李 饒，袁 麗

糖尿病是嚴重危害人體健康和病人生活質(zhì)量的慢性消耗性疾病。2010年最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成年人中糖尿病患病率達到11.6%，約有1.14億糖尿病人群［1］。良好的自我管理可有效控制糖尿病進展，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生［2］，是糖尿病治療的重要內(nèi)容之一，因此病人無疑成為管理疾病的主要承擔(dān)者。糖尿病作為一種心身疾病，社會心理因素在糖尿病發(fā)生與轉(zhuǎn)化過程中的作用也尤為明顯，由于長期患病，病人在生理和心理上都處于應(yīng)激狀態(tài)，易導(dǎo)致情感障礙，國內(nèi)外多項研究表明以抑郁、焦慮較為常見［3，4］。負性情緒往往是自我管理的重要的影響因素，因此，糖尿病病人自我管理與負性情緒之間的關(guān)系值得關(guān)注。以往研究對象多為門診2型糖尿病病人且文章類型以綜述為主，因此，本研究探討住院2型糖尿病病人自我管理水平與負性情緒的關(guān)系，以期提高住院2型糖尿病病人自我管理水平，并為相關(guān)干預(yù)性研究提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013年5月—11月，以便利抽樣的方法選取成都市某三級甲等醫(yī)院230例住院的2型糖尿病病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病病人［5］；②確診2型糖尿病1年及以上者；③意識清楚，可用言辭表達，與調(diào)查人員溝通無障礙者；④知情自愿參加研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認知功能障礙及智力障礙者；②身體活動受限者；③不合作者。本組230例研究對象中，男122例，女108例；年齡18歲～88歲（61.43歲±13.10歲）；文化程度：小學(xué)及以下52例，初中53例，高中/中專57例，?？萍耙陨?8例；病程1年～42年，＜5年52例，5年～10年75例，≥10年103例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①糖尿病病人一般資料問卷：由研究者自行設(shè)計，專家修改而成。內(nèi)容包括性別、年齡、民族、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況及配偶健康狀況、醫(yī)療費用支付方式、家庭人均月收入、糖尿病病程、有無糖尿病慢性并發(fā)癥等。②2型糖尿病自我管理行為量表（Type－2Diabetes Self－care Scale，2－DSCS）：Hurley與Shea編制，Wang等［6］翻譯并根據(jù)我國情況進行修改，修改后量表包括飲食控制、運動管理、遵醫(yī)服藥、血糖監(jiān)測、足部護理和高低血糖的處理6個方面，共26個條目，采用Likert 5點計分，1分～5分分別代表完全沒做到至完全做到，量表總得分范圍26分～130分。該量表在國內(nèi)外使用具有良好的信效度，內(nèi)容效度為0.89，結(jié)構(gòu)效度為0.80［7］。根據(jù)研究需要，部分采用標(biāo)準(zhǔn)分進行分析，標(biāo)準(zhǔn)分＝（實際得分/最高可能得分）×100，并定義標(biāo)準(zhǔn)分＜60分為“較差”，60分～80分為“中等”，≥80分為“良好”［8］。③焦慮自評量表（Self－Rating Anxiety Scale，SAS）［9］：由Zung在1971年編制，是用來測評病人的自我主觀感受、焦慮狀態(tài)的輕重程度。本量表包括20個條目，按1分～4分計分，評定時間為過去一周內(nèi)。將20題得分相加為粗分，粗分乘以1.25取整數(shù)部分即得標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分低于50分為無焦慮，50分～59分為輕度焦慮，60分～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮，所得分值越高，抑郁越明顯。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.77，結(jié)構(gòu)效度為0.87［10］。④抑郁自評量表（Self－Rating Depression Scale，SDS）［9］：該量表由Zung于1965年編制而成，能直觀地反映抑郁病人的主觀感受，由20個條目組成，按1分～4分計分，評定時間為過去一周內(nèi)。將20題得分相加為粗分，粗分乘以1.25取整數(shù)部分即得標(biāo)準(zhǔn)分。根據(jù)中國常模，SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥53分為抑郁［11］，分值越高，抑郁傾向越明顯。53分～62分者為輕度抑郁，63分～72分者中度抑郁，＞72分者為重度抑郁。該量表在國內(nèi)外已被廣泛使用，具有良好的信效度。

