郭桂元，黃子成，葉源春，施子祿 (福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院，福建 福州 362000)

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種特殊類型急性胰腺炎，具有發(fā)病迅速、病情進(jìn)展急劇以及病理過程極其復(fù)雜等臨床特征。它的發(fā)生主要與暴飲暴食、酗酒、膽道疾病等誘因相關(guān)，引起胰酶在胰腺內(nèi)被激活進(jìn)而導(dǎo)致胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死，是一種極其兇險(xiǎn)、死亡率極高的內(nèi)科急癥，近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)［1］。其主要臨床表現(xiàn)包括高熱、腹痛、血尿淀粉酶含量變化不定、呼吸異常等［2］，導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生。

烏司他丁是一種廣譜、高效、廉價(jià)的蛋白酶抑制劑，對(duì)α－糜蛋白酶、胰蛋白酶等絲氨酸蛋白酶及巰基酶、透明質(zhì)酸酶、纖溶酶等多種酶有抑制作用，同時(shí)能夠顯著提高溶酶體膜的穩(wěn)定性，抑制炎性反應(yīng)遞質(zhì)的形成和釋放［3］。

銀翹散由金銀花、連翹、桔梗、薄荷等9 味中藥組成，具有解熱、解毒、鎮(zhèn)痛、抗感染、抗過敏、抗病毒等作用［4］。

目前臨床上主要還是采用西藥治療急性重癥胰腺炎，但是由于西藥不良反應(yīng)多、易耐受等缺點(diǎn)，難以取得理想的治療效果，因而越來越多的臨床治療采用中西醫(yī)藥物聯(lián)合治療的方法。有研究表明，銀翹散腹腔灌注有利于重癥胰腺炎的治愈［5］。本研究采用烏司他丁聯(lián)合銀翹散治療急性重癥胰腺炎取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:將2011 年1 月～2013 年12 月來我院住院治療的90 例急性重癥胰腺炎患者作為研究對(duì)象，其中合并膽道疾病者55 例，飲酒28 例，暴飲暴食者7 例，臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、上腹部疼痛、惡心、嘔吐等。將90 例急性重癥胰腺炎患者進(jìn)行分組:對(duì)照組45 例，男29 例，女16 例，年齡為27 ～78 歲，平均為(44±10.5)歲;試驗(yàn)組45 例，男31 例，女14 例，年齡為29 ～69 歲，平均為(46±13.2)歲。兩組患者的年齡，性別，病史等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，表明兩組資料具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:患者突發(fā)上腹部劇痛、腹脹并伴有腹膜刺激征，伴惡心、嘔吐，排除胃腸穿孔等急腹癥情況，同時(shí)具備下列4項(xiàng)中之2 項(xiàng)者即可診斷為重癥急性胰腺炎。同時(shí)具備下述中的2 項(xiàng):①血清、尿淀粉酶含量升高;②出現(xiàn)高淀粉酶含量血性腹水;③發(fā)生休克癥狀;④B 超或CT 等影像檢查顯示胰腺腫大，胰腺外發(fā)生浸潤。

1.3 治療方法:兩組治療均采用禁食、頭孢類抗生素抗感染、胃腸持續(xù)減壓、質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)黏膜、奧曲肽抑制胰液分泌、改善微循環(huán)、水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持等常規(guī)內(nèi)科治療。對(duì)照組給予烏司他丁治療:將10 萬U 烏司他丁溶于生理鹽水注射液500 ml 中靜脈滴注，3 次/d;試驗(yàn)組在烏司他丁治療的基礎(chǔ)上胃管注入銀翹散(連翹30 g、金銀花30 g、桔梗1 8 g、薄荷18 g、竹葉12 g、生甘草15 g、荊芥穗12 g、淡豆豉15 g、牛蒡子18 g) 一劑，水沖300 ml，注入胃管150 ml，2 次/d，對(duì)照組和試驗(yàn)組均給藥7 d。

