黃迎春，王新穎，彭南海

家庭營養(yǎng)支持分為家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持（home enteral nutrition，HEN）和家庭腸外營養(yǎng)支持 （home parenteral nutrition，HPN）。目前，家庭營養(yǎng)支持以HEN為主［1］。HEN是指在專業(yè)營養(yǎng)小組指導(dǎo)下，在家庭內(nèi)進(jìn)行的腸內(nèi)營養(yǎng)支持［2，3］。在歐美國家，家庭營養(yǎng)支持已得到廣泛開展［4］，我院普外科于2003年6月成立國內(nèi)首家營養(yǎng)支持無償訪視小組，雖已有2 000多例家庭營養(yǎng)病人在溫馨的家庭中接受無償?shù)膶I(yè)指導(dǎo)，但實(shí)地走訪便捷性低、實(shí)時(shí)性差，易導(dǎo)致訪視效率低、延誤治療；而電話詢問易出現(xiàn)表達(dá)不清、表述不便的情況，不利于了解真實(shí)病情。因此，我科于2012年與上海營康計(jì)算機(jī)科技有限公司合作開發(fā)建立了一個(gè)家庭網(wǎng)絡(luò)訪視平臺(tái)（專利號(hào)：ZL 2012 20231110.5），并將家庭營養(yǎng)支持病人的傳統(tǒng)訪視制改進(jìn)為實(shí)施家庭網(wǎng)絡(luò)訪視，這樣可及時(shí)了解病人家庭營養(yǎng)支持過程中的各種情況，保障家庭營養(yǎng)支持順利安全執(zhí)行，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2013年2月—2014年2月選擇我院普通外科出院的需進(jìn)行家庭營養(yǎng)支持的病人120例為研究對(duì)象，其中男77例，女43例；年齡9歲～100歲（48.7歲±12.6歲）；病程3個(gè)月至2年；克羅恩病34例，胃癌術(shù)后25例，食管癌21例，急性胰腺炎23例，吞咽障礙8例，放射性腸炎9例。將病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①基礎(chǔ)疾病已完全穩(wěn)定；②預(yù)期進(jìn)行營養(yǎng)支持時(shí)間在6周以上；③營養(yǎng)支持必須在醫(yī)院開始，并且在良好耐受1周以后開始，基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)；④病人及其家屬有回家營養(yǎng)支持的需求；⑤通過培訓(xùn)家屬能掌握必需的相關(guān)知識(shí)和技能；⑥社會(huì)和家庭環(huán)境能保證家庭營養(yǎng)支持的安全實(shí)施；⑥病人或其家屬熟悉網(wǎng)絡(luò)知識(shí)，且家中具備上網(wǎng)條件。兩組性別、年齡、文化程度、職業(yè)、病情嚴(yán)重程度、體重等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)與訪視方法 兩組病人入院后在其他內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上常規(guī)應(yīng)用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。住院期間由營養(yǎng)?？谱o(hù)士針對(duì)性地向病人講解有關(guān)營養(yǎng)支持知識(shí)、并發(fā)癥的處理辦法及接受家庭營養(yǎng)支持的必要性。對(duì)照組接受常規(guī)出院指導(dǎo)和每個(gè)月定時(shí)電話隨訪，家屬建立隨訪登記本，監(jiān)測(cè)并記錄病人每日攝食量、體重變化，記錄病人人體組成分析、間接能量測(cè)定儀監(jiān)測(cè)結(jié)果。觀察組的病人或其家屬由本課題組人員教會(huì)其注冊(cè)并使用我科的家庭支持無償訪視網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。該網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)可填寫各種量表的評(píng)分、人體組成分析、間接能量測(cè)定儀監(jiān)測(cè)、管飼途徑制劑類型、生化結(jié)果及影像學(xué)資料等；病人在家中可登錄網(wǎng)絡(luò)訪視平臺(tái)，上傳個(gè)人信息和資料，詢問在家庭營養(yǎng)支持過程中遇到的問題，護(hù)士第一時(shí)間掌握病人營養(yǎng)狀況變化及有無并發(fā)癥的發(fā)生，通過網(wǎng)絡(luò)訪視平臺(tái)及時(shí)給予病人營養(yǎng)指導(dǎo)，調(diào)整營養(yǎng)支持配方再反饋給病人，制定個(gè)體化營養(yǎng)支持方案。并將病人每日攝食量、體重變化、人體組成分析、間接能量測(cè)定儀監(jiān)測(cè)結(jié)果填寫至網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，以便營養(yǎng)專科護(hù)士每日檢查并向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)。網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)由具備醫(yī)學(xué)知識(shí)的專業(yè)人員每天上午在線檢查病人填寫的資料，并于每周五上午在線服務(wù)，采用回復(fù)帖子、在線交流、發(fā)布處理并發(fā)癥相關(guān)技術(shù)等方式進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)訪視，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員與病人的互動(dòng)。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn) 在查閱文獻(xiàn)及咨詢相關(guān)專家后自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。問卷分為三部分，第一部分包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭經(jīng)濟(jì)及病情等。第二部分為病人的遵醫(yī)情況，包括正確用藥、按時(shí)復(fù)診、按時(shí)測(cè)量體重、合理運(yùn)動(dòng)、正確導(dǎo)管護(hù)理5個(gè)條目，正確用藥為正確用藥次數(shù)占醫(yī)囑規(guī)定服藥次數(shù)的95%以上；按時(shí)復(fù)診是指實(shí)際復(fù)診次數(shù)占醫(yī)囑復(fù)診次數(shù)85%以上；按時(shí)測(cè)量體重指實(shí)際測(cè)量次數(shù)占醫(yī)囑測(cè)量次數(shù)90%以上；合理運(yùn)動(dòng)指病人排除不宜活動(dòng)的情況下，每周以不疲勞為原則運(yùn)動(dòng)3次～5次，每次20 min～30min；正確導(dǎo)管護(hù)理為實(shí)際導(dǎo)管消毒的次數(shù)占醫(yī)囑消毒次數(shù)的90%以上。第三部分為病人對(duì)護(hù)理隨訪工作的滿意度，包括主動(dòng)向您說明所患疾病相關(guān)知識(shí)及飲食特殊要求、有關(guān)導(dǎo)管的正確使用及護(hù)理方法等6個(gè)條目。本調(diào)查問卷重復(fù)測(cè)量信度Pearson相關(guān)系數(shù)為0.9 1。第一部分的Cronbach’sα系數(shù)為0.73，第二部分為0.76，第三部分為0.68。出院后3個(gè)月回院復(fù)診時(shí)發(fā)放問卷調(diào)查表對(duì)兩組病人的遵醫(yī)情況和對(duì)護(hù)理工作的滿意度進(jìn)行測(cè)評(píng)。本研究共發(fā)放120份，回收有效問卷120份，有效回收率100%。此外，病人回院復(fù)診時(shí)對(duì)病人的營養(yǎng)狀況進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)等，同時(shí)記錄病人并發(fā)癥（便秘、腹瀉、導(dǎo)管周圍滲液、導(dǎo)管堵塞）的發(fā)生時(shí)間。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人營養(yǎng)狀況比較（見表1）

