鄭慶梅，李耀東，鄧良華，譚助英 (廣東省佛山市順德區(qū)伍仲佩紀念醫(yī)院心理門診，廣東 佛山 528300)

抽動障礙(TD)是以某種形式的不隨意、快速、重復的非節(jié)律運動或(和)無明顯目的、突發(fā)性發(fā)聲抽動為特點的一種復雜的、慢性神經(jīng)精神障礙。主要發(fā)生在兒童和青少年時期，根據(jù)ICD－10 和美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊(DSM－Ⅳ)，抽動障礙主要分為3 類:一過性抽動障礙(TT);慢性運動性抽動或發(fā)聲抽動(CMVT);發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動障礙(TS)［1］。兒童抽動障礙雖不是危重疾患，但病情容易反復，不易控制，部分患兒的病情可延續(xù)至成年，嚴重影響其就業(yè)、社交等社會活動。

目前對抽動障礙的藥物治療仍以氟哌啶醇為首選，盡管療效可靠，但仍有部分患者的癥狀控制不滿意，而且該類藥物有難以忍受的不良反應，僅有20%～30%的患者能堅持長期治療［2］，目前新型抗精神病藥，利培酮、奧氮平都有較多的研究用于抽動障礙［3－4］，國外有報道［5］對抽動障礙常規(guī)治療不敏感患者試用阿立哌唑，取得較好療效。

阿立哌唑為喹啉酮衍生物，是一種多巴胺D2 受體部分激動劑，同時對5－羥色胺1A(5－HT1A)受體具有部分激動活性和對5－羥色胺2A(5－HT2A)受體具有拮抗活性［6］，屬第三代非典型抗精神病藥物。為了進一步探討其療效和安全性，我們進行阿立哌唑和氟哌啶醇的對照研究，以期為抽動障礙的臨床使用提供更多選擇。

1 資料與方法

1.1 研究對象:為2012 年9 月～2014 年3 月就診于我院心理門診的抽動障礙患兒。入組標準:①符合美國《精神疾病診斷統(tǒng)計手冊》第四版修訂本(Diagnostic and Statistical Manual of Metal Disorders－Ⅵ－Text Revision)關于兒童抽動障礙的診斷標準［7］;②耶魯抽動癥嚴重程度量表(yale global tic severityscale，YGTSS)得分≥25 分;③性別不限，年齡≤14 歲。排除標準:患有腦器質(zhì)性疾病、代謝性疾病、藥源性不自主運動及其他錐體外系病變，其他嚴重軀體疾病者及對研究藥物過敏者，以及患兒或家長不同意入組者。

1.2 研究方法:本研究采用隨機、對照臨床試驗設計，所有患兒均在門診治療，按門診就診卡號隨機分配，奇數(shù)者進入阿立哌唑藥組，共30 例，其中男20 例，女10 例，平均年齡(9.4±2.3)歲，病程1 ～25 個月，平均(11.3±3.6)個月;偶數(shù)者進入氟哌啶醇組，共31 例，其中男22 例，女9 例，平均年齡(9.2±2.0)歲，病程1 ～25 個月，平均(12.5±3.2)月。兩組在年齡、性別等差異均無統(tǒng)計學意義(P 均＞0.05)。

1.2.1 給藥方法:給予試驗組的患者口服阿立哌唑口腔崩解片(成都康弘藥業(yè)集團股份有限公司)治療，阿立哌唑的起始劑量2.5 mg，1 次/d，每周加量2.5 mg，最大劑量不超過15 mg。對照組氟哌啶醇從口服1 mg 起始治療，根據(jù)患者情況3 ～5 天加量一次，逐漸遞增，最大劑量不超過10 mg，2 次/d 給藥。

1.2.2 療效及不良反應評定方法:采用YGTSS、不良反應量表(TESS)，進行為期8 周的療效及安全性評估。以基線、第2 周、第4 周、第8 周末做為療效及不良反應測評時點。

