鄧立慶 康鵬德 裴福興 沈彬 楊靜 周宗科 譚振 謝小偉

半限制性假體治療 Charcot 膝關(guān)節(jié)病的療效分析

鄧立慶 康鵬德 裴福興 沈彬 楊靜 周宗科 譚振 謝小偉

【摘要】目的 探討半限制性假體全膝關(guān)節(jié)置換 ( total knee arthroplasty，TKA ) 在膝關(guān)節(jié) Charcot 關(guān)節(jié)病中的應(yīng)用及近期臨床效果。方法 2003 年 7月 至 2013 年 6 月，對(duì)行 TKA 的 12 例 Charcot 關(guān)節(jié)病患者( 12 膝 ) 進(jìn)行回顧分析。12 例中，男 5 例，女 7 例；年齡 30～70 歲，平均 48 歲。所有患者均使用半限制性假體，其中 7 膝加用延長(zhǎng)桿。本組 12 例術(shù)后 1、3、6、12 個(gè)月以及以后每年隨訪 1 次，12 例均獲 14 個(gè)月～11 年隨訪，平均 6.5 年。12 例每次隨訪，均攝患肢膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片、并行 HSS、KSS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、假體固定情況 ( 有無(wú)假體松動(dòng) ) 等評(píng)價(jià)。結(jié)果 1 例術(shù)后 2 年出現(xiàn)感染、假體松動(dòng)，行分期手術(shù)。一期清創(chuàng)，抗生素骨水泥臨時(shí)假體植入，待感染控制后，行二期翻修術(shù)，術(shù)后恢復(fù)較好。其余病例術(shù)后疼痛完全消失，膝關(guān)節(jié)畸形矯正，穩(wěn)定性及功能均良好，無(wú)感染、假體松動(dòng)、深靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后X 線片顯示假體位置及下肢力線恢復(fù)良好。末次隨訪時(shí)，膝關(guān)節(jié) HSS 評(píng)分平均 87.7 ( 82～96 ) 分，較術(shù)前平均為 51.5 ( 32～72 ) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.01 )。膝關(guān)節(jié) KSS 臨床評(píng)分：平均為 87.5 ( 80～95 ) 分，較術(shù)前平均為 57.9 ( 35～70 ) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.01 )。膝關(guān)節(jié) KSS 功能評(píng)分平均為 86.9 ( 80～95 ) 分，較術(shù)前的平均為 56.8 ( 30～70 ) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.01 )。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 ( ROM ) 平均 115° ( 110～130 ) °，較術(shù)前的平均為 96.5° ( 85～110 ) °，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.01 )。隨訪時(shí) HSS 評(píng)分、KSS 評(píng)分和ROM 與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.01 )?；颊邔?duì)功能及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性滿意。結(jié)論 半限制性膝關(guān)節(jié)假體 TKA 是治療膝關(guān)節(jié) Charcot 關(guān)節(jié)病的有效方法，術(shù)中采取適度的軟組織松解及正確的截骨、合理的骨缺損處理、選擇適當(dāng)?shù)募袤w和術(shù)后康復(fù)，Charcot 關(guān)節(jié)病患者可以通過(guò) TKA 獲得良好的近期結(jié)果，遠(yuǎn)期效果有待于隨訪觀察。