1.4 觀察指標(biāo)［1］:①臨床療效:臨床癥狀(如腹痛、腹脹等)有無緩解，腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，發(fā)熱時(shí)間、不良反應(yīng)情況和死亡率;②實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo):血、尿淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.5 療效評(píng)價(jià)指標(biāo):根據(jù)患者治療過程中臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)的結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。治愈:3 d 內(nèi)患者臨床癥狀和相關(guān)體征明顯緩解，7 d 內(nèi)消失，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常。顯效:指患者臨床治療后臨床癥狀和相關(guān)體征在治療7 d 內(nèi)顯著改善，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)基本恢復(fù);有效:指患者臨床治療后相關(guān)體征和臨床癥狀在治療7 d 內(nèi)有所減輕，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)輕微改善。無效:指患者臨床治療后體征和臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)未改善。總有效率=(治愈+顯效+有效) /總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:應(yīng)用SPSS 17.0 軟件對(duì)本次醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率( %)表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用檢驗(yàn)方法對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效:對(duì)照組總有效率為82.2%，試驗(yàn)組患者臨床治療的總有效率為95.6%，兩組比較，差異具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比(例)

2.2 癥狀、體征緩解情況:試驗(yàn)組腹痛、腹脹、發(fā)熱、通氣等癥狀恢復(fù)到正常時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05) ，見表2。

表2 兩組患者癥狀體征恢復(fù)情況比較

表2 兩組患者癥狀體征恢復(fù)情況比較

注:與對(duì)照組比較，①P ＜0.05

組別 例數(shù) 腹痛緩解 腹脹緩解 發(fā)熱 通氣對(duì)照組45 5.2±0.6 4.8±0.3 8.9±1.5 4.9±0.7試驗(yàn)組45 3.8±0.5① 2.9±0.4① 4.1±0.6① 3.1±0.3①

2.3 治療前后兩組患者的血淀粉酶、尿淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較:兩組患者治療后的血尿淀粉酶、白細(xì)胞數(shù)量與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，治療后試驗(yàn)組的血尿淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表3。

2.4 不良反應(yīng):對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)16 例(占35.56%) ，其中急性腎功能衰竭5 例，代謝紊亂6 例，假性囊腫2 例，胰性腦病3 例;試驗(yàn)組發(fā)生不良反應(yīng)8 例( 占17.78%) ，其中急性腎功能衰竭2 例，代謝紊亂3 例，假性囊腫2 例，胰性腦病1 例。試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.5 死亡率:對(duì)照組45 例，死亡2 例，死亡率為約4.44%;試驗(yàn)組45 例，死亡1 例，死亡率約為2.22%。試驗(yàn)組的死亡率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

表3 兩組患者治療前后的血尿淀粉酶及白細(xì)胞數(shù)量比較(

表3 兩組患者治療前后的血尿淀粉酶及白細(xì)胞數(shù)量比較(

注:與治療前比較，①P ＜0.05;與對(duì)照組比較，②P ＜0.05

組別 例數(shù)治療時(shí)間 血(淀U/粉L)酶 尿(淀U/粉L)酶 白(細(xì)×1胞09計(jì)/L數(shù))對(duì)照組45 治療前768±149 4 278±2 025 19.3±2.5治療后 211±57① 1 012±699① 8.2±2.2①試驗(yàn)組45 治療前 772±136 4 211±1 987 19.3±2.5治療后 57±44② 513±223② 3.5±1.1②

3 討論

急性重癥胰腺炎(SAP)是由多種因素引起，累積多個(gè)環(huán)節(jié)的重癥疾病。其發(fā)病機(jī)制至今尚不完全清楚，但是臨床上普遍認(rèn)為該病發(fā)病后病情不斷加重的關(guān)鍵因素之一是全身性的炎性反應(yīng)［6］。由于暴飲暴食、酗酒、膽道疾病等致病因素導(dǎo)致胰腺充血壞死，胰酶異?；钴S，胰腺的腺泡損傷，大量的液體滲出，并激活體內(nèi)的免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致大量?jī)?nèi)源性的炎性介質(zhì)、氧自由基和細(xì)胞因子的釋放［13］，血液中炎性介質(zhì)的濃度增高，又激活了機(jī)體其他的炎性反應(yīng)細(xì)胞釋放炎性反應(yīng)因子，引起炎癥介質(zhì)的瀑布式級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致多器官功能障礙，引發(fā)肝、腎等器官發(fā)生器質(zhì)性損傷和全身性炎性反應(yīng)綜合征，而后產(chǎn)生內(nèi)環(huán)境失衡、免疫抑制、心源性休克和多器官功能障礙綜合征等并發(fā)癥［7］。