1.2.2.1 YGTSS 評分值及減分率評定療效:YGTSS 量表［8］的組成YGTSS 由3 個部分組成。其一為關于運動抽動和發(fā)聲抽動的問診條目(check list)，它包括了運動抽動和發(fā)聲抽動的主要累及部位和發(fā)作方式，便于醫(yī)生以此為線索系統(tǒng)詢問和記錄抽動的形式和種類;其二為在數(shù)量、頻度、強度、復雜性和干擾這5 個嚴重度維度上的抽動癥狀嚴重程度的評定計分表，制定了各自的分級評分標準，分別依據(jù)患兒運動抽動和(或)發(fā)聲抽動在上述5 個維度的嚴重程度作0 ～5 級評分，運動抽動和發(fā)聲抽動分別的計分最高可達25 分，二者相加所得的抽動癥狀嚴重度總計分最高為50 分，反映了運動和發(fā)聲抽動癥狀本身的嚴重程度;第三部分是整體損害(global impairment)量表，也作0 ～5 級評分，總分也是50 分，反映患者因承受抽動癥狀造成的各種壓力導致的整體殘障程度，綜合患兒在自尊心，家庭生活，社會關系，在學校或工作中的表現(xiàn)等方面出現(xiàn)的與抽動伴隨的困難程度加以計分。這三個部分可并入總的抽動積分，即YGTSS 總分，構成總分為100 的完整積分。

YGTSS 總分作為療效評價指標，并計算減分率［(治療前評分－治療后評分)/治療前評分×100%］。治療后YGTSS 減分率≥80%定為痊愈，減分率60%～79%定為顯效;30%～59%為好轉，＜30%為無效。

1.2.2.2 不良反應的工具:采用副反應量表［9］(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS)，1973 年 由 美 國NIMH 編 制，DOTES(劑量及副反應量表)的一部分，具有項目全，覆蓋面廣的特點。并每月復查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及心電圖等。

1.3 統(tǒng)計學處理:采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差，即表示。計數(shù)資料采用t 檢驗，計量資料采用χ2檢驗。(P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義)

2 結果

2.1 一般資料:兩組患兒的性別、年齡、抽動障礙類型差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。61 例患者中完成8 周治療的共有60例。其中阿立哌唑組無脫落，氟哌啶醇組脫落1 例為藥物不良反應自行中止治療(3.2%)。

2.2 兩組臨床療效比較:見表1。本研究發(fā)現(xiàn)阿立哌唑組最終劑量為2.5 ～10 mg/d，平均劑量為(4.9±1.6)mg/d，顯效率為73.3%，有效率為90%，氟哌啶醇組最終劑量為2 ～12 mg/d，平均劑量為(7.3±3.8)mg/d，顯效率為80%，有效率為93.3%。兩組有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.218，P=0.64 ＞0.05)，說明阿立哌唑可以有效治療兒童抽動癥，并且其療效與氟哌啶醇療效相當。見表1。

表1 阿立哌唑口腔崩解片組和氟哌啶醇組治療8 周療效比較［例(%)］

2.3 兩組治療前后YGTSS 評分比較:見表2。組內(nèi)比較:阿立哌唑組和氟哌啶醇組在運動抽動、發(fā)聲抽動、整體功能及YGTSS 總分方面均較治療前明顯改善，比較有統(tǒng)計學差異(P ＜0.05)。且兩組在治療2 周末就顯示出較好的治療效果，這種治療效果一直至8 周末，持續(xù)改善運動抽動、發(fā)聲抽動、整體損害和YGTSS 總分。

組間比較:阿立哌唑組與氟哌啶醇組在治療的2、4、8 周末YGTSS 量表的發(fā)聲抽動、整體損害和總分評分，及4、8 周末的運動抽動評分進行統(tǒng)計分析，比較無顯著差異(P ＞0.05)，但在治療兩周末阿立哌唑組對運動抽動的改善程度不及氟哌啶醇組，比較有統(tǒng)計學差異(P ＜0.05)。

