蔡遠玲 周云春

血清降鈣素原對慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗生素使用的指導價值

蔡遠玲 周云春

目的 探討血清降鈣素原(PCT)在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)優(yōu)化抗生素應用中的價值。方法 80例AECOPD患者隨機分為觀察組和對照組, 各40例, 對照組根據經驗使用抗生素, 觀察組根據血清PCT水平指導抗生素應用。當血清PCT≥0.25 ng/ml時, 進行抗生素治療,當PCT＜0.25 ng/ml時, 則停止使用抗生素治療。并觀察兩組患者抗生素的使用療程, 抗生素所用費用及住院時間。結果 觀察組患者抗菌藥物療程、抗生素使用費用、住院費用及二重感染率明顯低于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組的住院時間及臨床有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論 AECOPD患者根據PCT水平使用抗生素, 能較明顯縮短抗生素的使用療程, 減少醫(yī)療費用, 有效防止抗生素過度使用。

降鈣素原；慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；抗生素

慢性阻塞性肺疾病(COPD)為呼吸內科最常見的疾病之一, 是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病,氣流受限不完全可逆, 呈進行性發(fā)展, 其與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關［1］。COPD急性加重期(AECOPD)的主要誘因是病毒或細菌感染, 其中細菌感染約占50%［2］。臨床上通常對AECOPD患者的治療以任意大劑量抗生素治療為主, 這樣在某種程度上增加了抗生素的濫用,導致了細菌的耐藥增加, 同時也增加了患者的經濟負擔, 也浪費了社會醫(yī)療資源。血清降鈣素原(PCT)是細菌感染的敏感指標之一, 研究表明在下呼吸道感染中當血清PCT超過0.25 ng/ml時提示有細菌感染, 可以應用抗生素［3］。為此, 作者根據血清PCT水平指導AECOPD患者抗生素的應用取得了一定的治療效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均來自本院2013年4月～2014年6月呼吸科的住院患者, 參照2007年中華醫(yī)學會呼吸病學分會的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》［1］的診斷指標確診。將80例患者隨機分為觀察組和對照組, 各40例。觀察組:男29例, 女11例, 年齡52～87歲, 平均年齡(74.2±4.8)歲。對照組：男30歲, 女10例, 年齡53～87歲,平均年齡(73.9±4.4)歲。兩組在性別、年齡、輔助檢查等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床資料比較(n,±s)

表1 兩組臨床資料比較(n,±s)

注：白細胞(WBC)；C-反應蛋白(CRP)

組別例數性別(男/女)年齡(歲)體溫(℃)WBC(×109/L)CRP(mg/L)PCT(ng/ml)觀察組4029/1174.2±4.838.7±0.616.5±2.456.0±9.31.4±0.2對照組4030/1073.9±4.438.5±0.515.9±2.555.1±9.11.3±0.5

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療, 如吸氧、祛痰、支氣管擴張劑和皮質激素等。對照組根據臨床癥狀、抗生素使用指南和醫(yī)生經驗使用抗生素。觀察組患者根據治療前及治療后第5、7、10天血清PCT水平指導抗生素應用：血清PCT≥0.25 ng/ml使用抗生素, 血清PCT＜0.25 ng/ml不使用抗生素［3］。兩組抗生素使用情況相似, 觀察組抗生素使用為頭孢菌素類(29例), 喹諾酮類(16例), 大環(huán)內酯類(15例), 其中20例患者聯合使用了抗生素。

1.3 檢測方法 采靜脈血3 ml常溫下以3000 r/min離心10 min,留取分離血清。PCT測試應用化學發(fā)光法, 試劑由德國羅氏公司提供。

1.4 療效標準與觀察指標 ①臨床療效：根據衛(wèi)生部(現衛(wèi)計委)1993年頒布的《抗菌藥物臨床研究指導原則》判斷臨床治療效果, 分為痊愈、顯效、進步和無效4類, 其中痊愈和顯效被認為是有效。②記錄兩組的抗菌藥物療程、住院時間、住院費用、抗生素使用費用及二重感染率。

1. 5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者經治療后均病情穩(wěn)定好轉出院, 均無死亡病例。觀察組患者臨床有效率為82.50%, 對照組為80.00%, 兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 兩組患者住院時間比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),但觀察組患者抗菌藥物療程、抗生素使用費用、住院費用及二重感染率明顯低于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者臨床療效比較［n (%)］

表3 兩組患者住院時間、抗生素使用情況及住院費用比較［-±s, n (%)］

表3 兩組患者住院時間、抗生素使用情況及住院費用比較［-±s, n (%)］

組別例數住院時間(d)抗菌藥物療程(d)抗生素使用費用(元)住院費用(元)二重感染率觀察組4023.69±4.63 8.27±2.8.2450.0±521.2010523±469.602(5.00)對照組4025.00±4.9514.28±4.103900.00±986.5016962±576.3012(30.00) P＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

