李恩洪 楊立明 陳淑萍

(1廣東深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院，深圳市 518172;2廣東深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院，深圳市 518109)

種植牙作為牙缺失后最理想的修復(fù)方式已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用，但臨床中很多患者因各種原因?qū)е路N植牙位點(diǎn)骨高度的不足和骨寬度的不良，給牙種植體的植入和遠(yuǎn)期成功率帶來了一定的影響，特別是在前牙區(qū)骨質(zhì)不良的條件下更會(huì)對美學(xué)造成不利影響。另外在種植體窩洞預(yù)備過程中，頸部的皮質(zhì)骨是從一個(gè)破壞到重建的過程。大量研究表明，種植體頸部骨皮質(zhì)在種植體植入的1年內(nèi)有1 mm左右的垂直性骨吸收［1］，而這一部分的骨吸收臨床上并未給予過多的重視和采取相應(yīng)的處理措施，并被公認(rèn)為是一種正常的改建過程。但從種植美學(xué)及遠(yuǎn)期成功率來講，種植體頸部的骨組織高度至關(guān)重要。種植體窩洞預(yù)備過程中同位點(diǎn)的骨屑大多因在高速備洞中被冷卻裝置沖走而流失。本文據(jù)此展開來探討應(yīng)用低速備洞方法收集種植牙同位點(diǎn)的骨屑并觀察其應(yīng)用的臨床效果，為臨床收集及應(yīng)用種植牙同位點(diǎn)的骨屑提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月至2014年12月本院種植牙患者18例，其中男性10例，女性8例，種植體植入36枚，年齡23～58歲，平均為37歲，所有患者缺失牙時(shí)間在6個(gè)月以上。將患者平均分為觀察組和對照組各9例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 選用骨水平種植體，所有種植體為潛入式植入。觀察組采用低速備洞的方法收集種植位點(diǎn)的骨屑:①低速備洞方法:依據(jù)逐級備洞的原則，將原來高速冷卻預(yù)備種植窩的方法改為低速條件下預(yù)備種植窩，在預(yù)備過程中不需要冷卻裝置，很好地保留了擴(kuò)孔鉆上面附著的骨屑;②種植體窩洞預(yù)備過程中骨屑的收集和應(yīng)用:第一鉆利用先鋒鉆定位，隨后逐級低速預(yù)備種植窩直到種植體的植入，低速備洞過程中不需要冷卻裝置，轉(zhuǎn)速為45 r/min，所有種植體植入深度為種植體肩臺(tái)與牙槽骨同一水平，將收集的干凈骨屑應(yīng)用到種植體周圍并覆蓋種植體，種植體行潛入式植入，無張力縫合手術(shù)切口。對照組常規(guī)備洞能，種植體植入后安裝覆蓋螺絲，3～6個(gè)月后行二期手術(shù)暴露種植體。所有患者一期手術(shù)后3～6個(gè)月拍攝X線片，局部翻瓣更換牙齦成型器并觀察術(shù)區(qū)植骨情況，并應(yīng)用牙周探針測量種植體肩臺(tái)與頸部骨組織垂直距離，2周后行上部結(jié)構(gòu)修復(fù)。術(shù)后予復(fù)方氯已定漱口液含漱，每日3次，保持口腔衛(wèi)生，種植牙術(shù)后予常規(guī)醫(yī)囑。

2 結(jié) 果

二期手術(shù)后X線檢查見所有種植體與周圍骨組織結(jié)合良好無透射影，觀察組牙種植體肩臺(tái)與周圍骨垂直高度變化為(0.12±0.23)mm，對照組為(0.35±0.16)mm，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 牙種植體肩臺(tái)與骨垂直高度變化均值(mm)

