李中艷 楊院平 劉 磊 仝巧云

(1三峽大學(xué)消化疾病研究所，湖北省宜昌市 443000;2湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院消化內(nèi)科，宜昌市 443000)

胃壁增厚性病變由于病變位于黏膜下深層結(jié)構(gòu)、表層黏膜近乎于正常，普通胃鏡檢查容易漏診。部分病例黏膜表面雖然有潰爛等表現(xiàn)，但常規(guī)活檢方法很難取到理想組織，容易誤診為炎癥，給臨床診斷和治療帶來(lái)諸多困難。超聲胃鏡是將超聲與胃鏡相結(jié)合的檢查方法，既可以觀察消化道黏膜表面的病變，又可以觀察管壁層次結(jié)構(gòu)的變化，對(duì)于胃壁增厚性病變性質(zhì)的判斷及指導(dǎo)活檢有十分重要的價(jià)值。我院自2004～2012年開(kāi)展超聲胃鏡指導(dǎo)下原位深挖活檢及大塊組織活檢對(duì)胃壁增厚性病變?cè)\斷價(jià)值的研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院收治的胃壁增厚性患者42例，其中男26例，女16例;年齡24～71歲，平均56歲。臨床表現(xiàn)為:腹痛38例，黑便29例，消瘦15例，貧血31例，腹脹31例。初次胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，全胃增厚14例，胃壁局部增厚28例(胃竇部增厚15例，胃體部增厚9例，胃底增厚4例)。初次病理報(bào)告炎性改變35例，胃癌可疑5例，淋巴瘤可疑2例。

1.2 方法 普通胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)可疑病變后，再給予超聲內(nèi)鏡檢查(選擇Olympus UM-2000型超聲內(nèi)鏡及UM-2R、UM-3R超聲小探頭)，術(shù)前準(zhǔn)備與常規(guī)胃鏡檢查相同，掃描采取脫氣水充盈法及水囊法。確定有胃壁增厚性病變后先采取原位深挖活檢方法取材，如病理報(bào)告無(wú)明確結(jié)果，再采取大塊活檢方法取材。原位深挖活檢方法:選擇超聲胃鏡提示的低回聲區(qū)及黏膜有潰爛表現(xiàn)的區(qū)域活檢，采取在取材處原位逐層隧道式挖掘的方法，取材10～12塊。大塊活檢方法:選擇超聲胃鏡提示的低回聲區(qū)，采用透明帽輔助下EMR法及圈套器切除法切除大塊組織。

2 結(jié) 果

42例患者普通胃鏡提示胃壁增厚，常規(guī)活檢未能明確診斷，經(jīng)超聲胃鏡檢查均發(fā)現(xiàn)胃壁增厚并伴有層次結(jié)構(gòu)改變。超聲影像符合彌漫浸潤(rùn)型胃癌表現(xiàn)32例(圖1～圖2)，符合胃淋巴瘤表現(xiàn)10例(圖3～圖4)。42例患者經(jīng)超聲胃鏡指導(dǎo)下原位深挖活檢結(jié)合大塊活檢均得到明確病理診斷。最終診斷胃癌29例，其中原位深挖活檢診斷23例(診斷率79.31%)，采用大塊活檢方法確診2例，手術(shù)確診4例;最終診斷胃淋巴瘤13例，其中原位深挖活檢確診淋巴瘤8例(診斷率61.54%)，采用大塊活檢方法確診5例。

圖1 胃鏡下胃壁僵硬、增厚，胃腔變小。

圖2 超聲胃鏡見(jiàn)胃壁增厚，層次結(jié)構(gòu)消失伴腹水。

圖3 胃鏡見(jiàn)胃壁軟、增厚，伴隆起凹陷性改變。

圖4 超聲胃鏡見(jiàn)管壁增厚，呈低回聲改變。

3 討 論

胃壁增厚性病變(超聲胃鏡下正常胃壁約3.0～4.5 mm)多見(jiàn)于彌漫浸潤(rùn)型胃癌、原發(fā)性胃淋巴瘤、肥厚性胃炎等，以前兩者較為多見(jiàn)。內(nèi)鏡下該病變可以表現(xiàn)為局部胃壁增厚或全胃胃壁增厚，黏膜面可以近乎正常，或表現(xiàn)為充血、腫脹、糜爛等炎癥改變，黏膜面及皺襞形狀改變有助于提示可能存在黏膜下浸潤(rùn)型病變。超聲胃鏡檢查可以明確胃壁層次結(jié)構(gòu)是否受到破壞，即可明確是否有浸潤(rùn)性病變，并可根據(jù)層次結(jié)構(gòu)改變及回聲特點(diǎn)做出初步判斷。