1.2.2 調(diào)查方法 本研究采用問卷調(diào)查法收集資料，研究者在研究期間采用便利抽樣的方法在住院部向符合條件的研究對象發(fā)放問卷，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，讓病人單獨填寫；對于有閱讀困難或視力障礙者，研究者逐條閱讀，病人獨立做出選擇，研究者逐一記錄。本調(diào)查共發(fā)放問卷240份，收回有效問卷230份，有效回收率96%。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。本研究為描述性分析，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述計量資料，頻數(shù)、構(gòu)成比描述計數(shù)資料。采用Pearson相關(guān)分析判斷自我管理與焦慮、抑郁相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 住院2型糖尿病病人自我管理水平 結(jié)果顯示，自我管理總分（83.25±20.71）分，標(biāo)準(zhǔn)分63.87分，呈中等水平。自我管理各維度水平由高到低依次為：遵醫(yī)服藥（11.86±3.12）分、高低血糖的處理（13.59±4.13）分、飲食控制（18.72±5.55）分、血糖監(jiān)測（12.30±4.23）分、足部護理（14.91±5.53）分、運動管理（11.70±4.80）分。自我管理各維度中遵醫(yī)服藥標(biāo)準(zhǔn)分79.07分，呈良好，中等水平的有高低血糖的處理標(biāo)準(zhǔn)分67.96分，飲食控制標(biāo)準(zhǔn)分62.41分，血糖監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)分61.48分，較差水平的是足部護理標(biāo)準(zhǔn)分59.63分，運動管理標(biāo)準(zhǔn)分58.82分。

2.2 住院2型糖尿病病人焦慮、抑郁水平 本組230例病人中，焦慮得分（48.64±11.04）分，無焦慮者135例（58.7%），有焦慮者95例（41.3%），其中輕度焦慮58例（25.2%），中度焦慮27例（11.7%），重度抑郁10例（4.4%）。抑郁得分（50.42±11.33）分，無抑郁者137例（59.6%），有抑郁者93例（40.4%），其中輕度抑郁65例（28.3%），中度抑郁21例（9.1%），重度抑郁7例（3.0%）。

2.3 住院2型糖尿病病人自我管理水平與焦慮、抑郁水平的相關(guān)性。見表1。

表1 2型糖尿病病人自我管理水平與焦慮、抑郁水平的相關(guān)性（r值）

3 討論

3.1 住院2型糖尿病病人自我管理現(xiàn)狀 本調(diào)查遵醫(yī)服藥呈良好水平，但與Ahmad等［12］報道不一致。初級衛(wèi)生保健站的調(diào)查顯示，大約53%的病人沒有遵醫(yī)用藥，使病情加劇［12］。有橫斷面調(diào)查提示，糖尿病病人過高估計了用藥依從性與糖化血紅蛋白的關(guān)系使得自我報道的服藥依從性可能受其實驗室結(jié)果的影響［13］。本研究提示，病人自我報道的服藥依從性可能受主觀因素的影響，且研究對象均為住院病人，這部分人群住院期間都會定時接受藥物發(fā)放，因此遵醫(yī)服藥行為水平普遍較好。由此可見，提高病人出院后的服藥依從性仍然是糖尿病連續(xù)性護理中的重要環(huán)節(jié)，可通過住院期間對病人的教育使其了解服藥知識，形成良好的服藥行為，加強出院后的隨訪工作以提高其出院后服藥依從性。

本組研究對象高低血糖的處理呈中等水平，與龐旭哲等［14］的研究一致，說明病人較重視高低血糖帶來的風(fēng)險，有防范嚴重并發(fā)癥發(fā)生的意識，但具體的知識及行為還需提升。教育者可以通過大課堂結(jié)合案例講授高低血糖的臨床表現(xiàn)及處理方法，同時小組教育可針對病人自身在降糖過程中遇到的特殊問題，做情景模擬，給出具體指導(dǎo)。

本研究表明，足部護理水平較差，與多項研究結(jié)果一致［15］。分析其原因可能是糖尿病足為慢性并發(fā)癥，發(fā)病多在糖尿病后期，在足部血管、神經(jīng)發(fā)生病變的進展中，病人若不仔細檢查足部，很難發(fā)現(xiàn)足部異常甚至造成截肢等嚴重后果。因此在對病人做健康教育時，應(yīng)強調(diào)足部并發(fā)癥的難覺察性和后果的嚴重性，增強病人的預(yù)防意識并宣傳糖尿病病人足部日常護理行為的具體內(nèi)容，增強足部自護行為的執(zhí)行率。

