劉新 李麗萍 李德琳 田向明

·短篇論著·

微創(chuàng)甲母質(zhì)刮除術(shù)治療嵌甲性甲溝炎206例術(shù)后療效分析

劉新 李麗萍 李德琳 田向明

嵌甲性甲溝炎幾乎都發(fā)生在第1趾。嵌甲型甲溝炎是最常見(jiàn)的甲溝炎類疾病，也是甲溝炎治療的難點(diǎn)。嵌甲性甲溝炎手術(shù)種類很多，有些手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、復(fù)發(fā)率高。作者設(shè)計(jì)的以剪除甲溝部甲板，微創(chuàng)刮出相應(yīng)甲母質(zhì)，清除炎性肉芽，術(shù)后換藥等方法取得滿意效果。該術(shù)式具有手術(shù)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低和外觀好等優(yōu)點(diǎn)。本研究旨在分析微創(chuàng)甲母質(zhì)刮除術(shù)治療嵌甲性甲溝炎術(shù)后療效。

資料與方法

一、一般資料

甲溝炎類疾病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：甲溝軟組織腫脹、趾甲深嵌其中、流膿、炎性肉芽增生為主要癥狀，排除甲癬、甲畸形、其他皮膚疾病等。

2010年1月至2013年5月，我科治療該病患者206例，男122例，女84例。年齡為9.0～67.0歲，平均28.1歲。病史0.5～12.0個(gè)月。以年輕人為主。發(fā)病部位全部為第1趾。左側(cè)106例，右側(cè)90例，兩側(cè)10例。

二、手術(shù)適應(yīng)證

按Martínez-Nova等[2]提出的嵌甲癥五級(jí)分類法：Ⅰ級(jí)，紅腫、輕度水腫和疼痛，甲皺炎性組織沒(méi)有超過(guò)甲板的邊緣；Ⅱa級(jí)，疼痛增加，紅腫、水腫、感覺(jué)過(guò)敏、漿性分泌物，伴或不伴感染，甲皺軟組織增生超過(guò)甲板<3 mm；Ⅱb級(jí)疼痛增加，紅腫、水腫、感覺(jué)過(guò)敏、漿性分泌物，伴或不伴感染；甲皺軟組織增生超過(guò)甲板>3 mm；Ⅲ級(jí)，甲皺軟組織慢性過(guò)度增生，肉芽形成，肉芽或增生組織大范圍覆蓋甲板側(cè)緣；Ⅳ級(jí)，甲板、甲皺長(zhǎng)期嚴(yán)重變形，增生的組織完全覆蓋甲板側(cè)緣、中部、末端。主要手術(shù)適應(yīng)證為Ⅲ、Ⅳ級(jí)，病史大于1個(gè)月，或經(jīng)保守治療無(wú)效Ⅱ級(jí)患者。

三、手術(shù)方法

均在門診進(jìn)行手術(shù)，單人操作，手術(shù)時(shí)間為10～15 min。手術(shù)步驟：①患足消毒鋪巾，2%利多卡因趾根麻醉，不上止血帶。②麻醉后，先用直鉗進(jìn)入趾甲患側(cè)甲板下，將甲溝部甲板翻出，順甲溝邊緣剪除翻出的甲板，一般剪除寬度約為3～5 mm，清除炎性肉芽組織。③用牙科小刮勺沿甲溝進(jìn)入甲母質(zhì)部，貼趾骨刮出甲母質(zhì)，范圍與剪除甲板的寬度一致。術(shù)中要特別注意游離殘甲的清除，游離殘甲是患者自行處理甲溝炎剪趾甲時(shí)殘留的，常位于甲溝深處，大小不一，容易遺漏，往往是局部反復(fù)感染和竇道形成的原因。④用注射器沖洗創(chuàng)口，雙氧水再次清洗，用紅霉素軟膏涂抹傷口止血，考慮甲癬時(shí)涂抹曲咪新乳膏，適當(dāng)加壓包扎(圖1)。

四、術(shù)后處理

術(shù)后原則上不使用口服或注射抗生素。術(shù)后第1、5、9天間隔換藥3次，包扎時(shí)間2周。為防止拔甲后甲溝空隙污染，術(shù)后在換藥結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)每日使用碘伏消毒，創(chuàng)可貼保護(hù)，洗澡時(shí)用塑料袋套在腳上防止水污染，不穿露足趾的鞋避免灰塵污染。

五、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

從門診手術(shù)調(diào)取登記資料，設(shè)計(jì)調(diào)查表，由我院專職隨訪人員電話隨訪，隨訪八項(xiàng)內(nèi)容：手術(shù)次數(shù)；復(fù)發(fā)時(shí)間；復(fù)發(fā)后治療方式；患趾情況；手術(shù)情況滿意度；患趾壓痛情況；趾甲外觀滿意度；手術(shù)建議。