表2 兩組治療前后YGTSS 各項評分組間組別比較

表2 兩組治療前后YGTSS 各項評分組間組別比較

注:與本組治療前比較，①P ＜0.05;不同組別比較，②P ＜0.05

組別 運動抽動 發(fā)聲抽動 整體損害 YGTSS總分阿立哌唑組治療前 20.9±2.6 18.7±8.3 31.5±8.2 70.5±9.8治療2 周 17.7±7.3①14.2±7.9①28.1±8.3①63.3±9.0①治療后4 周 10.8±6.9①11.4±8.2①24.6±8.1①56.0±8.5①治療后8 周 9.6±6.5① 10.7±7.9①18.8±7.9①46.6±7.8①氟哌啶醇組治療前 20.3±2.8 18.8±8.4 30.9±8.8 70.1±9.6治療后2 周 15.1±8.6①②13.7±7.3①27.3±8.3①64.4±8.9①治療后4 周 10.3±6.8① 11.27.4① 24.2±8.4①56.8±8.7①治療后8 周 9.5±5.8① 10.5±7.1①17.4±7.8①44.8±8.3①

2.4 兩組安全性比較:阿立哌唑組與氟哌啶醇組在治療第2、4、8 周末兩組TESS 評分都有顯著性差異(P ＜0.05)。阿立哌唑組有2 例出現(xiàn)惡心嘔吐，1 例出現(xiàn)錐體外系反應，予安坦后緩解，2 例睡眠過多，無其他不良反應，氟哌啶醇組有10 例出現(xiàn)錐體外系反應，予安坦對癥處理，均獲緩解，4 例出現(xiàn)口干，便秘，4例嗜睡。見表3。

表3 阿立哌唑組與氟哌啶醇組治療前后TESS 評分比較

表3 阿立哌唑組與氟哌啶醇組治療前后TESS 評分比較

注:與氟哌啶醇組相比，經(jīng)t 檢驗，①P ＜0.05

組別 例數(shù) 治療2 周 治療4 周 治療8周阿立哌唑組 30 4.8±2.6① 2.6±1.9① 1.7±1.0①氟哌啶醇組 30 12.4±5.4 6.3±4.1 4.7±2.9 t 值6.7 4.5 5.5

3 討論

氟哌啶醇是目前臨床上治療抽動障礙的公認藥物，但因其耐受性差，使得臨床應用受到限制。近年來，臨床上曾試用多種非典型抗精神病藥物利培酮、喹硫平、奧氮平［10－11］等治療抽動障礙。如國內(nèi)樊國珍等［12］的研究中維思通治療抽動障礙取得了良好的效果。阿立哌唑由于其獨特的多巴胺部分激動劑的藥理學機制及良好的安全性，也被國內(nèi)外研究者嘗試用于兒童抽動障礙的治療。有研究認為阿立哌唑能有效降低抽動障礙患者的YGTSS 評分，且具有良好的安全性和耐受性。

本研究也將阿立哌唑與氟哌啶醇加以對照，治療8 周末阿立哌唑有效率為90%，而氟哌啶醇的有效率為93.3%，兩者之間沒有顯著性差異(P ＜0.05);該結果與劉艷艷等［13］研究中阿立哌唑治療兒童抽動障礙的有效率為91%結果一致，與張燕等［14］研究阿立哌唑治療8 周末治療有效率76.2%比較略低。且比較了治療后2、4、8 周YGTSS 量表運動抽動、發(fā)聲抽動、整體損害和YGTSS 總分4 個方面的評分情況，顯示阿立哌唑與氟哌啶醇比較，除在治療2 周末對運動抽動的療效低于氟哌啶醇外，其他發(fā)聲、整體損害和總分三個分項二者比較均無顯著統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)。與梁月竹等的研究結果認為阿立哌唑治療后的第2、4、8 周末均可顯著改善抽動障礙者的YGTSS 量表總分基本一致［15］。阿立哌唑治療2 周末時的運動抽動評分改善較氟哌啶醇低，比較有顯著差異(P ＜0.05)，與多數(shù)結論不一致，提示阿立哌唑與氟哌啶醇比較對運動抽動的癥狀改善起效較慢。分析可能與阿立哌唑口崩片加量較慢有關。