在本次調(diào)查中運動管理的標(biāo)準(zhǔn)分最低，為58.82分。有研究表明，65歲以上的糖尿病病人活動量比推薦水平低31%～34%，并且與未患糖尿病者相比活動量不足比例要高13%～19%［16］。雖然運動可改善血糖、糖化血紅蛋白，是糖尿病防治的基石；但多項研究顯示，規(guī)律鍛煉的執(zhí)行情況并不樂觀。部分病人認為繁忙的家務(wù)活即是運動鍛煉，而放棄了常規(guī)鍛煉［17］。由此可見，教育者需糾正病人錯誤認知，采用個體化、多樣化的運動方案，并加強家屬對病人的監(jiān)督支持，提高病人運動的依從性，使其從運動中獲得最大益處。

3.2 住院2型糖尿病病人焦慮、抑郁水平 本組調(diào)查顯示41.3%糖尿病病人有焦慮，40.4%伴有抑郁的癥狀。對墨西哥8 2 0例2型糖尿病病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，48.27%發(fā)生抑郁，55.10%發(fā)生焦慮［18］。在我國山東對200例糖尿病病人的研究表明，抑郁癥的發(fā)病率接近24%，而64%的病人存在糖尿病心理痛苦［19］。劉靜等［20］的研究顯示，有10.8%的糖尿病病人患有抑郁。12.7%伴有焦慮的癥狀，而女性、單身、獨居者更易患抑郁及焦慮。多項研究均表明糖尿病病人會表現(xiàn)出較高的心理痛苦，情感障礙及焦慮障礙［18－20］。分析原因可能是病人長期伴有糖尿病，經(jīng)濟負擔(dān)和心理壓力較大，而不能得到適時的心理干預(yù)。本研究結(jié)果與國外多項研究結(jié)果相似而與國內(nèi)研究差別較大，分析原因可能是不同地區(qū)的樣本不同且與本研究的對象均為住院2型糖尿病病人有關(guān)，住院病人脫離了日常工作社交環(huán)境，如不能很好完成角色轉(zhuǎn)換，則易在住院期間產(chǎn)生不良情緒。也提示該地區(qū)住院2型糖尿病病人負性情緒較為突出，應(yīng)更加重視住院糖尿病病人心理護理，將心理護理貫穿于糖尿病教育中。

3.3 住院2型糖尿病病人自我管理水平與負性情緒相關(guān)性 本研究顯示，病人的焦慮水平和自我管理水平呈負相關(guān)（r＝－0.188，P＜0.01），抑郁水平和自我管理水平呈負相關(guān)（r＝－0.242，P＜0.01），與林田等［21］的報道相符。一項對16 754例糖尿病病人的調(diào)查顯示，有抑郁癥的病人進行規(guī)律運動的時間更少，自我護理行為減少，且護理質(zhì)量也有所下降［22］。李亞蘭等［23］的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，疑似重度抑郁癥病人按照治療方案控制飲食、堅持運動和血糖監(jiān)測的天數(shù)明顯減少，漏服藥物的幾率增加了2.3倍。本研究顯示，抑郁水平和自我管理的各方面都呈負相關(guān)而焦慮水平和部分自我管理行為呈負相關(guān)，分析原因可能是伴有抑郁者會出現(xiàn)情感低落、意志活動減退，悲觀失望、缺乏生活、工作的熱情等癥狀，導(dǎo)致主觀能動性不足，使得自我管理行為降低，而焦慮者可能由于過度擔(dān)心病情而在某段時間加強對疾病的關(guān)注度而增加自我管理行為，因此焦慮水平并不完全與自我管理各部分呈負相關(guān)。由此可見，糖尿病病人的自我管理水平大都受負性情緒的影響，而自我管理是糖尿病治療中的重要環(huán)節(jié)。因此，醫(yī)務(wù)人員需加強對糖尿病病人的心理評估，盡早評估、發(fā)現(xiàn)、干預(yù)病人的負性情緒，使病人保持積極的態(tài)度管理糖尿病。

綜上所述，糖尿病病人的自我管理水平及心理狀況并不樂觀，且自我管理水平與負性情緒存在負相關(guān)性。提示醫(yī)務(wù)人員在進行自我管理的健康教育時應(yīng)采用個體化、針對性的教育方式，發(fā)現(xiàn)病人自我管理的薄弱環(huán)節(jié)加強干預(yù)，同時注重心理狀態(tài)的評估與觀察，鼓勵和引導(dǎo)病人保持積極樂觀心態(tài)，堅定自我管理信念，堅持自我管理行為。因此，在此研究的基礎(chǔ)上，本課題將針對此類病人進行下一步的認知心理干預(yù)，以改善負性情緒，提高糖尿病病人自我管理水平。

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