表1 兩組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間比較（見表2）

表2 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間比較d

2.3 兩組病人對(duì)護(hù)理工作滿意度比較（見表3）

表3 兩組病人對(duì)護(hù)理工作滿意度比較

2.4 兩組病人遵醫(yī)行為比較（見表4）

表4 兩組遵醫(yī)行為比較例（%）

3 討論

家庭營養(yǎng)支持是指病情相對(duì)平穩(wěn)且需要長期營養(yǎng)支持治療的病人在專業(yè)營養(yǎng)支持小組的指導(dǎo)下在家中接受營養(yǎng)支持的方法［5］。家庭營養(yǎng)支持應(yīng)用簡(jiǎn)便和安全，可有效提高病人的生活質(zhì)量［6］。但家庭營養(yǎng)支持應(yīng)用不當(dāng)會(huì)引發(fā)較多的并發(fā)癥，因此，及時(shí)有效的訪視制度對(duì)提高病人及其家屬處理并發(fā)癥的能力和減少并發(fā)癥的發(fā)生有著重要的意義。當(dāng)今社會(huì)互聯(lián)網(wǎng)已成為人們生活中不可缺少的部分，也是廣大病人獲取醫(yī)療信息的一種途徑。通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)訪視可及時(shí)了解病人的病情、用藥、飲食等情況，并對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化宣教，提高病人及其家屬的疾病相關(guān)知識(shí)的知曉率［7］。規(guī)范的網(wǎng)絡(luò)訪視可加強(qiáng)對(duì)病人及家屬的營養(yǎng)支持知識(shí)和操作技能指導(dǎo)，增強(qiáng)其自信心，提高其科學(xué)護(hù)理能力，促進(jìn)病人安全有效地接受營養(yǎng)支持。