【關(guān)鍵詞】人工膝關(guān)節(jié)；膝關(guān)節(jié)；夏科氏關(guān)節(jié)??；膝假體；半限制性假體

夏科氏關(guān)節(jié)病 ( Charcot arthropathy ) 又稱神經(jīng)病變性關(guān)節(jié)病，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙性關(guān)節(jié)病[1]，以關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，但活動(dòng)無(wú)明顯受限和疼痛為特點(diǎn)。病變晚期，韌帶松弛，骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)，功能喪失，可行全膝關(guān)節(jié)置換 ( total knee arthroplasty，TKA )。由于術(shù)后并發(fā)癥多、療效較差、二次手術(shù)率高，因此被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是相對(duì)手術(shù)禁忌證或絕對(duì)禁忌證[2-4]。但隨著假體設(shè)計(jì)和操作技術(shù)的進(jìn)步，新近的研究顯示對(duì) Charcot 關(guān)節(jié)病行 TKA 成功的幾率大大增加，中期隨訪取得滿意療效[5]，但假體周圍骨折、假體無(wú)菌性松動(dòng)、關(guān)節(jié)脫位和感染仍是手術(shù)的主要并發(fā)癥[6-8]。該類膝關(guān)節(jié)置換術(shù)式、假體選擇、療效與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與一般膝關(guān)節(jié)置換都有所不同。2003 年 7 月至 2013 年 6 月，我院骨科收治12 例 ( 12 膝 ) Charcot 膝關(guān)節(jié)病患者，均使用半限制性假體行 TKA 治療。近期效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 12 例 ( 12 膝 ) 均使用半限制性假體行TKA 治療。男 5 例，女 7 例；病史 2～20 年，平均9.75 年。年齡 30～70 歲，平均 48 歲。

12 例中，2 例合并脊髓空洞癥，4 例糖尿病，2 例梅毒，1 例腰椎骨折伴神經(jīng)損傷，另 3 例無(wú)合并癥。膝關(guān)節(jié)腫脹，畸形且不穩(wěn)定，上下樓梯和坐位起立困難為主要臨床表現(xiàn)，均無(wú)紅腫熱等炎癥表現(xiàn)。術(shù)前膝關(guān)節(jié) HSS 評(píng)分：32～72 分，平均 51.5 分；膝關(guān)節(jié) KSS 臨床評(píng)分：35～70 分，平均 57.9 分；膝關(guān)節(jié) KSS 功能評(píng)分：30～70 分，平均 56.8 分；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 ( ROM )：85°～110°，平均 96.5°。影像學(xué)檢查顯示，本組 12 例 ( 12 膝 ) 均有骨端結(jié)構(gòu)紊亂，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化及股骨髁、脛骨平臺(tái)不同程度的骨缺損，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形或半脫位，周圍骨贅和游離骨碎片形成。

二、手術(shù)方法及假體選擇

本組患者術(shù)前采用直腿抬高和主動(dòng)伸曲膝訓(xùn)練股四頭肌等伸膝肌肉及超前鎮(zhèn)痛處理。12 例手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，手術(shù)均取常規(guī)膝前正中皮膚切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路。選用的假體為 Zimmer 的NexGen 系統(tǒng) LCCK 型 ( 4 例 ) 和 DePuy 的 PFC-Sigma系統(tǒng) TC3 型 ( 8 例 )，12 膝均為半限制性假體，其中7 膝加用延長(zhǎng)桿 ( 2 膝為帶偏心距的延長(zhǎng)桿 )，12 個(gè)膝關(guān)節(jié)均未行髕骨置換。所有病例都常規(guī)使用止血帶，徹底清除增生滑膜組織，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離碎骨片及增生骨贅，股骨關(guān)節(jié)面截骨采用髓內(nèi)定位系統(tǒng)，截骨時(shí)保持外翻 5°～7°，外旋 3°。脛骨關(guān)節(jié)面截骨采用髓外定位系統(tǒng)，應(yīng)以受損相對(duì)較輕側(cè)脛骨平臺(tái)的最高點(diǎn)為脛骨平臺(tái)截骨的切割定位點(diǎn)，截骨厚度 8～10 mm，保持截骨面后傾 3°～5°。逐步擴(kuò)髓，安裝適當(dāng)長(zhǎng)度及直徑的延長(zhǎng)桿，確定偏心距及角度。不置換髕骨。脈沖水流沖洗清除骨屑及軟組織碎片后，將假體植入、骨水泥固定，延長(zhǎng)桿壓配式固定。根據(jù)患者情況松解內(nèi)、外側(cè)副韌帶及后關(guān)節(jié)囊以取得軟組織平衡。選用大小合適假體置換；以膝關(guān)節(jié)完全伸直、關(guān)節(jié)穩(wěn)定為原則。術(shù)中對(duì)于骨缺損的處理，1 膝 ( 深度＜5 mm ) 采用骨水泥充填，3 膝采用自體骨移植。

