韓重陽

(山西省人民醫(yī)院，山西太原030012)

特發(fā)性膜性腎病臨床特點(diǎn)分析

韓重陽

(山西省人民醫(yī)院，山西太原030012)

目的:探討特發(fā)性膜性腎病的發(fā)病規(guī)律及不同治療方案之間的療效比較，分析其臨床特點(diǎn)。方法:收集山西省人民醫(yī)院自2000年1月～2015年1月之間收治的經(jīng)腎穿刺活檢診斷為特發(fā)性膜性腎病患者的臨床資料，并整理其在治療過程中發(fā)現(xiàn)的臨床特點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果:a)病程≤12個(gè)月者，腎組織病理分期以Ⅰ、Ⅱ期為主，病程＞12個(gè)月者病理分期Ⅲ、Ⅳ期增多，并且病程長(zhǎng)者高血壓發(fā)生率較高，腎功能進(jìn)展也相對(duì)明顯。b)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑相對(duì)于單純應(yīng)用免疫抑制劑的療效較好。結(jié)論:a)臨床及病理表現(xiàn)與病程長(zhǎng)短具有一定相關(guān)性，病程長(zhǎng)者其臨床及病理表現(xiàn)就相對(duì)較重;b)聯(lián)合用藥短期療效優(yōu)于單用免疫抑制劑治療; c)近年來特發(fā)性膜性腎病患者中青年患者發(fā)病比率已有上升趨勢(shì)，其病因及病理變化尚有待進(jìn)一步臨床研究。［

］膜性腎病;臨床特點(diǎn);影響因素;病理;治療

膜性腎病患者大約占原發(fā)性腎病綜合征患者的22%～26%［1］，據(jù)其臨床表現(xiàn)及腎穿刺活檢結(jié)果診斷較容易，但在臨床工作中該病屬于較為難治性腎小球疾病。本文分析了山西省人民醫(yī)院近十余年來收治的經(jīng)腎穿刺活檢證實(shí)為特發(fā)性膜性腎病(idiopathicmembranous nephropathy，IMN)患者的臨床資料，以期進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作。

1對(duì)象與方法

1．1研究對(duì)象

選擇山西省人民醫(yī)院2000年1月～2015年1月之間收治的經(jīng)腎臟穿刺活檢結(jié)果確診為IMN的患者，均排除了腫瘤、藥物、慢性肝病、自身免疫性疾病及有機(jī)溶劑密切接觸史等繼發(fā)性因素所致膜性腎病，共計(jì)126例。

1．2資料收集

收集患者有關(guān)臨床資料，將IMN病理分為四期，若同時(shí)有兩個(gè)分期則以較高分期為最終分期。臨床治療效果判定［2］:完全緩解(CR):24 h尿蛋白定量＜0．3 g，ALB＞35 g/L，Scr正常;部分緩解(PR):腎功能穩(wěn)定，ALB≥30 g/L，24 h尿蛋白定量0．3～2．0 g;治療無效(NR):24 h尿蛋白定量下降＜50%;惡化(D): Scr下降幅度超過基礎(chǔ)值的25%。將隨訪終點(diǎn)時(shí)間設(shè)為2015年05月01日或臨床死亡。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組資料統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13．0軟件來進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料用xˉ±s來表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2臨床結(jié)果

2．1臨床及病理特點(diǎn)

男性患者69例，女性患者57例，男/女為1．21∶1，年齡15～72歲，其中25歲以下者10例(7．9%)，25～50歲者46例(36．5%)，50歲以上者70例(55．6%)，平均年齡為(45．2±14．6)歲;腎臟穿刺活檢前病史波動(dòng)在1周～11年，平均病程為17．7月。

研究對(duì)象的腎臟活檢組織病理數(shù)據(jù)經(jīng)分析顯示，Ⅰ期患者66例(52．4%)、Ⅱ期患者43例(34．1%)、Ⅲ期患者15例(11．9%)和Ⅳ期患者2例(1．6%)，以Ⅰ、Ⅱ期較多見。免疫組化以IgG及補(bǔ)體C3的沉積較為明顯，其多沿腎小球基底膜(GBM)呈顆粒狀彌漫性分布。

2．2臨床資料對(duì)比分析

與病程≤12個(gè)月患者比較，病程＞12個(gè)月者更易患高血壓，且腎功能減退明顯。見表1、2。

表1 IMN患者腎活檢時(shí)的臨床和病理表現(xiàn)

表2發(fā)病病程與臨床表現(xiàn)比較(ˉx±s)

