張佳燕，胡 菲，張玉俠

在兒科急診留觀室中，有大量的危重癥患兒，及早對(duì)他們進(jìn)行救治或轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，可以有效降低此類(lèi)患兒的病死率和致殘率［1］。目前，改良早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)（modified early warning score，MEWS）［2］，在成人醫(yī)院應(yīng)用非常普遍，該方法獲取參數(shù)簡(jiǎn)單快捷，對(duì)危重癥病人病情評(píng)估準(zhǔn)確性高，是急診留觀病人風(fēng)險(xiǎn)管理的有效工具［3］，但在兒科領(lǐng)域的應(yīng)用卻不多，且關(guān)于兒童有效風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。國(guó)外由Duncan等［4］提出兒童早期預(yù)警系統(tǒng)（pediatric early warning system，PEWS），其主要從行為意識(shí)、心血管和呼吸3方面來(lái)快速評(píng)估患兒的病情，及時(shí)準(zhǔn)確地識(shí)別潛在的危重癥患兒。我院將兒童早期預(yù)警系統(tǒng)評(píng)分應(yīng)用于急診留診觀察室危重患兒的管理中，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2014年3月—5月在我院急診留診觀察室內(nèi)患兒共212例，其中男145例 ，女67例 ，平均年齡2.2歲。根據(jù)Parshuram等［5］文獻(xiàn)中年齡分段表格，將患兒分為5個(gè)年齡段，依次為0個(gè)月～3個(gè)月55例，3個(gè)月至1歲78例，1歲～4歲43例，4歲～12歲30例，12歲～14歲6例；疾病類(lèi)型：呼吸系統(tǒng)疾病133例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病19例，消化系統(tǒng)疾病9例，血液系統(tǒng)疾病6例，普外科術(shù)后13例，心血管系統(tǒng)疾病7例，感染系統(tǒng)疾病12例，其他13例。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 早期預(yù)警評(píng)分（early warning score，EWS）是分級(jí)反應(yīng)治療策略中的重要工具［6］，在20世紀(jì)90年代由英國(guó)“風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)急小組”建立了EWS，2001年英國(guó)國(guó)家醫(yī)療系統(tǒng)（national health service，NHS）正式規(guī)定將EWS作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)評(píng)估病人病情的一種方法。之后，在核心監(jiān)測(cè)指標(biāo)的基礎(chǔ)上通過(guò)臨床實(shí)踐不斷進(jìn)行修改，出現(xiàn)許多新的EWS版本，形成了EWS系統(tǒng)。Brighton PEWS評(píng)分表是英國(guó)常用EWS系統(tǒng)中較為簡(jiǎn)單操作的評(píng)分系統(tǒng)［7］（見(jiàn)表1）。PEWS評(píng)分表以意識(shí)行為、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)3項(xiàng)生理指標(biāo)作為評(píng)價(jià)參數(shù)，每項(xiàng)為0分～3分，正常為0分，異常為1分～3分，根據(jù)所測(cè)生理指標(biāo)參數(shù)填入評(píng)分，最高總分9分?；純喝朐汉笥闪粼\觀察護(hù)士進(jìn)行第1次評(píng)分，之后每4小時(shí)評(píng)分1次至入院24h，如得分4分或得分增加超過(guò)2分，則繼續(xù)評(píng)分至48h。本組患兒均根據(jù)PEWS測(cè)評(píng)結(jié)果所對(duì)應(yīng)的干預(yù)原則進(jìn)行干預(yù)［8］。具體措施見(jiàn)表2。

表1 Brighton PEWS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 各評(píng)分范圍的干預(yù)措施

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 患兒去向與PEWS評(píng)分 212例患兒的兒童早期預(yù)警評(píng)分結(jié)果（見(jiàn)表3）中，好轉(zhuǎn)離院121例（57.0%），住院治療64例（30.2%），入兒童重癥監(jiān)護(hù)病房26例（12.3%），死亡1例（0.5%）。評(píng)分0分～3分的167例患兒無(wú)一例轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房；評(píng)分4分的11例患兒僅1例轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房；評(píng)分5分及以上的34例患兒中25例轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，1例死亡。因1例死亡病例樣本量少，所以未納入最后的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，其余三類(lèi)去向患兒，好轉(zhuǎn)離院的PEWS評(píng)分與轉(zhuǎn)專(zhuān)科病房治療的PEWS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.778），而轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房患兒的PEWS評(píng)分與出院、轉(zhuǎn)專(zhuān)科治療患兒的PEWS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 患兒去向與PEWS評(píng)分 分