三、術(shù)后處理

術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛；預(yù)防感染選擇二代頭孢類抗生素，持續(xù)時(shí)間為術(shù)后 24 h；術(shù)后常規(guī)足底靜脈泵、低分子肝素抗凝治療。術(shù)后第 1 天晨起記錄血漿引流量后拔除血漿引流管。麻醉清醒后至術(shù)后第 1 天早晨拔管前， 指導(dǎo)患者進(jìn)行踝部運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。拔管后至復(fù)查膝關(guān)節(jié) X 線片之前，在床上進(jìn)行以術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)為重點(diǎn)的屈膝、伸膝、直腿抬高訓(xùn)練，每小時(shí) 20 次。如果復(fù)查 X 線片假體無(wú)異常、雙下肢肌力＞3 級(jí)，且無(wú)明顯貧血時(shí)，可扶助行器下床活動(dòng)，以屈膝高抬腿動(dòng)作緩慢行走，每天下床活動(dòng) 3～4 次。由于骨贅及游離體的清除，股骨與脛骨關(guān)節(jié)端邊緣的修整，病變滑膜切除，關(guān)節(jié)腔較大，關(guān)節(jié)較正常 TKA 術(shù)后相對(duì)松弛，加上患側(cè)關(guān)節(jié)疼痛消失或遲鈍，因此術(shù)后功能訓(xùn)練須格外小心，囑患者注意術(shù)后早期保護(hù)膝關(guān)節(jié)，避免過(guò)多活動(dòng)，建議患者膝關(guān)節(jié)支具使用 6 周，并扶拐行走 6 個(gè)月，以防止早期脫位。

四、隨訪評(píng)價(jià)

本組 12 例，術(shù)前及術(shù)后 1、3、6、12 個(gè)月以及以后每年，門診隨訪 1 次攝患肢膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片，并行 HSS、KSS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、假體固定情況 ( 有無(wú)假體松動(dòng) ) 等評(píng)價(jià)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)全部用 x-±s 表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用單因素方差分析對(duì)于患者術(shù)前及隨訪時(shí)的 HSS 評(píng)分、KSS 評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行比較分析。如 P＜0.05 ( 雙側(cè) )，則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖 1 例 1，女，56 歲，右膝夏科氏關(guān)節(jié)病、外翻畸形。關(guān)節(jié)不穩(wěn)，屈 100°、伸 0°、外翻 10° a～b：術(shù)前片：右膝關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生，見(jiàn)多數(shù)游離體，脛骨平臺(tái)外側(cè)塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，脛股關(guān)節(jié)關(guān)系欠佳。術(shù)中使用 Zimmer 的 NexGen 系統(tǒng) LCCK 型假體，帶延長(zhǎng)桿；c～d：術(shù)后片：關(guān)節(jié)間隙正常，下肢力線恢復(fù)，術(shù)后關(guān)節(jié) ROM = 0°～110°Fig.1 Radiographs of the right knee of a 56-year-old woman with a long history of instability and deformity. ROM=0°-100°, valgus angle 10° a-b: Before TKA, valgus deformity of the tibiofemoral joint, severe destruction, deformity of the knee, and the lateral collapse of tibial plateau. Total knee arthroplasty was done with a Zimmer-LCCK prosthesis with extension rod; c-d: After TKA, prosthesis was satisfactory. There were no findings of aseptic loosening or significant radiolucency, ROM=0°-110°

圖 2 例 2，女，46 歲，右膝夏科氏關(guān)節(jié)病、內(nèi)翻畸形、股骨髁缺損。關(guān)節(jié)不穩(wěn)，屈 11°、伸 0°、內(nèi)翻 5° a～b：術(shù)前片：右膝關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生，脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)塌陷，股骨髁缺損，關(guān)節(jié)間隙變窄，脛股關(guān)節(jié)關(guān)系欠佳。術(shù)中使用 DePuy 的 PFC-Sigma 系統(tǒng) TC3 型假體，帶延長(zhǎng)桿；c～d：術(shù)后片：關(guān)節(jié)間隙正常，下肢力線恢復(fù)，術(shù)后關(guān)節(jié) ROM = 0°～115°Fig.2 Radiographs of the right knee of a 46-year-old female with a long history of instability and deformity, ROM=0°-110°, varus angle 5° a-b: Before TKA, there were lateral subluxation of the tibiofemoral joint, severe destruction, deformity of the knee, and bone defect of the lateral femoral condyle. Total knee arthroplasty was done with a DePuy-TC3 prosthesis with extension rod; c-d: After TKA, prosthesis was satisfactory. There were no findings of aseptic loosening or significant radiolucency, ROM=0°-115°

