張霖，續(xù)富偉

(山西省人民醫(yī)院，山西太原030012)

兩種麻醉方法用于肛腸科日間手術(shù)的比較

張霖，續(xù)富偉

(山西省人民醫(yī)院，山西太原030012)

目的:觀察比較骶管阻滯和小劑量布比卡因腰麻用于肛腸科日間手術(shù)的麻醉效果，為臨床肛腸科日間手術(shù)提供一種行之有效的麻醉方法。方法:選取擇期行肛腸科日間手術(shù)的患者200例，隨機(jī)分為A、B兩組，A組采用骶管阻滯法進(jìn)行麻醉，B組采用小劑量布比卡因進(jìn)行腰麻。對(duì)比兩組患者注藥前后血壓、心率和血氧飽和度等生命體征的變化;記錄感覺神經(jīng)被阻滯的起效時(shí)間，持續(xù)時(shí)間，Bromage評(píng)分以及惡心、嘔吐和尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果:麻醉注藥前后兩組患者的血壓、心率、血氧飽和度和Bromage評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)，感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間，持續(xù)時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，B組起效時(shí)間快，持續(xù)時(shí)間短。200例患者均未出現(xiàn)惡心嘔吐以及尿潴留的情況。結(jié)論:小劑量布比卡因腰麻用于肛腸科日間手術(shù)具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，起效快，持續(xù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

骶管阻滯;腰麻;日間手術(shù)

肛腸科日間手術(shù)種類繁多，包括痔瘡，肛瘺，肛裂和肛周膿腫等，成人發(fā)病率較高，大部分患者需要接受日間手術(shù)治療。目前山西省人民醫(yī)院采用的麻醉方法主要是骶管阻滯和小劑量布比卡因腰麻。本研究對(duì)比分析了擇期行肛腸科日間短小手術(shù)的200例患者使用兩種麻醉方法后的麻醉效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

選擇于2012年9月～2014年9月在山西省人民醫(yī)院擇期行肛腸科日間短小手術(shù)的患者200例。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡25～50歲，男女各100例，無嚴(yán)重心肺合并癥，ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，患者無骶管阻滯和腰麻阻滯的禁忌癥。隨機(jī)分為A、B兩組，各100例(n=100)，兩組患者年齡、性別、身高、體重及手術(shù)時(shí)間等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)。

1．2方法

患者入室后開放靜脈，鼻導(dǎo)管吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，心電圖和無創(chuàng)血壓。囑患者側(cè)臥位，兩手抱膝，大腿貼近腹壁，頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突間隙充分張開。確定穿刺點(diǎn)后消毒，鋪無菌單。

A組患者接受骶管阻滯，使用5 mL注射器(BD，5 mL，22 G，0．7×32 mm)，先抽取1%利多卡因3 mL局部浸潤(rùn)麻醉后刺入骶裂孔，進(jìn)入骶裂孔的標(biāo)志是阻力突然消失，回抽無血及腦脊液后注入試驗(yàn)量，5 min后如無嚴(yán)重的神經(jīng)阻滯并發(fā)癥及局麻藥中毒或過敏，再次推注1%的利多卡因20 mL，1 min推完。

B組接受小劑量布比卡因腰麻，確定L3-4間隙，局麻后使用腰麻針進(jìn)行穿刺，觀察到有腦脊液流出后注入0．375%布比卡因1 mL(0．75%的布比卡因0．5 mL稀釋至1 mL)，5 s推完。

1．3觀察指標(biāo)

a)記錄注藥前后5 min、10 min患者的血壓、心率和血氧飽和度。b)注藥完畢后，針刺患者肛周皮膚，準(zhǔn)確測(cè)定感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間(針刺患者肛門周圍的皮膚沒有疼痛的感覺)［1］并記錄最高阻滯平面，術(shù)后隨訪記錄感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間。c)使用Bromage評(píng)分［2］評(píng)價(jià)患者下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度，0級(jí):0分，無運(yùn)動(dòng)阻滯情況;1級(jí):1分，不能將大腿抬高，膝、踝可抬高;2級(jí):2分，膝關(guān)節(jié)以上不能運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)可以運(yùn)動(dòng);3級(jí):3分，髖、膝、踝關(guān)節(jié)均不能運(yùn)動(dòng)。d)記錄術(shù)中惡心嘔吐，術(shù)后尿潴留的發(fā)生情況。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11．5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料均采用xˉ±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

麻醉注藥后測(cè)得的A、B兩組患者各項(xiàng)生命體征與入室時(shí)的基礎(chǔ)值之間相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)，見表1。麻醉前后患者的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，無血壓、心率和血氧飽和度的劇烈變化，200例患者均無使用阿托品，麻黃堿等血管活性藥。