2.2 PEWS評(píng)分診斷界值的確定 以不同的PEWS評(píng)分為界值，以入重癥監(jiān)護(hù)病房作為金標(biāo)準(zhǔn)確定是否為危重患兒，繪制ROC曲線并計(jì)算曲線下面積（AUC）。PEWS評(píng)分5分及以上的患兒危重比例明顯增加，ROC曲線下面積 AUC＝0.990 9，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.0 0 6 5。距ROC曲 線 圖 左 上 角 最 近 的 點(diǎn) 坐 標(biāo) 為（0.041，0.962），因此 PEWS評(píng)分在識(shí)別危重患兒中的敏感度為96.2%，特異度為95.9%，診斷界值為5分。

3 討論

3.1 PEWS評(píng)分結(jié)果 在兒科臨床工作中，兒童的評(píng)分系統(tǒng)種類(lèi)偏少且過(guò)于復(fù)雜，目前在國(guó)內(nèi)尚無(wú)完善、快捷的評(píng)分系統(tǒng)可以快速識(shí)別危重癥或潛在危重癥患兒，使得這類(lèi)患兒的死亡率居高不下。在國(guó)外，Parshuram 等［5，7］提出了 PEWS，Hunt等［9］研究顯示將PEWS應(yīng)用于臨床后，可快速識(shí)別危重癥患兒，及早干預(yù)救治，降低患兒死亡率。本研究表明，PEWS評(píng)分的診斷價(jià)值較高，具有反映患兒疾病危重度的作用，能夠作為是否轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房的指標(biāo)。在國(guó)外，對(duì)使用Brighton PEWS評(píng)分的研究顯示，此評(píng)分對(duì)急診救治需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室的危重患兒的識(shí)別敏感性為70%，特異性為90%［10］。本研究212例患兒的兒童早期評(píng)分結(jié)果中，好轉(zhuǎn)離院121例，轉(zhuǎn)專(zhuān)科病房治療64例，轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房26例，死亡1例。其中死亡患兒因經(jīng)濟(jì)原因家屬拒絕轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房并放棄救治，最終由于疾病原因死亡。

3.2 PEWS評(píng)分的應(yīng)用 本研究主要探討兒童早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)在兒科急診留觀室中患兒分流中的應(yīng)用效果。因兒童的監(jiān)測(cè)指標(biāo)變動(dòng)范圍較大，并且兒童具有復(fù)雜的代償機(jī)制，在疾病早期，患兒可能有較強(qiáng)的代償機(jī)制，使得很難用單一或幾個(gè)指標(biāo)來(lái)早期識(shí)別危重癥患兒。Wood等［11］研究顯示，成人住院病人在發(fā)生心搏驟停之前的數(shù)小時(shí)內(nèi)，常出現(xiàn)異常生理變化，從普通病房轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室的病人，在轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室前24h內(nèi)，也常出現(xiàn)異常的生理變化。同樣，對(duì)于兒童住院患兒，在發(fā)生嚴(yán)重病情變化前，身體會(huì)出現(xiàn)早期預(yù)警征兆，但是這種跡象可能會(huì)被忽略，若醫(yī)務(wù)人員未能及時(shí)識(shí)別早期預(yù)警跡象，可能不會(huì)及時(shí)考慮是否將患兒轉(zhuǎn)移至重癥監(jiān)護(hù)病房，增加了患兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)。PEWS評(píng)分能早期預(yù)警提示醫(yī)務(wù)人員，得分為0分～3分的患兒病情危險(xiǎn)程度相對(duì)較輕；評(píng)分4分或得分增加超過(guò)2分是一個(gè)病情惡化、需要通知主治醫(yī)師和提高監(jiān)護(hù)級(jí)別的關(guān)鍵點(diǎn)，需要給予相應(yīng)的干預(yù)及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，通過(guò)有效的醫(yī)療和護(hù)理干預(yù)措施，降低病情繼續(xù)惡化的風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)分5分及以上的患兒，死亡危險(xiǎn)明顯增加，必須立即通知病房主治醫(yī)師和重癥監(jiān)護(hù)室總住院醫(yī)師，備好搶救物品及做好危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。