結(jié) 果

本組 12 例均獲 14 個(gè)月～11 年隨訪，平均6.5 年。其中 1 年的病例有 2 例，3 年的有 4 例，5 年的有 5 例，11 年的有 1 例。1 例術(shù)后 2 年，出現(xiàn)感染、假體松動(dòng)， 行二期手術(shù)。一期行清創(chuàng)、抗生素骨水泥臨時(shí)假體植入，待感染控制后，行二期翻修術(shù)，術(shù)后恢復(fù)較好。其余 11 例隨訪期間 X 線片顯示假體周圍無(wú)骨溶解征象，假體位置及下肢力線恢復(fù)良好，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能均良好，無(wú)感染、假體松動(dòng)、深靜脈血栓等并發(fā)癥?；颊呔芡耆熘保瑹o(wú)髕骨軌跡異常及伸膝遲滯。末次隨訪時(shí)，膝關(guān)節(jié) HSS 評(píng)分平均為 87.7 ( 82～96 ) 分，較術(shù)前平均為 51.5 ( 32～72 ) 分有明顯改善 ( P＜0.01 )。膝關(guān)節(jié) KSS 臨床評(píng)分平均為 87.5 ( 80～95 ) 分，較術(shù)前平均為 57.9 ( 35～70 ) 分明顯改善 ( P＜0.01 )。膝關(guān)節(jié)KSS 功能評(píng)分平均為 86.9 ( 80～95 ) 分，較術(shù)前的平均為 56.8 ( 30～70 ) 分明顯改善 ( P＜0.01 )。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 ( ROM ) 平均 115° ( 110～130 ) °，較術(shù)前的平均為 96.5° ( 85～110 ) ° 明顯改善 ( P＜0.01 )。隨訪時(shí)HSS 評(píng)分、KSS 評(píng)分和 ROM 與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.01 ) ( 表 1 )。除 1 例翻修患者需扶單拐行走外，其余 11 例均可徒步行走，上下樓梯及做起臥動(dòng)作，日常生活可完全自理，并能從事家務(wù)和輕體力勞動(dòng)。患者對(duì)功能及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性滿意。典型病例見(jiàn)圖 1，2。

表 1 手-術(shù)前和隨訪時(shí)的 KSS、HSS 評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度 ( ROM )的比較 ( x±s )Tab.1 Comparison o-f scores of HSS, KSS and ROM preoperatively and in the follow-up ( x±s )

討 論

Charcot 關(guān)節(jié)病是因中樞或周圍神經(jīng)性疾病導(dǎo)致患者失去關(guān)節(jié)深部感覺(jué)，不能自覺(jué)調(diào)整肢體的位置，使關(guān)節(jié)經(jīng)常遭受比正常大得多的沖擊、震蕩和扭轉(zhuǎn)性損傷引起的。同時(shí)，由于神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，破損的軟骨面、骨端骨和韌帶不能有效修復(fù)，導(dǎo)致新骨形成雜亂無(wú)章，有時(shí)反而骨端碎裂吸收、關(guān)節(jié)迅速破壞、出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊和韌帶松弛等，在感覺(jué)神經(jīng)損傷的同時(shí)，有關(guān)交感神經(jīng)亦可喪失功能，引起其支配區(qū)域的血管擴(kuò)張、充血和破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致骨吸收、融解和碎裂。上述因素聯(lián)合作用，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)半脫位或完全脫位，甚至整個(gè)關(guān)節(jié)完全破壞，不再具有原有功能[9]。膝關(guān)節(jié)是夏科氏關(guān)節(jié)病最常累及的大關(guān)節(jié)之一。