不良反應方面，梁月竹等觀察到阿立哌唑的常見不良反應為嗜睡、頭痛、惡心、乏力、錐體外系統(tǒng)癥狀［15］。高蓉等觀察到不良反應為睡眠過度，惡心嘔吐、錐體外系統(tǒng)癥狀及頭痛等［16］。而本研究發(fā)現(xiàn)，阿立哌唑組最常見的不良反應為睡眠過度，惡心嘔吐、錐體外系統(tǒng)癥狀，與以上研究基本一致，且阿立哌唑組不良反應在治療的2、4、8 周末TESS 評分均顯著低于氟哌啶醇組，二者比較有統(tǒng)計學差異。

本研究提示阿立哌唑組與氟哌啶醇組比較藥物治療療效相當，耐受性方面優(yōu)于氟哌啶醇。另外與氟哌啶醇組比較，阿立哌唑每天僅需給藥一次，對兒童來說更為方便，且不易漏服或擔心在校服藥期間對兒童帶來的不良心理影響。

綜上所述，阿立哌唑治療兒童抽動障礙療效好、起效快，療效持久，副反應少，服用方便，可作為治療兒童抽動障礙的一線用藥選擇。

［1］ Singer HS.Tourette syndrome and other tic disorders［J］.HandbClin Neurol，2011，100:641.

［2］ 劉 健，潘以正.托吡酯與氟哌啶醇治療Tourette 綜合征療效的對照研究［J］.中華精神科雜志，2004，37(20):107.

［3］ 王 健，羅碩軍，張菊芬，等.利培酮治療Tourette 綜合癥臨床研究［J］.臨床精神病學雜志，2000，10(2):78.

［4］ Stephens R，Bassel C，Sandor P，et al.Olanzapine in the treatment of aggression and tics in children with Tourette's syndrome－a pilot study［J］.Child Adolesc Psychopharmacol，2004，14(2):255.

［5］ Bubl E，Perlov E，Tebartz Van Elst L.Aripiprazole in patientswith tourette syndrome［J］.World J Biol Psychiatry，2006，7(2):123.

［6］ 吳仁容，李樂華.新型抗精神病藥:阿立哌唑［J］.國外醫(yī)學精神病學分冊，2004，31(3):177.

［7］ American Psychiatric Association.DSM－Ⅳ－TR［M］.Washington DC:American Psychiatric Association，2000:115.

［8］ 鐘佑泉，吳 懼，謝曉麗，等.耶魯抽動癥整體嚴重度量表對抽動障礙患兒的臨床評估［J］.中國實用兒科雜志，2006，21(3):214.

［9］ 張明園.精神科評定量表手冊［M］.長沙:湖南科學技術出版社，1998:183－188.

［10］ Gilbert DL，Batterson JR，Sethuraman G，et al.Tic reduction with risperidone versus pimozide in a randomized doubleblind crossover trial［J］.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，2004，43(2):206.

［11］ 樊國珍，孫玉國.維思通治療兒童抽動－穢語綜合征臨床觀察［J］.吉林醫(yī)學，2007，28(1):95.

［12］ Barzman D，Gernert B，Delbello M.Quetiapine for chronic motor tic disorder［J］.Am J Psychiatry，2004，161(7):1307.

［13］ 劉艷艷，陳燕惠，陳 輝，等，阿立哌唑與泰必利治療兒童抽動障礙的對照研究當代兒科雜志［J］，2010，12(6):421.

［14］ 張 燕，徐 鵬，楊 楹，等，利培酮口服液與氟哌啶醇治療Tourette，s 綜合征的臨床對照研究［J］，精神醫(yī)學雜志，2010，23(3):171.

［15］ 梁月竹，周福春，鄭 毅，等.阿立哌唑治療抽動障礙的臨床研究［J］.精神醫(yī)學雜志，2010，23(1):34.

［16］ 高 蓉，周淵東，黃自勇，等.阿立哌唑與氟哌啶醇治療兒童青少年抽動障礙的開放性對照研究［J］，2013，26(4):300.