3 討 論

有報(bào)道表明牙齒缺失后40%～60%的牙槽骨會(huì)逐漸喪失，在第一年內(nèi)是牙槽骨吸收最嚴(yán)重的時(shí)間［2］，牙槽骨的吸收為后期修復(fù)帶來了很多缺點(diǎn)，因此種植牙手術(shù)中骨量不足的情況多有發(fā)生，給醫(yī)生和患者都帶來不同程度的困擾。很多骨增量技術(shù)(上頜竇提升、onlay植骨、Inlay植骨、牽張成骨、髂骨移植、GBR等)應(yīng)運(yùn)而生，在臨床上取得了令人滿意的效果，其中骨材料的應(yīng)用是很多骨增量技術(shù)取得成功的重要因素之一。臨床應(yīng)用的骨材料可以分為三種:自體骨、同種異體骨、人工合成骨。其中自體骨因具有骨生成性、骨誘導(dǎo)性和骨傳導(dǎo)性，同時(shí)不具有免疫源性和傳播疾病的危險(xiǎn)而被認(rèn)為是植骨材料的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。自體骨的移植又可分為同胚胎組織發(fā)育來源自體骨和異胚胎組織發(fā)育來源自體骨，其中髂骨、腓骨等成骨方式屬于軟骨化骨，下頜骨、上頜骨、顱面骨成骨屬于骨膜內(nèi)成骨。有報(bào)道認(rèn)為在種植牙手術(shù)中同胚胎組織來源骨具有更好的植骨效果［4］。臨床種植牙手術(shù)中自體骨的來源主要有下頜骨頦部、下頜骨外斜線、下頜骨磨牙后區(qū)、髂骨等。對于骨缺損較大患者，需要開辟第二術(shù)區(qū)進(jìn)行髂骨移植，增加患者的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，增加術(shù)后并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中采用低速擴(kuò)孔條件下預(yù)備種植窩，在備洞過程中不需要冷卻裝置，從擴(kuò)孔鉆上直接收集的骨屑不接觸唾液和冷卻液，干凈無污染，將收集的骨屑應(yīng)用到種植體頸部及存在骨開窗或骨開裂的位置取得了良好的臨床效果。種植體位點(diǎn)無污染骨屑的收集沒有破壞骨屑中的成骨細(xì)胞和骨原細(xì)胞，應(yīng)用到骨缺損處后周圍間充質(zhì)細(xì)胞向骨屑處積聚，加速新骨的血管化進(jìn)程和基質(zhì)礦化，加速新骨的形成，降低骨增量的風(fēng)險(xiǎn)性。種植體窩洞從預(yù)備到與種植體形成骨整合其實(shí)是一個(gè)先破壞后改建的過程，牙槽脊頂部的皮質(zhì)骨在破壞中因?yàn)槿笔а汗?yīng)，會(huì)出現(xiàn)部分的垂直性骨吸收。在臨床中有認(rèn)為將種植體植入到骨下1 mm的距離來抵消皮質(zhì)骨吸收的方法，但對于骨高度本身欠佳及美學(xué)而言，這1 mm的骨高度的確至關(guān)重要。在本研究中將種植體窩洞預(yù)備過程中的骨屑收集后應(yīng)用于種植體頸部并覆蓋肩臺(tái)處，二期手術(shù)后X線檢查見所有種植體與周圍骨組織結(jié)合良好無透射影，兩組牙種植體肩臺(tái)與周圍骨垂直高度變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，取得了良好的臨床效果。

種植牙同位點(diǎn)骨屑的收集應(yīng)用有所報(bào)道，主要是應(yīng)用各式過濾裝置回收種植牙窩洞預(yù)備中產(chǎn)生的骨屑，將骨屑從冷卻液(0.9%NaCI)和唾液的混合液體中分離出來應(yīng)用到骨組織缺損處［5］。研究表明人體口腔內(nèi)含有350多種微生物，唾液中含有活體微生物高達(dá)109個(gè)/mL，從唾液中分離的骨屑可能造成醫(yī)源性感染而導(dǎo)致骨增量的失?。?］。

有報(bào)道稱從一個(gè)種植體(4.0 mm×13 mm)窩洞中可以收集到(0.195±0.099)mL骨屑，五個(gè)窩洞的骨屑烘干后可以收集到1mL干骨屑［7］。本研究中18個(gè)病例的臨床結(jié)果表明，種植牙同位點(diǎn)無污染骨屑的收集應(yīng)用具有良好的效果，既降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性也減輕了患者的負(fù)擔(dān)，具有顯著的應(yīng)用價(jià)值。但種植體同位點(diǎn)取骨的骨量畢竟是有限的，對于較大的骨缺損需要與其他人工材料聯(lián)合應(yīng)用，同時(shí)將種植體同位點(diǎn)收集的骨屑應(yīng)用到種植體肩臺(tái)處的臨床效果也需要遠(yuǎn)期的臨床觀察。

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