本病病理上無(wú)特征性改變，診斷主要依賴于臨床和 X 線表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：神經(jīng)性關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)逐漸腫大、不穩(wěn)、積液，關(guān)節(jié)可穿出血樣液體。腫脹關(guān)節(jié)多無(wú)疼痛或僅輕微脹痛，關(guān)節(jié)功能受限不明顯。晚期，關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步發(fā)展，可導(dǎo)致病理性骨折或病理性關(guān)節(jié)脫位。X 線表現(xiàn)：( 1 ) 進(jìn)行性關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂和畸形；( 2 ) 關(guān)節(jié)端及其鄰骨碎裂和游離體形成；( 3 ) 骨端骨硬化、骨膜新骨增生及骨贅形成；( 4 ) 關(guān)節(jié)腫大或異位鈣化[10]。當(dāng)臨床上患者輕微的自覺(jué)癥狀與上述 X 線表現(xiàn)不相符時(shí)，應(yīng)首先想到本病之可能。本病的病因常見(jiàn)有脊髓癆 ( 梅毒 )、脊髓空洞癥、糖尿病、麻風(fēng)及周圍神經(jīng)損傷等。糖尿病是夏科氏關(guān)節(jié)的首位原發(fā)病。

治療成功的關(guān)鍵取決于早期診斷，尤其是在肢體出現(xiàn)畸形之前 明確診斷。( 1 ) 首先積極治療原發(fā)病，病變關(guān)節(jié)早期可行保守治療，利用支架或石膏保護(hù)固定病變關(guān)節(jié)等，減少關(guān)節(jié)面承重，輔助結(jié)合藥物和理療等[1]。關(guān)節(jié)腫脹部位可在嚴(yán)格無(wú)菌條件下行抽吸。( 2 ) 夏科氏關(guān)節(jié)病變晚期，韌帶松弛，骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)，功能喪失，可行 TKA。

很多學(xué)者認(rèn)為 Charcot 關(guān)節(jié)病是 TKA 的絕對(duì)禁忌證[2-4]，理由是：Charcot 關(guān)節(jié)病是繼發(fā)于神經(jīng)感覺(jué)和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙的破壞性關(guān)節(jié)疾病，除關(guān)節(jié)破壞外，尚可致骨端營(yíng)養(yǎng)障礙，從而引起骨質(zhì)吸收和骨質(zhì)疏松，易導(dǎo)致病理性骨折，若施行 TKA 會(huì)造成關(guān)節(jié)過(guò)度磨損及人工關(guān)節(jié)松動(dòng)下沉，治療失敗。國(guó)內(nèi)學(xué)者亦有相關(guān)報(bào)告[11]。還有學(xué)者認(rèn)為，由于 Charcot關(guān)節(jié)病存在神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，加之長(zhǎng)期的病癥刺激影響到關(guān)節(jié)附近的血供，易導(dǎo)致軟組織和骨骼抵抗力下降，而在清理游離體、修整關(guān)節(jié)端邊緣骨贅、切除病變滑膜后，會(huì)遺留巨大殘腔并有多量積血 易導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液、感染，導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換的失敗。另一方面，患者的全身性改變 ( 如糖尿病 )、人工關(guān)節(jié)假體和骨水泥等異物的植入也可促使感染的發(fā)生。同時(shí)Nakajima 等[12]指出在防治假體周圍骨折、假體松動(dòng)的同時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)異位骨化亦不容忽視。隨著假體設(shè)計(jì)和操作技術(shù)的進(jìn)步，新近的研究顯示對(duì) Charcot 關(guān)節(jié)病行 TKA 成功的幾率大大增加，中期隨訪取得滿意療效[5-8]。膝關(guān)節(jié) Charcot 關(guān)節(jié)病 TKA 手術(shù)難度大，對(duì)術(shù)者要求較高，除掌握初次置換的技術(shù)外，尚需具備處理復(fù)雜膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的能力，包括恢復(fù)下肢力線，填補(bǔ)骨缺損、軟組織平衡和精確的骨水泥技術(shù)。Charcot 關(guān)節(jié)病嚴(yán)重骨缺損的處理，需要進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨，包括自體骨移植、異體骨移植、金屬楔形墊塊[7,13]。