3.3 PEWS評(píng)分體會(huì) 早期的識(shí)別和適當(dāng)?shù)母深A(yù)同樣重要，本次研究使用PEWS評(píng)分，護(hù)士不僅根據(jù)主觀的感覺(jué)來(lái)判斷患兒的病情，并且能通過(guò)客觀的生理參數(shù)來(lái)說(shuō)明患兒病情危重程度。當(dāng)新病人進(jìn)入留觀室，護(hù)士需要花費(fèi)15s～30s的時(shí)間對(duì)患兒進(jìn)行初步評(píng)估，快速評(píng)估患兒的行為意識(shí)，觀察心率，進(jìn)行CRT測(cè)試，觀察是否有休克、脫水、體溫過(guò)低的跡象；觀察患兒的呼吸及對(duì)氧的需求程度，將觀察得分進(jìn)行計(jì)算。PEWS評(píng)分可以動(dòng)態(tài)評(píng)估患兒，不依賴(lài)年齡、操作簡(jiǎn)單、不需要使用特殊設(shè)備，且在不同操作者之間有很好的可重復(fù)性。護(hù)士通過(guò)PEWS評(píng)分評(píng)估病人，可以有目的、有預(yù)見(jiàn)性的對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理［12］，不再機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，可以使護(hù)士轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的觀察者，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)防范式護(hù)理管理方法保證患兒在留院期間的安全。對(duì)于危重癥患兒的判斷，由以往的經(jīng)驗(yàn)性轉(zhuǎn)變?yōu)閼?yīng)用客觀生理指標(biāo)進(jìn)行科學(xué)的判斷，給護(hù)士提供了高效的評(píng)估工具，幫助護(hù)士在最短時(shí)間內(nèi)對(duì)患兒病情進(jìn)行判斷。

［1］ Parshuram CS，Duncan HP，Joffe AR，etal.Multicentre validation of the bedside paediatric early warning system score：A severity of illness score to detect evolving critical illness in hospitalised children［J］.Critical Care，2011，15（4）：184.

［2］ 董建英，王阿莉.早期預(yù)警系統(tǒng)在醫(yī)療評(píng)估中的應(yīng)用［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2005，24（12）：743－744.

［3］ 孟新科，趙中江，周澤強(qiáng)，等.改良早期預(yù)警評(píng)分管理模式在急診留觀患者中的應(yīng)用研究［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2009（10）：920－922.

［4］ Duncan H，Hutchison J，Parshuram CS.The Pediatric Early Warning System Score：A severity of illness score to predict urgent medical need in hospitalized children［J］.J Crit Care，2006，21（3）：271－278.

［5］ Parshuram CS，Hutchison J，Middaugh K.Development and initial validation of the Bedside Paediatric Early Warning System score［J］.Critical Care，2009（13）：1354.

［6］ Akre M，F(xiàn)inkelstein M，Erickson M，etal.Sensitivity of the Pediatric Early Warning Score to identify patient deterioration［J］.Pediatrics，2010，125（4）：763－769.

［7］ Monaghan A.Detecting and managing deterioration in children［J］.Paediatr Nurs，2005，17（1）：32－35.

［8］ 陸國(guó)平，程曄.兒科早期預(yù)警系統(tǒng)評(píng)分［J］.中華實(shí)用兒科臨床雜志，2013，28（18）：1361－1364.

［9］ Hunt EA，Zimmer KP，Rinke ML，etal.Transition from a traditional code team to a medical emergency team and categorization of cardiopulmonary arrests in a children’s center［J］.Archivesof Pediatrucs＆ Adolescent Medcine，2008，162（2）：117－122.

［10］ Egdell P，F(xiàn)inlay L，Pedley DK.The PAWS score：Validation of an early warning scoring system for the initial assessment of children in the emergency department［J］.Emerg Med J，2008，25（11）：745－749.

［11］ Wood J，Smith A.Suboptimal ward care of critically ill patientsactive management should prevent cardiopulmonary arrests［J］.British Medical Joural，1999，318（7175）：51－52.

［12］ 孫玲紅，孫琦，龔有紅，等.我國(guó)臨床護(hù)理路徑的研究現(xiàn)狀［J］.護(hù)理管理雜志，2008，8（3）：24－25.