2．3治療

分析接受不同治療方案的患者，其中以糖皮質(zhì)激素治療的患者有85例，約占67．5%;經(jīng)過免疫抑制劑(包括環(huán)磷酰胺、他克莫司、環(huán)孢素A等)治療的患者有101例，約占80．2%;應(yīng)用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療的患者有62例，約占49．2%;同時(shí)應(yīng)用激素及免疫抑制劑和ACEI/ARB治療的患者有23例，約占18．3%。經(jīng)比較，聯(lián)合治療較單用免疫抑制劑起效快，但遠(yuǎn)期療效無明顯差異(P＞0．05)。

2．4隨訪

規(guī)律隨訪患者57例，隨訪時(shí)間為6～118個(gè)月，在隨訪過程當(dāng)中，有3例(5．3%)進(jìn)展為慢性腎臟病5期，其余54例患者中CR者33例(61．1%)，PR者11例(20．4%)，NR者及D者10例(18．5%)。

3討論

膜性腎病在臨床上主要表現(xiàn)為大量蛋白尿，其中70%～85%的患者出現(xiàn)腎病綜合征癥狀，一小部分患者臨床表現(xiàn)為無癥狀性蛋白尿，還有部分患者可有鏡下血尿、高血壓，少數(shù)患者伴有腎功能不全［3，4］。IMN是好發(fā)于中老年患者的原發(fā)性腎病綜合征的常見類型，在本研究資料中，25歲以下患者10例(約占總病例數(shù)7．9%)，考慮近年來青年膜性腎病患者的發(fā)病率可能呈一定上升趨勢(shì)［5］。不同病程IMN患者資料比較發(fā)現(xiàn)，病程≤12個(gè)月的患者與病程超過12個(gè)月的患者比較，病理類型較輕且在高血壓發(fā)生概率及血肌酐升高等方面相對(duì)較低，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)。由此可以得出病程長(zhǎng)短可能是影響IMN臨床病理轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的因素之一的結(jié)論。

臨床上雖然進(jìn)行了大量的科學(xué)研究和統(tǒng)計(jì)分析，但對(duì)于膜性腎病的治療，國(guó)內(nèi)外目前仍尚無特效藥物。本研究顯示了在聯(lián)合用藥與單用免疫抑制劑治療的比較中，前者的治療效果要優(yōu)于后者。

IMN病程進(jìn)展較為緩慢，其多由Th2介導(dǎo)的體液免疫反應(yīng)所致［6］，病理改變主要在腎小球基底膜，上皮下電子致密物的沉積造成了“釘突”的形成，正常結(jié)構(gòu)被破壞，引起了蛋白尿的出現(xiàn)和GBM的損傷。本組資料顯示患者就診時(shí)多以Ⅰ和Ⅱ期為主，Ⅲ、Ⅳ期少見，各期臨床表現(xiàn)差異不明顯。在不同年齡組病理分期的比較中，Ⅰ、Ⅱ期在年輕患者中較為多見，而年齡較大的患者Ⅲ、Ⅳ期有所增多。免疫學(xué)病理中，免疫熒光染色以IgG為主，伴補(bǔ)體C3呈顆粒樣沿GBM分布，其他較為少見有IgA、IgM、補(bǔ)體C4及C1q等。

綜上所述，目前我國(guó)對(duì)于特發(fā)性膜性腎病的治療以激素聯(lián)合免疫抑制劑為主要方案，且其療效明顯優(yōu)于單純應(yīng)用免疫抑制劑的治療。IMN患者男性多于女性，以中老年患者較為多見，但近年來青年膜性腎病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［5］，考慮與化學(xué)因素的暴露增多如有機(jī)溶劑相關(guān)性膜性腎病等多種因素可能相關(guān)，但目前青年患者特發(fā)性膜性腎病的比例如何且臨床病理特點(diǎn)如何變化尚有待進(jìn)一步臨床研究分析。

［1］Van de Logt AE，Hofstra JM，Wetzels JF．Anti-PLA2R Autoantibodies can be Initially Absent in Idiopathic Membranous Nephropathy:Seroconversion after Prolonged Follow-up［J］．Kidney Int，2015，87(6):1263-1264．

［2］宦紅娣，張景紅，劉志紅，等．成人特發(fā)性膜性腎病264例的臨床和病理分析［J］．第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，22(3):284-286．

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［4］Jennette JC，Nachman PH，F(xiàn)alk RJ．Primary Glomerular Disease［J］．The Kidney，2008，8:987-1066．

［5］Wang Y，Wang GP，Li BM，et al．Clinicopathological Analysis of Idiopathic Membranous Nephropathy in Young Adults［J］．GenetMol Res，2015，14(2):4541-4548．

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本文編輯:王知平

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1671-0126(2015)04-0015-03

韓重陽，男，醫(yī)師，從事腎內(nèi)科臨床工作