Charcot 關(guān)節(jié)病 TKA 的假體選擇依賴于關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和骨缺損程度。本組患者 12 膝均為半限制性假體，其中 7 膝加用延長(zhǎng)桿。Bae 等[5]報(bào)道 11 膝全部選用旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝假體，平均隨訪 12.3 年未發(fā)現(xiàn)無(wú)菌性松動(dòng)。作者認(rèn)為 Charcot 關(guān)節(jié)病韌帶、關(guān)節(jié)囊松弛，關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)定，特別是術(shù)前半脫位者，旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝的使用可以提供一個(gè)穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)。另外，嚴(yán)重的骨缺損需要植骨，而 Charcot 關(guān)節(jié)病骨質(zhì)量較差，骨質(zhì)硬化、易碎，移植骨與宿主骨難以愈合，植骨的限制從而選擇旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝。旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝的優(yōu)點(diǎn)是可以提供假體的穩(wěn)定，通過(guò)旋轉(zhuǎn)軸保護(hù)脛骨柄錨固于平臺(tái)上，防止由于韌帶松弛而致術(shù)后脫位[14]。但是旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝的遠(yuǎn)期效果令人擔(dān)憂，高限制性假體提供關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的同時(shí)必然帶來(lái)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)的改變。過(guò)分追求膝關(guān)節(jié)所謂的穩(wěn)定而選用高限制性假體無(wú)疑會(huì)帶來(lái)相應(yīng)的并發(fā)癥。因此，選用旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體應(yīng)該十分謹(jǐn)慎，在保證膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上，盡量選擇表面假體或半限制性假體，也為日后的翻修手術(shù)留有選擇余地[15]。半限制性膝關(guān)節(jié)假體在設(shè)計(jì)上使用了穩(wěn)定加強(qiáng)型的股骨關(guān)節(jié)面及脛骨關(guān)節(jié)面襯墊提供了一定的設(shè)計(jì)上的穩(wěn)定性，通過(guò)股骨及脛骨基座填補(bǔ)塊進(jìn)行骨缺損的修復(fù)，通過(guò)用延長(zhǎng)柄以分散界面應(yīng)力，并可通過(guò)延長(zhǎng)桿的偏心配件進(jìn)行髓腔偏心的調(diào)整。與標(biāo)準(zhǔn)柄比較，延長(zhǎng)柄假體明顯減少骨與骨水泥界面的微動(dòng)，在脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緣，骨水泥固定的延長(zhǎng)柄可以減少標(biāo)準(zhǔn)柄和壓配固定延長(zhǎng)柄微動(dòng)值的30%[16]，同時(shí)能吸收和分散膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的骨與假體界面間的剪切力，降低假體的松動(dòng)率。使用帶有延長(zhǎng)柄的假體有利于確保人工關(guān)節(jié)假體獲得足夠的穩(wěn)定性。假體的限制性處于普通假體和鉸鏈膝之間，這種假體可使中度或以上的一側(cè)副韌帶不穩(wěn)定患者在不修復(fù)側(cè)副韌帶的情況下也可獲得關(guān)節(jié)穩(wěn)定[17]，從而避免了過(guò)早使用鉸鏈膝。因目前的假體壽命很難實(shí)現(xiàn)一次置換使用終生的目的，因此這種限制性上的過(guò)渡類型假體為患者的再次置換提供了更好的條件[18]。

Charcot 關(guān)節(jié)病較正常 TKA 術(shù)后相對(duì)松弛，加之患側(cè)關(guān)節(jié)痛覺(jué)減退、本體覺(jué)缺失，術(shù)后早期較易發(fā)生脫位。因此，本研究中注意教育患者注意術(shù)后早期保護(hù)膝關(guān)節(jié)，避免過(guò)多活動(dòng)，建議患者膝關(guān)節(jié)支具使用 6 周，以防止早期脫位。Bae 等[5]盡管全部選擇旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體，術(shù)后仍建議患者使用膝關(guān)節(jié)支具或固定器，以防止早期的脫位。Kim 等[6]認(rèn)為，如果患者術(shù)前存在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或脫位，術(shù)后推薦患者采用長(zhǎng)腿支具固定最少 6 個(gè)月。

