涂文記，楊 萍*，潘 慧，高小惠，管遠(yuǎn)志，趙 峻

(1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 教務(wù)處;2.北京協(xié)和醫(yī)院 教育處，北京100730)

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)又稱臨床多站考試(multiplestation clinical examination，MSE)，由英國(guó)Dundee 大學(xué)Harden 教授于1975年提出，通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景測(cè)試醫(yī)學(xué)生的臨床能力，是一種知識(shí)、技能和態(tài)度并重的臨床能力評(píng)價(jià)方法。在過(guò)去的30年里，OSCE在世界各地越來(lái)越多被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)類本科生和研究生考試中。OSCE 也被用于醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試中以及一些形成性評(píng)價(jià)考試中[1]。在美國(guó)、英國(guó)和加拿大，醫(yī)學(xué)院本科畢業(yè)生在畢業(yè)前必須參加OSCE 考試，考試通過(guò)者才能取得畢業(yè)資格。

在中國(guó)教育部和衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)和支持下，2003年7～10月，由美國(guó)紐約中華醫(yī)學(xué)會(huì)(China medical board，CMB)資助并由國(guó)際醫(yī)學(xué)教育組織(Institute for International Medical Education，IIME)實(shí)施的評(píng)估計(jì)劃——“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”(global minimum essential requirements in medical education，GMER)在中國(guó)的中南大學(xué)、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)等8 所重點(diǎn)大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)七年制(八年制)畢業(yè)生進(jìn)行了同期統(tǒng)一的基線評(píng)估[2]。自此，OSCE被正式引入中國(guó)各大醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)考試中。為了解OSCE 考試的應(yīng)用效果，對(duì)某醫(yī)學(xué)院考生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，以完善OSCE 項(xiàng)目。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

研究對(duì)象為某醫(yī)學(xué)院2005級(jí)臨床醫(yī)學(xué)(八年制)的學(xué)生，考生73 人。向考生發(fā)放問(wèn)卷73份，回收69份，回收率94.52%，其中有效問(wèn)卷為69份，有效率100%。

2 OSCE 方案

某醫(yī)學(xué)院畢業(yè)考OSCE 部分共設(shè)置12個(gè)考站，考試范圍及形式見(jiàn)表1。

3 調(diào)查結(jié)果

3.1 考試的必要性及總體設(shè)計(jì)

考生對(duì)設(shè)計(jì)OSCE的必要性、考察學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等職業(yè)道德、態(tài)度的必要性及各個(gè)站點(diǎn)總體設(shè)計(jì)的調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表2。

3.2 各考站的時(shí)間設(shè)計(jì)

考生對(duì)OSCE 每個(gè)考站的時(shí)間設(shè)計(jì)調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表3。

表1 畢業(yè)考試的OSCE 范圍及形式Table1 The blueprint of OSCE in graduation exam

表2 OSCE的必要性及各考站的總體設(shè)計(jì)Table2 Investigation on the necessary and design of OSCE stations

表3 OSCE 各考站的時(shí)間設(shè)計(jì)調(diào)查表Table3 Investigation on the time design of each station

3.3 考試設(shè)備及考官

考生對(duì)學(xué)校提供的考試設(shè)備及考官的滿意度調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表4。

3.4 對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)的滿意程度

考生對(duì)SP表現(xiàn)的滿意度調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表5。

3.5 考試評(píng)價(jià)臨床綜合能力的效果

考生對(duì)OSCE 評(píng)價(jià)臨床綜合能力的效果方面的調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表6。

表4 考試設(shè)備及考官的滿意度調(diào)查表Table4 Investigation on satisfaction of equipments and examiners

表5 對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)的滿意度調(diào)查表Table5 Investigation on satisfactions of SPs

表6 考試評(píng)價(jià)臨床綜合能力的效果調(diào)查Table6 Investigation on effects of accessing clinical theories and skills

3.6 對(duì)今后學(xué)習(xí)的幫助

考生對(duì)OSCE 對(duì)今后學(xué)習(xí)的幫助效果調(diào)查見(jiàn)表7。

表7 對(duì)今后學(xué)習(xí)的幫助Table7 Investigation on the help for the future

3.7 考試的公平、合理、客觀性

為了了解學(xué)生對(duì)OSCE 考試形式的公平性、合理性、客觀性及是否值得推廣的看法，此部分問(wèn)題采用了李克特(Likert)5 點(diǎn)量表讓學(xué)生選擇。1～5 分別表示:1是“非常不同意”，2是“不同意”，3是“一般”，4是“同意”，5是“非常同意”?？忌鷮?duì)OSCE的公平性、合理性及客觀性調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表8。

表8 OSCE 考試形式的公平性、合理性、客觀性調(diào)查Table8 Investigation on the objectiveness/reasonableness/fairness of OSCE