表1兩組患者注藥前后各項(xiàng)生命體征的比較(±s)Table 1 Com parison of Vital Signs before and after the Injection between Two Groups of Patients(ˉx±s)

表1兩組患者注藥前后各項(xiàng)生命體征的比較(±s)Table 1 Com parison of Vital Signs before and after the Injection between Two Groups of Patients(ˉx±s)

收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)心率(次/min)血氧飽和度(%)前后前后前后前后A組121．6±21．4 122．2±20．1 72．1±11．2 71．5±12．8 78．2±11．2 77．3±13．2 99．6±0．6 99．7±0．4 B組128．2±16．8 125．3±18．9 71．3±11．8 71．1±11．7 84．2±11．3 83．6±12．6 99．5±0．4 99．6±0．3

A、B兩組相比，B組感覺神經(jīng)阻滯起效快且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，說明小劑量布比卡因腰麻起效時(shí)間較骶管阻滯明顯縮短。兩組患者下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)，肛腸科日間手術(shù)的持續(xù)時(shí)間約為30 min左右，200例研究對(duì)象在手術(shù)結(jié)束后下肢可以活動(dòng)，無1例患者Bromage評(píng)分3分，術(shù)后隨訪，A、B兩組相比較，B組使用小劑量布比卡因腰麻后感覺神經(jīng)阻滯時(shí)間短于A組且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見表2。

表2兩組感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、Bromage評(píng)分的比較(±s)Table 2 Score Com parison of the High Time Sensory Nerve Blocked，Duration and Bromage in Two Groups(ˉx±s)

表2兩組感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、Bromage評(píng)分的比較(±s)Table 2 Score Com parison of the High Time Sensory Nerve Blocked，Duration and Bromage in Two Groups(ˉx±s)

感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間(min)感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間(h)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度評(píng)分(分) A組7．0±3．7 5．0±2．1 1．0±0．8 B組3．1±1．3 4．2±1．2 1．1±0．7

術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，A組100例研究對(duì)象中有9例出現(xiàn)了麻醉效果不完全的情況，患者自訴有疼痛感或在牽拉腸管時(shí)有明顯的不適，VAS評(píng)分(4．0±1．3)分，靜脈給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥處理后手術(shù)順利進(jìn)行，B組患者0例有痛感。200例中未出現(xiàn)惡心嘔吐及術(shù)畢因尿潴留需要留置導(dǎo)尿管的患者。

3討論

日間手術(shù)因其具有縮短患者住院時(shí)間，降低醫(yī)療成本，減少院內(nèi)感染和利于患者快速康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，目前被廣泛應(yīng)用于臨床，尤其適用于肛腸科肛周疾病的外科治療，但是同時(shí)也為臨床麻醉提出了挑戰(zhàn)，需要選擇一種更優(yōu)化的麻醉方式和給藥方法，不僅能夠有良好的鎮(zhèn)痛效果和肌松程度，還要能夠保證患者各項(xiàng)生理指標(biāo)的迅速恢復(fù)以便盡早離院。

骶管裂孔的大小和形狀變異較多，10%的患者存在有骶裂孔畸形或閉鎖，20%患者骶管本身存在解剖學(xué)變異［3］。解剖變異大導(dǎo)致定位困難，增加了穿刺的難度，影響麻醉效果。在本研究中，A組100例接受骶管阻滯的患者中9例出現(xiàn)了阻滯不完善的情況，靜脈給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥雖能保證手術(shù)的順利進(jìn)行，但是患者留觀的時(shí)間需要延長(zhǎng)。在進(jìn)行骶管阻滯時(shí)，給予試驗(yàn)量后需要觀察3～5 min，加之骶骨阻滯起效相對(duì)緩慢，感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間(7．0±3．7)min，這都延長(zhǎng)了圍術(shù)期時(shí)間，不能適應(yīng)日間手術(shù)的需要。