本組 12 例，隨訪期 14 個(gè)月～11 年，臨床效果滿意，提示半限制性膝關(guān)節(jié)假體 TKA 是治療 Charcot膝關(guān)節(jié)病有效方法。術(shù)中采取適度的軟組織松解及正確的截骨、合理的骨缺損處理及半限制性假體的使用，加用延長(zhǎng)柄來(lái)補(bǔ)償干骺端骨量的不足，適度增加關(guān)節(jié)的限制性，可以轉(zhuǎn)移力學(xué)負(fù)荷，增加假體的穩(wěn)定性。同時(shí)注意術(shù)后早期保護(hù)膝關(guān)節(jié)，避免過(guò)多活動(dòng)。建議患者膝關(guān)節(jié)支具使用 6 周，以防止早期脫位，最終獲得良好效果。由于本組置換的例數(shù)不多，隨訪的時(shí)間還短，遠(yuǎn)期的療效還需進(jìn)一步觀察。

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( 本文編輯：李貴存 )

. 病例報(bào)告 Case report .

An effect analysis of semi-restrictive prosthesis in Charcot arthropathy of the knee

DENG Li-qing, KANG Peng-de, PEI Fu-xing, SHEN Bin, YANG Jing, ZHOU Zong-ke, TAN Zhen, XIE Xiao-wei

Department of Orthopedic Surgery,

West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan, 610041, PRC
Corresponding author: KANG Pengde, Email: kangpd@163.com

【Abstract】Objective To evaluate the application and clinical results of semi-restrictive prosthesis in total knee arthroplasty ( TKA ) for Charcot arthropathy of the knee. Methods Twelve patients ( 5 males and 7 females, 12 knees ) with Charcot arthropathy of the knee in our hospital from July 2003 to June 2013 were performed TKA and clinical results were reviewed and analyzed. The mean age was 48 years ( range: 30-70 years ). Semi-restrictive prostheses were used in all knees, including 7 knees with extension rod. Patients were followed up postoperatively at 1 month, 3 months, 6 months, 12 months, and annually thereafter. The mean follow-up period was 6.5 years ( range: 14 months-11 years ). Anteroposterior and lateral X-ray was taken in each follow-up. Hospital for Special Surgery ( HSS ), American Knee Society Score ( KSS ), knee range of motion ( ROM ), stability, and prosthesis location were evaluated. Results One deep infection had developed with acute hematogenous pattern at 2 years and was successfully treated with 2-stage revision. X-ray film showed good recovery positions of the prostheses and lower limb force lines in other patients. Postoperatively, pain completely disappeared, knee joint deformity was corrected, stability and functions were good, no prosthetic loosening or deep venous thrombosis ( DVT ) was developed. The mean Hospital for Special Surgery ( HSS ) knee score increased from 51.5 points ( range: 32-72 points ) before surgery to 87.7 points ( range: 82-96 points ) at the final follow-up with statistical significance ( P<0.01 ). The mean clinical Knee Society Score ( KSS ) was 87.5 points ( range: 80-95 points ) postoperatively and 57.9 points ( range: 35-70 points ) preoperatively withbook=575,ebook=68statistical significance ( P<0.01 ). The mean functional Knee Society Score ( KSS ) was 86.9 points ( range: 80-95 points ) postoperatively and 56.8 points ( range: 30-70 points ) preoperatively with statistical significance ( P<0.01 ). The preoperative range of motion ( ROM ) averaged 96.5° ( range: 85°-110° ) preoperatively and 115° ( range: 110°-130° ) postoperatively with statistical significance ( P<0.01 ). All patients were satisfied with the clinical results at the lastest follow-up. Conclusions Semi-restrictive prosthesis in TKA is effective for Charcot arthropathy of knee. Patients of Charcot arthropathy can receive good midterm results by proper soft tissue release, accurate osteotomy, suitable repair of bone defects, correct prosthesis selection, and postoperative rehabilitation. However, long-term effect remains to be further investigated.

【Key words】Knee prosthesis; Knee joint; Charcot arthropathy; Knee prosthesis; Semi-restrictive prosthesis

( 收稿日期：2014-10-27 )

通信作者：康鵬德，Email: kangpd@163.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.07.015
作者單位：610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科

中圖分類號(hào)：R687.4