歐 紅 王 潤(rùn) 黃玲玲 伍朝夏

(廣西南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院，南寧市 530012)

異位妊娠是婦科常見(jiàn)病，腹腔鏡手術(shù)是治療方法之一［1］。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)需要在腹部開(kāi)3～4個(gè)孔，術(shù)后傷痕明顯，恢復(fù)慢，并發(fā)癥多。近年來(lái)經(jīng)臍無(wú)瘢痕腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)應(yīng)運(yùn)而生。我科通過(guò)研究臍部解剖特點(diǎn)及改良手術(shù)操作方法，以微型腹腔鏡技術(shù)為主，選擇經(jīng)臍多trocar獨(dú)立入路，達(dá)到術(shù)后腹壁無(wú)可見(jiàn)疤痕和腹壁結(jié)節(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2012年3月至2014年3月在我科住院確診為異位妊娠的80例患者進(jìn)行隨機(jī)分組，其中行經(jīng)臍無(wú)瘢痕腹腔鏡手術(shù)的40例為觀察組，同期行傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的40例為對(duì)照組，兩組患者年齡20～42歲，平均(27.50±5.45)歲。觀察組中已婚23例，未婚17例，其中輸卵管開(kāi)窗取胚25例，輸卵管部分切除15例;對(duì)照組中已婚25例，未婚15例，其中輸卵管開(kāi)窗取胚27例，輸卵管部分切除13例。排除其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患及下腹部手術(shù)史。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者術(shù)前均行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、生化、輸血前檢查、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、胸片等檢查，各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)手術(shù)禁忌。灌腸，清潔臍部。用物:無(wú)菌棉簽、石蠟油、清潔小尿杯、復(fù)合碘消毒液。流程:先用石蠟油棉簽清潔臍部1～2次(由臍底部向上旋轉(zhuǎn))，再用復(fù)合碘消毒液消毒1～2次。

1.2.2 器械設(shè)備 觀察組:常規(guī)腹腔鏡系統(tǒng)，選用直徑為5 mm的腹腔鏡雙關(guān)節(jié)可轉(zhuǎn)腕彎鉗，持針器(均為“柳葉刀醫(yī)療科技”公司出品的可重復(fù)使用可轉(zhuǎn)腕器械系列)，直徑為5 mm的30度腹腔內(nèi)窺鏡。對(duì)照組:采用常規(guī)腹腔鏡設(shè)備和專用器械，穿刺套管3個(gè)通道直徑為5 mm(1個(gè))及10 mm(2個(gè))，直徑為10 mm的30度腹腔內(nèi)窺鏡。

1.2.3 手術(shù)方法

1.2.3.1 手術(shù)切口選擇 觀察組:經(jīng)氣管插管全麻處理后，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行消毒和鋪巾，以肚臍為中心，將手術(shù)切口設(shè)定在臍輪外緣即臍緣皮膚皺折處，用提線法懸吊臍部，選擇臍輪外緣內(nèi)側(cè)“品”字形切口，將臍輪均勻分為三等分，取三個(gè)獨(dú)立的弧形小切口，用穿刺法分別置入三個(gè)5 mm的trocar，建立人工氣腹，分別置入腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)器械，進(jìn)行手術(shù)操作。對(duì)照組:麻醉方式及手術(shù)區(qū)域處理同觀察組，切口常規(guī)選擇臍部?jī)?nèi)側(cè)為第一個(gè)點(diǎn)，建立氣腹后，選擇右下腹部相當(dāng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位作第二、第三穿刺點(diǎn)，必要時(shí)在恥骨聯(lián)合上方作第四個(gè)穿刺點(diǎn)，在無(wú)血管區(qū)切開(kāi)皮膚，在腹腔鏡透照下置入普通trocar，再分別置入腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)器械，進(jìn)行手術(shù)。

1.2.3.2 手術(shù)操作步驟 兩組均相同。①輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù):用無(wú)損傷鉗撥動(dòng)輸卵管，暴露妊娠部位。切口選擇在輸卵管系膜對(duì)側(cè)緣，妊娠包塊最突出之處。切開(kāi)病灶部位前，在輸卵管系膜處注射垂體后葉素，以減少輸卵管充血程度。一般沿著輸卵管長(zhǎng)軸縱形切開(kāi)。清除病灶，徹底止血;②輸卵管切除:用分離鉗提起輸卵管傘端，雙極電凝電凝輸卵管系膜后，剪刀切斷，交替操作由傘端至峽部，切除輸卵管，換置10 mm的trocar，放置標(biāo)本袋后完整取出。

1.2.3.3 手術(shù)切口縫合 觀察組:術(shù)畢拔除 trocar，大部分無(wú)需縫合，壓迫止血即可，如穿刺孔有活動(dòng)性滲血，予褥式縫合。術(shù)后檢查，臍部完整性可以恢復(fù)，達(dá)到無(wú)疤痕效果。對(duì)照組:術(shù)畢拔除套管，腹部3～4個(gè)孔中1cm切口需要4號(hào)絲線逐層縫合臍部穿刺孔腹膜、筋膜或皮膚美容縫合。