愈合療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：①外形無(wú)畸形，表面光滑；②甲溝正常，無(wú)加深；③無(wú)疼痛；④炎癥消失。上述4條均達(dá)到或基本達(dá)到為優(yōu)，基本達(dá)到要求或有1～2條不太滿意者為良，均達(dá)不到要求者為差。

結(jié) 果

自2014年1月起由專人對(duì)206例患者進(jìn)行電話隨訪并統(tǒng)計(jì)，隨訪時(shí)間為術(shù)后0.5～3.0年，多數(shù)患者隨訪時(shí)間為術(shù)后1年。初次手術(shù)患者占94.66%(195/206)，既往有過(guò)拔甲手術(shù)史者占5.33%(11/206)。本組患者術(shù)后復(fù)發(fā)者占6.31%(13/206)。術(shù)后1個(gè)月因真菌感染復(fù)發(fā)1例，抗真菌感染治療后恢復(fù)；術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)9例，其中8例因患側(cè)甲母質(zhì)刮除不徹底，1例因趾骨畸形，其中有2例接受再次手術(shù)恢復(fù)，其余自行換藥恢復(fù)2例；術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)3例，有2例為甲母質(zhì)刮除不徹底，在外院換藥及再次手術(shù)處理恢復(fù)，1例沒(méi)有恢復(fù)。4例患者至末次隨訪時(shí)仍沒(méi)愈合，患者不接受再次手術(shù)；5例患者對(duì)趾甲外觀不滿意。按照愈合結(jié)果評(píng)價(jià)：優(yōu)186例，良14例，差6例，總優(yōu)良率為97.09%(圖1)。

討 論

嵌甲性甲溝炎治療比較困難，醫(yī)師常在病因不明、分級(jí)不清的情況下采取了不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)，如全甲拔出，導(dǎo)致較高的復(fù)發(fā)率。并且許多文獻(xiàn)隨訪工作不嚴(yán)謹(jǐn)，過(guò)高報(bào)道優(yōu)良率，誤導(dǎo)了初學(xué)者。

發(fā)生嵌甲性甲溝炎復(fù)發(fā)與甲板的再生及甲溝的感染閉合有關(guān)。大部分嵌甲性甲溝炎是因?yàn)榧糁杭走^(guò)短，在趾甲兩側(cè)刺入甲溝邊緣皮膚組織，形成創(chuàng)傷，此時(shí)該部分接觸水、灰塵等污染，引起局部感染，反復(fù)污染和感染，導(dǎo)致甲溝皮膚組織破壞，甲溝原有結(jié)構(gòu)破壞后已經(jīng)不能再與甲板相容納，當(dāng)拔甲時(shí)，甲溝創(chuàng)面粘連生長(zhǎng)，甲溝結(jié)構(gòu)消失，當(dāng)新生甲板再次經(jīng)過(guò)時(shí)，再次形成創(chuàng)傷，遇水或污染后引起再次感染，反復(fù)如此，慢性遷延。因此，甲溝已經(jīng)不能再容納甲板，消除該部甲板生長(zhǎng)是解決再次感染的關(guān)鍵，甲板的生長(zhǎng)依賴甲母質(zhì)，消除相關(guān)甲母質(zhì)是防止甲板再生的可行辦法。

acbed圖1 患者，男，23歲，右1趾嵌甲性甲溝炎3個(gè)月 a：牙科小刮勺，用于刮出甲母質(zhì)；b：甲溝炎病灶；c：剪除部分甲板；d：牙科刮勺刮除甲母質(zhì)；e：術(shù)后恢復(fù)情況

作者總結(jié)手術(shù)失敗的原因：①病灶處甲母質(zhì)刮除有殘留，再生的甲板經(jīng)過(guò)因感染已破壞粘連的甲溝皮膚組織時(shí)再次形成創(chuàng)傷。另外換藥不當(dāng)也是問(wèn)題之一，部分趾甲切除，甲溝留有空隙，如果不注意保護(hù)，可能再次引起感染；②特殊感染[4]，如念珠菌、尋常型天皰疹等；③有可能有甲下骨疣[5]，導(dǎo)致甲床畸形引起趾甲異常生長(zhǎng)；④藥物引起，如抗風(fēng)濕藥物西妥昔單抗[6]，抗腫瘤藥物如吉非替尼、厄洛替尼[7]；⑤骨髓炎；⑥糖尿病、銀屑病[8]。

本研究有患者療效不佳的主要原因：①早期術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，甲母基刮除不徹底；②患處合并真菌感染；③趾甲或趾骨有畸形。

嵌甲性甲溝炎還有很多問(wèn)題需要進(jìn)一步研究，如：主要發(fā)生在第1趾的原因；感染的微生物學(xué)研究；局部解剖學(xué)與病理學(xué)研究等。

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10.3969/j.issn.1674-8573.2015.06.014

518001 廣東深圳，深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院骨科(劉新)；手術(shù)室(李麗萍、田向明)；電話隨訪部(李德琳)

劉新，E-mail：liuxin3873@sina.com

2015-04-01