家庭營養(yǎng)支持小組通過網(wǎng)絡(luò)訪視平臺(tái)進(jìn)行隨訪時(shí)，首先要評(píng)估病人的營養(yǎng)狀況，其次是要給病人制訂個(gè)體化營養(yǎng)支持方案，并且在營養(yǎng)支持過程中根據(jù)病人動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整方案；同時(shí)通過了解病人的營養(yǎng)支持的執(zhí)行情況來對(duì)病人及家屬進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，不僅使家庭營養(yǎng)支持病人的營養(yǎng)狀況得到有效的改善，生活質(zhì)量得到提高，并發(fā)癥的發(fā)生率有所下降，而且節(jié)約醫(yī)療成本的同時(shí)也促進(jìn)病人的康復(fù)，改善其臨床預(yù)后［8，9］。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人的體重、蛋白質(zhì)、體質(zhì)指數(shù)、基礎(chǔ)代謝、上臂無脂肪周長和體細(xì)胞量優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這說明觀察組病人通過網(wǎng)絡(luò)訪視平臺(tái)得到了系統(tǒng)化的家庭營養(yǎng)評(píng)估和監(jiān)測(cè)，如病人的體重不達(dá)標(biāo)，醫(yī)護(hù)人員可以通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)及時(shí)了解并調(diào)整治療方案，促進(jìn)病人的營養(yǎng)攝入量能達(dá)到其需要的目標(biāo)量，這可能是營養(yǎng)支持的效果得到了明顯的改善的原因之一。此外，本研究結(jié)果也表明，觀察組病人的并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能是由于觀察組病人通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)反映病情，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解病人并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展情況，及時(shí)指導(dǎo)病人用藥或給予其他有效措施，進(jìn)而減少了并發(fā)癥的發(fā)生或者延遲其發(fā)生?？梢?，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的應(yīng)用可方便醫(yī)患間的及時(shí)交流，有效地預(yù)防家庭營養(yǎng)支持病人的并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)士通過網(wǎng)絡(luò)訪視可以隨時(shí)了解病人對(duì)營養(yǎng)支持知識(shí)掌握情況并及時(shí)給予補(bǔ)充講解，了解病人遵醫(yī)行為情況并及時(shí)提醒和督促病人定期復(fù)查，按時(shí)沖管或輸注營養(yǎng)液，鼓勵(lì)病人堅(jiān)持功能鍛煉，如床上抬臀運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)，了解病人監(jiān)測(cè)血糖情況并給予正確指導(dǎo)。本研究通過家庭營養(yǎng)支持的網(wǎng)絡(luò)訪視發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)訪視方法相比，觀察組病人的遵醫(yī)行為也大大提高，從而達(dá)到了訪視護(hù)理的目的。由于病人通過網(wǎng)絡(luò)訪視平臺(tái)，可及時(shí)有效地糾正不良行為，提高自我護(hù)理能力，具有良好的依從性，減少病人延誤就醫(yī)的機(jī)會(huì)，保證良好的營養(yǎng)支持治療，促進(jìn)病人康復(fù)和減少其并發(fā)癥的發(fā)生。

網(wǎng)絡(luò)訪視能克服傳統(tǒng)方式的缺點(diǎn)，可實(shí)現(xiàn)護(hù)士、醫(yī)生和病人之間的雙向溝通，大大地提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率［10］。在醫(yī)生、家庭營養(yǎng)?？谱o(hù)士及時(shí)了解病人病情變化的同時(shí)，也促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的和諧。本研究也顯示，觀察組病人對(duì)部分護(hù)理工作的滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。這表明網(wǎng)絡(luò)訪視護(hù)理干預(yù)可以增加家庭營養(yǎng)支持小組訪視的內(nèi)容及服務(wù)內(nèi)涵，更好地服務(wù)于家庭營養(yǎng)支持病人，改善醫(yī)護(hù)關(guān)系。通過與互聯(lián)網(wǎng)連接及時(shí)溝通，病人可以通過平臺(tái)咨詢問題，隨時(shí)追蹤，提高病人對(duì)治療與護(hù)理工作的滿意度。

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