1.2.4 術(shù)后處理及隨訪 兩組患者術(shù)后處理相同，術(shù)后24 h進(jìn)行腹部切口第1次換藥。囑患者分別于出院后3d、7d、30d回院查看瘢痕愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(不包括盆腔積血量)、術(shù)后排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用及患者手術(shù)前后焦慮度、術(shù)后瘢痕滿意度?；颊邔?duì)術(shù)后瘢痕的滿意度采用視覺(jué)模糊評(píng)價(jià)法評(píng)估，評(píng)分在0～10分:7～8分為非常滿意，4～6分為滿意，＜4分為不滿意。滿意度=非常滿意+滿意?；颊呓箲]評(píng)分采用漢密頓焦慮量表:總分0～7分無(wú)焦慮，8～14分可疑焦慮，15～21分存在焦慮，22～29分中度焦慮，≥30分重度焦慮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±平均數(shù)(±s)表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2，以α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

80例手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后病理回報(bào)均符合輸卵管妊娠。2組除手術(shù)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外(P＞0.05)，其余觀察指標(biāo)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。兩組切口均I期甲級(jí)愈合，觀察組患者主觀滿意度更高，見(jiàn)表2。2組血β-HCG均于1月內(nèi)降至正常范圍，無(wú)持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。兩組患者治療前后焦慮評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者的術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較(±s)

表1 兩組患者的術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較(±s)

注:兩組比較P＜0.05。

組別n 術(shù)中出血量(mL) 排氣時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d) 住院費(fèi)用(元)觀察組 40 21.05±10.05 18.05±4.10 3.05±1.45 5820±203對(duì)照組 40 36.50±16.20 31.55±7.50 4.50±2.00 7250±185

表2 兩組患者的瘢痕滿意度對(duì)比［n(%)］

3 討 論

臨床婦科常見(jiàn)急腹癥類型中，異位妊娠占有較高的發(fā)生幾率，嚴(yán)重影響到患者的身心健康及生存質(zhì)量。異位妊娠采用腹腔鏡治療，具有微創(chuàng)、術(shù)后易于康復(fù)、切口美觀的特點(diǎn)，患者有較高依從性。但傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)術(shù)后腹部仍遺留3～4個(gè)瘢痕，常給患者(特別是年輕患者)留下了不同程度的心理傷害。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)科技發(fā)展迅速，微創(chuàng)技術(shù)的研究隨之進(jìn)一步完善，逐漸出現(xiàn)了經(jīng)臍、經(jīng)陰道等自然腔道手術(shù)方式，從而達(dá)到腹部“無(wú)瘢痕”的美容效果。單孔腹腔鏡［2，3］是經(jīng)臍部置入一個(gè)三通道的trocar及改良的器械，其最大的特點(diǎn)就是只有臍部一個(gè)切口，術(shù)后腹壁無(wú)明顯瘢痕，但需要特制的單孔腹腔鏡器械，額外增加患者的費(fèi)用，推廣應(yīng)用比較困難。目前，經(jīng)臍無(wú)瘢痕腹腔鏡手術(shù)［4］在外科領(lǐng)域已逐步開(kāi)展，但婦科手術(shù)的應(yīng)用情況報(bào)道較少。伍端友等［5］采用經(jīng)臍無(wú)瘢痕法為10例患者行腹腔闌尾切除術(shù)，均獲成功。本研究在現(xiàn)有單孔腹腔鏡及伍端友等人的研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良臍部切口，利用臍部皮膚皺折癮匿瘢痕的特點(diǎn)，愈合后基本看不到瘢痕，腹部美容效果更佳。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組的手術(shù)時(shí)間對(duì)比無(wú)明顯差異。觀察組的術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用顯著低于對(duì)照組。觀察組患者術(shù)后的瘢痕滿意度更高，患者手術(shù)前后的焦慮度改善更明顯，說(shuō)明經(jīng)臍三孔無(wú)瘢痕腹腔鏡手術(shù)無(wú)論在臨床療效及術(shù)后瘢痕滿意度均優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。經(jīng)臍三孔無(wú)瘢痕腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)造了經(jīng)臍三個(gè)trocar獨(dú)立入路，充分利用了空間立體感，很好地完成手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、縮短住院時(shí)間、減輕住院費(fèi)用等的特點(diǎn)，并達(dá)到“無(wú)瘢痕”的美容效果，具有很高的臨床價(jià)值，值得關(guān)注和推廣。

［1］冷金花，朗景和.腹腔鏡在異位妊娠診治中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(4):204－205.

［2］紀(jì) 妹，趙 嬰，張孝艷，等.年輕患者經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)32例臨床應(yīng)用研究［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，12(28):1053－03.

［3］馬成斌.經(jīng)臍單孔與常規(guī)腹腔鏡三孔法輸卵管切除術(shù)的比較［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(2):115－117.

［4］伍端友，黎君君.小兒經(jīng)臍無(wú)疤痕腹腔鏡手術(shù)路徑的臨床研究［J］.中華小兒外科雜志，2010，12(30):423－425.

［5］伍端友，黎君君，羅博文，等.復(fù)雜闌尾經(jīng)臍無(wú)瘢痕腹腔鏡切除術(shù)的臨床研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(11):852－854.