近年來，臨床上針對(duì)SAP 的治療還是以西藥治療為主，傳統(tǒng)的治療方法一般包括禁食、胃腸減壓、抑制胰液分泌、恢復(fù)水電解質(zhì)平衡、控制感染、營養(yǎng)支持等，但療效并不令人滿意，治療有效率大概為50%左右，且引起的并發(fā)癥較多，在改善胃腸功能、促進(jìn)胰腺修復(fù)、改善全身癥狀方面有不足之處［9，12］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是由于肝失疏泄以及濕熱蘊(yùn)結(jié)而導(dǎo)致的疾病，治療方法為通腑、瀉熱、祛瘀［9］。臨床上中西醫(yī)結(jié)合治療胰腺炎的優(yōu)勢(shì)不斷被發(fā)掘，提高了SAP 的治療效果，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療的急性胰腺炎的繼發(fā)感染率及病死率均低于同期的國外報(bào)道［14］。

烏司他丁是一種廣譜的蛋白酶抑制劑，從男性新鮮尿液中提取的一種糖蛋白，能夠促進(jìn)抗炎因子的生成，同時(shí)減少促炎因子的產(chǎn)生，具有抑制透明質(zhì)酸酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶的作用，并能抑制溶酶體酶的釋放從而穩(wěn)定溶酶體膜，清除氧自由基及抑制炎性介質(zhì)釋放，降低應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)心功能的受損［8］。

《溫病條辨》中銀翹散原方由金銀花，連翹，淡豆豉，薄荷，荊芥穗，桔梗，牛蒡子，生甘草，淡竹葉組成，具有解熱、鎮(zhèn)痛、排毒、抗炎、抗菌、抗病毒、抗過敏等作用［11］。其對(duì)急性重癥胰腺的治療機(jī)制可能為:①中醫(yī)認(rèn)為急性重癥胰腺炎與肝膽、脾胃、大腸等密切相關(guān)，而肺與大腸相通，改善肺通氣，抑制鈣離子的內(nèi)流，通常能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，從而改善急性重癥胰腺炎的病癥。②銀翹散具有抗菌作用，能抑制全身性的炎性反應(yīng)，從而修復(fù)胰腺組織［5］。

經(jīng)臨床研究表明，采用烏司他丁聯(lián)合銀翹散治療急性重癥胰腺炎的療效較好，因此值得臨床醫(yī)生推廣。

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［2］ 朱佳卉.奧曲肽輔治急性重癥胰腺炎臨床觀察［J］.臨床合理用藥，2013，6(2):76.

［3］ 段振興.烏司他丁治療重癥胰腺炎的臨床療效分析［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2014，22(2):24.

［4］ 陳巧謀，黃禮杰，王 煒.銀翹散的臨床應(yīng)用與藥理實(shí)驗(yàn)研究［J］.湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2003，9(9):37.

［5］ 王 晶，銀翹散治療急性重癥胰腺炎臨床觀察［J］.吉林中醫(yī)藥，2013，33(2):157.

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［7］ 張光友，沈世英.中藥大黃在急性重癥胰腺炎中的應(yīng)用［J］.中醫(yī)中藥，2013，10(10):114.

［8］ 曲少賢，蘇紅軍，王 玲.烏司他丁聯(lián)合奧曲肽治療急性重癥胰腺炎的臨床研究［J］.藥物與臨床，2013，51(25):40.

［9］ 金俊紅，李永宏，孫華健.中西醫(yī)結(jié)合治療重癥胰腺炎療效觀察［J］.中醫(yī)核心期刊，2013，25(7):592.

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