布比卡因腰麻被廣泛應(yīng)用于下肢及下腹部及肛腸科手術(shù)，常用濃度為0．5%～0．75%，劑量為8～12 mg，最多不超過20 mg［4］，但在此劑量時(shí)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，尿潴留的發(fā)生率高，不宜用于日間手術(shù)。局麻藥的劑量、比重、濃度和容積對(duì)麻醉效果及并發(fā)癥有很大的影響［5］。早在1997年，GENTILI等［6］人就報(bào)道單次小劑量布比卡因(4 mg，6 mg，8 mg)腰麻用于門診手術(shù)患者取得了很好的臨床效果，適用于短時(shí)間的手術(shù)。國(guó)內(nèi)高曉秋等［7］人的研究發(fā)現(xiàn)腰麻用0．3%的布比卡因4．2 mg足以滿足痔外科手術(shù)的要求，且術(shù)后尿潴留的發(fā)生率低。Gudaityte等［8］人也證實(shí)4 mg重比重布比卡因能夠產(chǎn)生與5 mg相同的感覺神經(jīng)阻滯水平，阻滯時(shí)間短，恢復(fù)快。但是國(guó)內(nèi)林梅等［9］人在2013年進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)等比重布比卡因腰麻用于肛腸科手術(shù)中較重比重布比卡因更有優(yōu)越性，循環(huán)更加穩(wěn)定，尿潴留發(fā)生率低且患者下床活動(dòng)較早。這與本研究結(jié)果相符，小劑量低濃度的布比卡因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度輕，產(chǎn)生了感覺－運(yùn)動(dòng)分離現(xiàn)象，這一特點(diǎn)使其在肛腸科日間手術(shù)的麻醉中具有明顯的優(yōu)越性。本研究中，使用小劑量布比卡因腰麻的患者注藥后麻醉起效迅速，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)快，無1例患者需要留置導(dǎo)尿管。這是由于低濃度小劑量布比卡因腰麻時(shí)，患者的麻醉平面相對(duì)較低，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，再者此類手術(shù)手術(shù)時(shí)間一般較短，出血量一般極少，術(shù)中需要補(bǔ)液量也就較少，大大減少了術(shù)后尿潴留的發(fā)生率。

綜上所述，小劑量布比卡因腰麻具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，起效快，持續(xù)時(shí)間短，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度低且不良反應(yīng)發(fā)生少等優(yōu)點(diǎn)，更適用于肛腸科日間短小手術(shù)。

［1］董現(xiàn)立，王陸軍．59例痔瘡手術(shù)中骶管阻滯和硬膜外腔阻滯的效果比較分析［J］．中外醫(yī)療，2014，17:41-42．

［2］袁建虎，李天佐．不同濃度羅哌卡因骶管阻滯在成人肛腸手術(shù)應(yīng)用的臨床觀察［J］．北京醫(yī)學(xué)，2008，3(8):531-533．

［3］鄧兆宏，姚柏春，張一飛，等．骶管阻滯入路相關(guān)結(jié)構(gòu)的應(yīng)用解剖［J］．中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2006，12(6):357-359．

［4］莊心良，曽因明，陳伯鑾．現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2011．

［5］李勝鋒，王安奎，周穎，等．等比重布比卡因脊麻用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床觀察［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28(11):97．

［6］Entili M，Senlis H，Houssel P，etal．Single-shot Spinal Anesthesia with Small Dosesof Bupivacaine［J］．JReg Anesth，1997，22(6):511-514．

［7］高曉秋，馬武華，王心田，等．小劑量布比卡因腰麻在肛腸手術(shù)中的應(yīng)用［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2007，23(02):361-362．

［8］Gudaityte J，Marchertiene I，Karbonskiene A，et al．Low-dose Spinal Hyperbaric Bupivacaine for Adult Anorectal Surgery:a Double-blinded，Randomized，Controlled Study［J］．JClin Anesth．2009，21(7): 474-481．

［9］林梅，黃春燕．等比重布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在肛腸手術(shù)中的應(yīng)用［J］．中外醫(yī)學(xué)研究，2013．11(27):141-142．

本文編輯:周文超

Com parison of Two Anesthesia M ethods for Daily Anorectal Surgery

ZHANG Lin，XU Fuwei
(Shanxi Provincial People＇s Hospital，Taiyuan 030012，Shanxi，China)

Objective:To compare the anesthetic effects of caudal block and a small dose bupivacaine spinal anesthesia for daily anorectal surgery，providing an effective anesthesiamethod for clinical anorectal surgery．M ethods:200 patients undergoing daily anorectal surgery in our hospitalwere randomly divided into A and B groups．The patients in A group were given caudal block，while these in B group were given a small dose of bupivacaine for spinal anesthesia．The changes between blood pressure(BP)，heart rate(HR)，oxygen saturation(SPO2)before and after drug injection were recorded，and so were the high time when the sensory nerveswere blocked and how long it lasted，meanwhile the Bromage score was recorded and so was the incidence of nausea，vomiting and urinary retention．Result:Compared A and B，before and after the injection，BP，HR and SPO2had no statistically significant difference(P＞0．05)．Therewas statistically significant difference in the high time sensory nerve blocked and duration(P＜0．05)．Group B blocked more quickly and had shorter duration．Therewas no significant difference in bromage score(P＞0．05)．Therewere no patient nausea，vomiting，and urinary retention due to circumstances require placementof catheter in 200 patients．Conclusion: Low-dose bupivacaine spinal anesthesia for anorectal daily surgery has advantages in hemodynamic stability，rapid onset，short duration，low degree ofmotor nerve blocked and the fewer adverse reactions occur．

caudal block;spinal anesthesia;daily surgery

R614．3

B

1671-0126(2015)04-0010-03

張霖，女，碩士，醫(yī)師，從事麻醉臨床工作