4 討論

考生認(rèn)為考試中存在的問(wèn)題有:1)關(guān)于機(jī)考站:多選題考題的范圍寬，平時(shí)在臨床接觸少;題目隨機(jī)生成、難易有別;簡(jiǎn)答題部分需與標(biāo)準(zhǔn)答案完全一致才給分，如果不一致則不得分。在問(wèn)卷中，學(xué)生反映“出題較偏，不熟悉”、“骨髓、血涂片，臨床接觸較少”、“機(jī)考題與平時(shí)學(xué)習(xí)重點(diǎn)有所偏差”、“時(shí)間略緊，信息量比較大”、“心音、呼吸音較難”。2)關(guān)于SP 考站:“SP 敘述病例的方式與臨床患者不同”、“考察綜合分析能力，而在時(shí)間緊的情況下發(fā)揮不好”“在時(shí)間短及壓力狀態(tài)下，有些SP 會(huì)過(guò)于不主動(dòng)提供一些病例資料”。對(duì)此，考生及考官提出了以下建議:“改變機(jī)考站考題生成方式，將題目分易、中、難3 組，考題從中抽取”、“建議SP 考站時(shí)間設(shè)寬松些，提供時(shí)間讓同學(xué)分析病例，制定診療計(jì)劃;多寫關(guān)于進(jìn)一步治療的討論”、“建議把SP 題加難，時(shí)間放寬，加大外科操作考站難度”;“適當(dāng)降低影像學(xué)題的難度;”“考試細(xì)則應(yīng)該更規(guī)范化;”“評(píng)價(jià)體系需要完善，SP 需要培訓(xùn);”“考慮SP 與真實(shí)患者相結(jié)合;增加病例庫(kù)”;“完善基本設(shè)備，核對(duì)基本知識(shí)，貼近考生實(shí)踐;”“改善心電圖考試題目設(shè)計(jì)，降低難度?！?/p>

為了完善畢業(yè)考試的OSCE 項(xiàng)目，促進(jìn)OSCE項(xiàng)目的實(shí)施與改革，結(jié)合以上調(diào)查結(jié)果，在具體實(shí)施時(shí)應(yīng)建立OSCE 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化流程。通過(guò)建立OSCE實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化流程可以解決目前OSCE 實(shí)施中存在的問(wèn)題，建立標(biāo)準(zhǔn)化的考試流程包括:考試藍(lán)圖設(shè)計(jì)、考站設(shè)計(jì)、考試案例編寫、評(píng)分表的選擇與設(shè)計(jì)、選擇考官及考官培訓(xùn)、SP 培訓(xùn)等等一系列工作都按照標(biāo)準(zhǔn)化考試的流程進(jìn)行。這些工作背后需要行政人員在其中進(jìn)行組織和管理。因此，建立OSCE 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化流程一個(gè)系統(tǒng)而且復(fù)雜的工作，需要行政人員和多學(xué)科的學(xué)術(shù)人員合作。在這項(xiàng)系統(tǒng)工作中，其中非常關(guān)鍵的兩個(gè)部分就是考官培訓(xùn)及SP 培訓(xùn)。通過(guò)考官培訓(xùn)，讓考官做到:“1)了解OSCE 考試的范圍和原則;2)在考試過(guò)程中保持一致性;3)理解考試評(píng)分表中的每個(gè)條目并且了解打分原則，以保持評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)化;4)能夠?yàn)榭忌谋憩F(xiàn)提供書面反饋;5)對(duì)評(píng)分表及考題保密?！盵3]關(guān)于SP的選擇，可以考慮使用3類人:1)健康的志愿者，考察考生全身查體的程序及手法是否正確。2)帶有特殊癥狀的真實(shí)患者。3)具有表演能力的人作為SP，如考察考生的溝通技巧[3]。然后再對(duì)這些SP 進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)。

總之，OSCE是一個(gè)相對(duì)公平、有效的臨床技能綜合評(píng)估方式，受到師生的認(rèn)可。當(dāng)然，在具體組織和實(shí)施方面需要更加關(guān)注專業(yè)性和細(xì)節(jié)性，建立OSCE 實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)化流程。

[1]Khan KZ，Ramachandran S，Gaunt K，et al.The Objective Structured Clinical Examination (OSCE):AMEE Guide No.81.Part Ⅰ:An historical and theoretical perspective[J].Med Teach，2013，35:1437-1446.

[2]Stem DT.Wojtczak A.The assessment of global minimum essential requirements in medical education[J].Med Teach，2003，25:589-595.

[3]Khan KZ，Gaunt K，Ramachandran S，，et al.The Objective Structured Clinical Examination (OSCE):AMEE Guide No.81.Part Ⅱ:Organisation ＆ Administration[J].Med Teach，2013，35:1447-1463.