根據2000年我國統(tǒng)計資料顯示, COPD在我國的主要死亡率中排名第三位, 總發(fā)病率8.20%, 是危害我國健康的主要疾病之一。COPD急性加重期的原因很多, 但大多數臨床資料證實, 反復呼吸道細菌感染是AECOPD的主要誘因之一［4］,而其中的50%為細菌感染［5］。而臨床治療AECOPD常給予抗生素進行抗感染的經驗性治療, 可能存在著抗生素的不合理應用［6］。由于臨床AECOPD患者難以獲得較為準確的病原學資料, 目前公認細菌培養(yǎng)是臨床實驗室病原學診斷的“金標準”, 但因病原培養(yǎng)周期長, 靈敏度低常常造成患者病情延誤, 明確病原學的過程中, 因抗生素的濫用而增加病情惡化的風險, 增加患者的住院時間和經濟負擔。培養(yǎng)出來的細菌是代表感染還是定植細菌目前還有很大爭議［7］。常用的炎性指標有CRP、WBC等, CRP是一種急性時相反應蛋白, 是目前臨床常用較為廣泛的炎性標志物之一, 但除細菌感染外,病毒感染、急性排異反應、急性損傷、手術等非感染因素均可引起CRP的升高［8］。因此CRP對細菌感染診斷準確性差,對感染缺乏特異性。而WBC計數在不同微生物感染時可以升高、降低甚至缺乏, 尚有許多因素能夠影響WBC計數, 缺乏敏感性和特異性, 在某些重度細菌感染或革蘭陰性桿菌感染時不但不升高, 反而降低, 并且在不同慢性病中均可表現為升高或降低。為此, 有必要選用更客觀的指標來指導抗生素的使用。

血清降鈣素原是近年來研究較多的新的炎性標志物之一, 它是一種無激素無活性的糖蛋白, 是降鈣素的前體物質。其主要的生物學效應包括刺激炎性因子的作用、趨化因子的作用、抗炎和保護作用。目前研究顯示在細菌感染時PCT升高, 而在病毒感染及非特異性炎癥性疾病時則無明顯變化［9］。研究還表明血清PCT水平高低與病情的輕重性呈相關性, 血清PCT越高, 病情就越重, 持續(xù)升高的患者往往提示預后不佳, 但當治療有效時, 血清PCT呈明顯下降趨勢［10］, 故PCT是目前預測細菌感染的最好生物學指標之一。

本研究在AECOPD治療過程中通過動態(tài)監(jiān)測, 血清PCT≥0.25 ng/ml時則使用抗生素, 當PCT＜0.25 ng/ml時則停止使用抗生素。研究結果顯示, 觀察組的抗菌藥物療程明顯短于對照組, 其抗生素的使用費用、住院費用及二重感染率均明顯低于對照組。但兩組在治療轉歸上沒有明顯的變化。本研究還提示血清PCT對AECOPD患者的抗生素使用具有明顯的指導價值, 從一定程度上減少了部分患者抗生素的過度使用、過長使用, 從而減少了抗生素療程及治療費用, 避免了細菌耐藥性的產生, 也節(jié)約了醫(yī)療費用及醫(yī)療資源。表明通過測定PCT水平以及在整個抗生素的治療過程中的動態(tài)變化, 可以有效地確定抗生素治療的啟用和持續(xù)時間, 使抗生素的啟用和停用時機更加合理。

綜上所述, 動態(tài)監(jiān)測血清PCT水平來指導AECOPD患者的抗生素應用, 能有效防止抗生素過度使用, 縮短抗生素應用時間, 降低二重感染幾率, 減少住院天數及治療費用,為臨床醫(yī)師在未明確病原學診斷之前盡早抗感染治療提供了依據, 且該項監(jiān)測方法簡單快捷值得臨床推廣應用。

［1］ 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版).中華結核和呼吸雜志.2007.30(1):1-7.

［2］ Seti S. Pathogenesis and treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Semin Respircrit Care Med.2002.26(2):192-203.

［3］ Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R, et al. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratorytract infections: cluster-randomised, single-blinded intervention trial. Lancet.2002.363(9409):600-607.

［4］ 鐘南山.慢性阻塞性肺疾病在中國.中國實用內科雜志.2011.31(5):321-322.

［5］ 周忠, 張娟, 魯偉. COPD急性發(fā)作期下呼吸道病原菌感染分析.臨床肺科雜志.2007.12(11):1243-1244.

［6］ 汪進平.降鈣素原和C反應蛋白在支氣管哮喘合并呼吸道感染中的診斷意義.中國醫(yī)師進修雜志.2013.2(1):24-26.

［7］ 顧翔月, 華鋒.降鈣素原、C反應蛋白在VAP診斷中的應用價值.臨床肺科雜志.2008.13(5):560-561.

［8］ 馬健, 蔣愛軍. C反應蛋白和降鈣素原在急診重癥監(jiān)護室的應用.臨床肺科雜志.2013.18(1):82-83.

［9］ Muller B, Becker KL, Schachinger H, et al. Calcitionin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit. Crit Care Med.2000.28(4):977-983.

［10］ Vincent JL. Procalcitonin: the marker of sepsis? Crit Care Med.2000.28(4):1226-1228.

Guidance value of procalcitonin for antibiotics use in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

CAI Yuan-ling, ZHOU Yun-chun.
Department of Respiratory, Yunnan Yuxi City People’s Hospital, Yuxi 653100, China

Objective To explore the value of procalcitonin (PCT) for optimized antibiotics application in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD). Methods A total of 80 AECOPD patients were randomly divided into observation group and control group, wit.40 cases in each group. The control group received antibiotics by application experience, while the observation group was given antibiotics under guidance of serum PCT level. When serum PCT≥0.25 ng/ml, antibiotics was given; When PCT＜0.25 ng/ml, applicationof antibiotics was stopped. Antibiotics application course, antibiotics application costs and hospital stays of the two groups were observed. Results The observation group had obviously shorter antibiotics application course, and lower antibiotics application costs and double infection rate than the control group, and the difference had statistical significance (P＜0.05). There were no statistically significant differences of hospital stays and clinical effective rates between the two groups (P＞0.05). Conclusion The antibiotics use under guidance by PCT level for AECOPD patients can remarkably reduce antibiotics application course and medical costs, and it can also effectively prevent overuse of antibiotics.

Procalcitonin; Chronic obstructive pulmonary disease; Acute exacerbation; Antibiotics

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.005

2014-10-28］

653100 云南省玉溪市人民醫(yī)院呼吸內科