彌漫浸潤(rùn)型胃癌(LP)又稱(chēng)皮革狀胃，可以發(fā)生在胃竇、胃體或胃底，嚴(yán)重的病變會(huì)浸潤(rùn)整個(gè)胃壁。孫思予［1］報(bào)道LP超聲內(nèi)鏡的表現(xiàn)為超聲層次結(jié)構(gòu)的增厚，胃壁無(wú)層次結(jié)構(gòu)的消失，尤其是出現(xiàn)超聲下胃壁第4層結(jié)構(gòu)的增厚，最具有診斷特異性。另一特點(diǎn)為胃壁結(jié)構(gòu)回聲強(qiáng)度的變化，有時(shí)第3層結(jié)構(gòu)出現(xiàn)中斷現(xiàn)象，或結(jié)構(gòu)模糊、消失，病變呈不均質(zhì)低回聲，常環(huán)胃壁生長(zhǎng)。胃原發(fā)性淋巴瘤(PGL)占胃惡性腫瘤的2%～8%，傾向于縱向生長(zhǎng)，在胃壁深層中潛行的淋巴瘤比突出于黏膜面病變更易于蔓延，且易誤診。Sueknae等［2］根據(jù)EUS下胃淋巴瘤的聲象改變，將其分為四型:淺表擴(kuò)散型、彌漫性浸潤(rùn)型、腫塊型、混合型。其中彌漫性浸潤(rùn)型最常見(jiàn)，表現(xiàn)為胃壁彌漫性增厚及第2、3層為低回聲取代。有報(bào)告［3］PGL超聲影像特征主要表現(xiàn)為胃壁增厚，早期表現(xiàn)為黏膜層的增厚，病變累及黏膜下層可見(jiàn)黏膜下層增厚和回聲變低，并可因黏膜層及黏膜下層融合而造成前三層層次結(jié)構(gòu)消失，進(jìn)一步發(fā)展累及肌層和漿膜，可表現(xiàn)為5層結(jié)構(gòu)消失、低回聲改變和全層胃明顯增厚。

彌漫浸潤(rùn)型胃癌與胃原發(fā)性淋巴瘤有相似的超聲胃鏡影像，早期均為黏膜層和黏膜下層不規(guī)則增厚的低回聲改變，晚期則累及肌層及漿膜層，雖然鑒別上有時(shí)存在困難，但總體來(lái)說(shuō)準(zhǔn)確率較高。本組42例超聲胃鏡傾向診斷彌漫浸潤(rùn)型胃癌32例，其中29例符合最終病理結(jié)果，誤診3例。超聲胃鏡傾向診斷胃淋巴瘤10例，病理最終結(jié)果為13例，漏診3例，超聲胃鏡對(duì)病變性質(zhì)判斷準(zhǔn)確率接近90%。判斷胃壁是否增厚，普通胃鏡、氣鋇雙重造影、增強(qiáng)CT及超聲胃鏡均能做到，可大致判斷病變性質(zhì)。普通胃鏡可以通過(guò)胃皺襞的隆起、增寬、鏡下蠕動(dòng)減少等做出判斷;氣鋇雙重造影在觀察胃的形態(tài)、胃壁僵硬度、蠕動(dòng)輕度改變以及病變大小的估計(jì)等方面優(yōu)于普通胃鏡，對(duì)皮革胃有較高的檢出率［4］，但對(duì)于胃淋巴瘤檢出率不高。由于胃癌是起源于胃黏膜的病變，而胃淋巴瘤是起源于黏膜下層的病變，因此大部分胃癌CT常表現(xiàn)為黏膜潰瘍，且胃壁侵犯范圍較少，“白線(xiàn)征”幾乎僅出現(xiàn)在進(jìn)展期胃癌中。胃淋巴瘤病變一般在黏膜下浸潤(rùn)生長(zhǎng)，無(wú)“白線(xiàn)征”出現(xiàn)［5］。通常將是否有周?chē)馨徒Y(jié)腫大作為胃癌及胃淋巴瘤CT鑒別診斷的標(biāo)準(zhǔn)［6］。而超聲內(nèi)鏡不僅能判斷是否有胃壁增厚，且由于胃癌和胃淋巴瘤在超聲胃鏡下表現(xiàn)有很大區(qū)別，因此可以根據(jù)超聲下胃壁層次結(jié)構(gòu)變化及回聲特點(diǎn)、周?chē)欠裼辛馨徒Y(jié)腫大等信息初步判斷病變性質(zhì)。更重要的是可以根據(jù)異?；芈暤牟课幻鞔_取材部位，提高活檢診斷率，相對(duì)以上檢測(cè)手段，超聲胃鏡有很大的優(yōu)勢(shì)。

