.5)分，與常規(guī)組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。且主要集中于心理、社會(huì)關(guān)系和精神支持三個(gè)層面，對(duì)生理、獨(dú)立性和環(huán)境等因子影響不大(表4)。

討 論

惡性腫瘤是目前導(dǎo)致人類死亡的最重要的病因之一，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，在惡性腫瘤的診斷和治療過程中，疾病本身和診療所帶來的痛苦、社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變、社會(huì)交際能力的減弱和軀體功能的下降等因素均使惡性腫瘤患者承受了其他病患難以想象的心理和社會(huì)壓力。而骨肉瘤截肢術(shù)后的患者，由于肢體殘疾、運(yùn)動(dòng)能力的嚴(yán)重受限、幻肢痛和生活質(zhì)量嚴(yán)重下降等，而面臨著更加嚴(yán)重的不良心理壓力[2，5]。

隨著醫(yī)療模式從生物醫(yī)學(xué)向生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，對(duì)惡性腫瘤患者全程管理觀念的認(rèn)識(shí)加深和姑息治療概念的推廣，心理干預(yù)在惡性腫瘤治療和康復(fù)中發(fā)揮了越來越重要的作用。教育和心理治療對(duì)癌癥患者進(jìn)行心理干預(yù)，其目標(biāo)是提高患者戰(zhàn)勝疾病的斗志、增強(qiáng)自信心、提高應(yīng)對(duì)能力、減少疾病帶來的困惑，同時(shí)增強(qiáng)患者與疾病作斗爭(zhēng)的控制能力，幫助患者更好地解決實(shí)際遇到的問題等[10，11]。

通過本研究的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合理情緒療法可以在多個(gè)維度上改善骨肉瘤截肢術(shù)后患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。

(1)合理情緒療法能夠有效地減輕惡性腫瘤本身及診療行為所帶來的軀體癥狀，如：化療相關(guān)性嘔吐、幻肢痛等。比較常用的心理干預(yù)方法，如：放松訓(xùn)練、想象訓(xùn)練和生物反饋等，本研究得出合理情緒療法可以有效的緩解幻肢痛，提高患者對(duì)今后假肢的適應(yīng)性[12]。

(2)合理情緒療法可以改善惡性腫瘤患者因疾病本身和診療行為所帶來的社會(huì)功能障礙，如：孤獨(dú)感、家庭凝聚力和性功能等，通過所采用的干預(yù)手段包括：示范法、性心理治療和操作條件治療。本研究中采用WHOQOL-100量表對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用合理情緒療法后患者在社會(huì)關(guān)系和精神支持兩方面的改善值分別為(5.0±1.9)分和(5.6±1.8)分，與常規(guī)組的(4.0±1.6)分和

表4 兩組患者心理干預(yù)前后WHOQOL-100評(píng)分改善情況比較，分，28例)

(4.0±1.2)分相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。因此，合理情緒療法可顯著改善骨肉瘤截肢術(shù)后患者在社會(huì)關(guān)系和精神支持的生活質(zhì)量[13]。

(3)合理情緒療法可提高患者的心理壓力應(yīng)對(duì)能力并改善不良情緒和心理狀態(tài)。心理干預(yù)的最重要的目標(biāo)就是要改善患者的心理狀態(tài)。骨肉瘤截肢術(shù)后患者往往存在著嚴(yán)重的焦慮和抑郁情緒，對(duì)于既往內(nèi)向或神經(jīng)質(zhì)的患者更是如此，從而造成患者對(duì)疾病的絕望、對(duì)治療的放棄和對(duì)社會(huì)的失助感。Butow等[12]和Brandao等[14]發(fā)現(xiàn)具有頑強(qiáng)抗?fàn)幘竦幕颊呱鏁r(shí)間較長(zhǎng)，而適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)可提高患者戰(zhàn)勝病癥的斗志，增強(qiáng)與疾病作斗爭(zhēng)的自信心。本研究中HAMA和HAMD量表的結(jié)果顯示合理情緒療法可明顯改善患者的抑郁和焦慮情緒，同時(shí)WHOQOL-100量表的結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，采用合理行為情緒療法可顯著改善患者心理因子的生活質(zhì)量。

(4)合理情緒療法還能提高患者總體生活質(zhì)量。對(duì)惡性腫瘤患者生活質(zhì)量的評(píng)估可以是：?jiǎn)我痪S度的、多維度的或是綜合的，主要包括：軀體狀態(tài)評(píng)估(如行為狀態(tài)量表)、單要素評(píng)估(如簡(jiǎn)明心境狀態(tài)量表)、綜合評(píng)定(如癌癥患者生活功能指標(biāo))和與治療相關(guān)性評(píng)估(如乳腺癌化療問卷)等[15]。本研究中采用了WHOQOL-100，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)合理情緒療法明顯改善了患者的總體生存質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1674-8573.2015.06.011

國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目(81201820)

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤科

蔣繼宗，E-mail：solomon.hill.jiang@163.com

2015-02-09