活檢成功率高低與取材部位、取材的深度及組織的多少有關(guān)。彌漫浸潤(rùn)型胃癌由于病變沿黏膜下生長(zhǎng)，組織較硬，且癌組織呈巢狀分布，常規(guī)活檢時(shí)對(duì)取材部位的選擇全憑經(jīng)驗(yàn)，且取材深度常常達(dá)不到要求，加之取材塊數(shù)較少，使得常規(guī)活檢診斷率極低。超聲胃鏡指導(dǎo)下原位深挖活檢時(shí)，根據(jù)超聲胃鏡下表現(xiàn)，選擇低回聲分布區(qū)域及黏膜表面有破損的區(qū)域作為取材部位。取材深度達(dá)到黏膜下層，且取材數(shù)達(dá)到10～12塊，相比常規(guī)活檢，病理診斷成功率明顯提高。對(duì)于原位深挖活檢仍然不能確診，但又高度懷疑惡性疾病時(shí)，大塊活檢由于切除的組織較大，且深度較深，因此診斷率更高。

胃壁增厚性病變?cè)谄胀ㄎ哥R下黏膜層病變往往無(wú)特殊表現(xiàn)，不能很好地識(shí)別病變。超聲胃鏡可以彌補(bǔ)普通胃鏡的不足，通過(guò)顯示胃壁層次結(jié)構(gòu)改變，發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性病變并提出傾向性診斷。在超聲胃鏡指導(dǎo)下用原位深挖活檢配合大塊組織活檢可以大大提高病理診斷率。原位深挖活檢對(duì)彌漫浸潤(rùn)型胃癌診斷率較高，對(duì)胃淋巴瘤診斷率較低，大塊活檢對(duì)淋巴瘤診斷率高。鑒于超聲胃鏡表現(xiàn)與最終病理診斷總體吻合率接近90%，因此在超聲胃鏡表現(xiàn)符合彌漫型胃癌時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇原位深挖活檢法，超聲表現(xiàn)符合胃淋巴瘤時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮大塊活檢法。

［1］孫思予.電子超聲內(nèi)鏡超聲診斷及介入技術(shù)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:157.

［2］Sueknae H，Lida M，Yao T，et al.Endoscopic ultrasonography in primary gastric lymphoma:correlation with endoscopic and histologic findings［J］.Gastrointest Endosc，1993，39(2):139－145.

［3］許國(guó)強(qiáng)，單國(guó)棟，陳洪潭，等.原發(fā)性胃淋巴瘤的內(nèi)鏡超聲檢查影像特征分析［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，18(2):113－116.

［4］李中華，孫劍利，郭 旭，等.X線(xiàn)、內(nèi)鏡超聲、CT對(duì)皮革胃的聯(lián)合診斷價(jià)值分析［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011，5(5):424－425.

［5］羅小華，宋 彬，莊雄杰，等.對(duì)比進(jìn)展期胃癌與原發(fā)性胃淋巴瘤中上腹淋巴轉(zhuǎn)移的CT表現(xiàn)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2013，29(2):234－238.

［6］潘金萬(wàn)，梁長(zhǎng)虹，闊松林，等.原發(fā)性胃淋巴瘤多排螺旋CT 表現(xiàn)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，5(2):17－19.