苗京楠，劉 揚

(首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京 100069)

醫(yī)療商業(yè)保險參與醫(yī)療風險分擔的研究

苗京楠，劉 揚

(首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京 100069)

商業(yè)保險作為專業(yè)化的風險管理手段在分擔醫(yī)療風險中發(fā)揮了積極的作用。但由于受到法律政策、公民醫(yī)療風險意識和市場等因素的制約，商業(yè)保險在醫(yī)療風險社會化分擔的作用還沒有充分發(fā)揮。商業(yè)保險的發(fā)展仍存在缺乏制度性保障、保險機構(gòu)市場化不足、醫(yī)患雙方投保積極性不高等制約因素。

醫(yī)療風險；分擔機制；商業(yè)保險

2014年7月，國家衛(wèi)生計生委等5部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強醫(yī)療責任保險工作的意見》提出，到2015年底前，全國三級公立醫(yī)院參加醫(yī)療責任險的比率應(yīng)當達到100%。二級公立醫(yī)院參保率應(yīng)達到90%以上[1]。該政策可在一定程度上提高醫(yī)療責任保險的覆蓋率。但是，從長遠角度看，如何提高醫(yī)療責任保險的使用率，實現(xiàn)大數(shù)法則和醫(yī)療風險分擔機制有效管理醫(yī)療風險，還有賴于商業(yè)保險的完善和發(fā)展。商業(yè)保險是現(xiàn)代市場經(jīng)濟的產(chǎn)物，市場化運作是其顯著特征，保險是一種影響生產(chǎn)要素的所有者之間配置風險的制度[2]。根據(jù)醫(yī)療風險的表現(xiàn)形式和責任主體的的差異，醫(yī)患雙方可以采取不同類型的商業(yè)保險類型進行風險管理。

1 醫(yī)療商業(yè)保險分擔風險的主要形式

目前，我國逐步形成以醫(yī)療責任保險為主體，以醫(yī)療風險基金和醫(yī)療意外保險為補充的醫(yī)療風險管理體系（見表1）。

表1 醫(yī)療商業(yè)保險分擔風險的主要形式匯總

1.1 醫(yī)療責任保險

醫(yī)療責任保險（簡稱“醫(yī)責險”）又被稱為醫(yī)師責任保險是在執(zhí)業(yè)過失造成患者人身傷亡后,由商業(yè)保險公司依照事先約定承擔醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員賠償責任的一種保險，屬于醫(yī)方籌資的醫(yī)療風險分擔模式[3]。醫(yī)療責任保險通過保險手段轉(zhuǎn)移醫(yī)療責任風險，降低醫(yī)務(wù)人員的風險焦慮，專心于醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新和應(yīng)用，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)患雙方關(guān)系和諧，在我國醫(yī)療風險分擔機制建設(shè)過程中，發(fā)揮著主導(dǎo)的作用。

1.2 醫(yī)療意外保險

醫(yī)療意外保險旨在減少患方因醫(yī)療意外損害導(dǎo)致的損失，是商業(yè)保險公司直接經(jīng)營的一種保險產(chǎn)品，是醫(yī)療意外損害在全社會分擔的一種機制，屬于患方為籌資主體的的醫(yī)療風險分擔形式[4]。醫(yī)療意外是指在醫(yī)療過程中由于病情或病人的體質(zhì)特殊而發(fā)生難以預(yù)料和防范的不良后果[5]。這主要是由于醫(yī)療風險的客觀性、復(fù)雜性和不可避免性所決定的，在一定程度上醫(yī)療意外不可避免，醫(yī)療意外保險可以緩解因醫(yī)療意外導(dǎo)致的醫(yī)患緊張局面。

1.3 醫(yī)療風險基金

醫(yī)療風險基金旨在減少醫(yī)方因醫(yī)療意外所遭受的損失，是一種互助性的醫(yī)療風險分擔形式。主要針對患者提起訴訟，法院依照公平責任原則判定醫(yī)方分擔一定的風險和責任的情況[6]。目前，我國醫(yī)療風險基金的類型主要有：醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療風險互助金，地區(qū)統(tǒng)籌的醫(yī)療責任風險金和內(nèi)保外保相結(jié)合三種形式。醫(yī)療風險基金是醫(yī)方自主探索的醫(yī)療風險分擔模式，并不是商業(yè)保險產(chǎn)品。因此，商業(yè)保險公司在醫(yī)療風險基金方面發(fā)揮的是第三方風險管理與咨詢服務(wù)的作用。

2 醫(yī)療商業(yè)保險發(fā)展存在的制約因素

2.1 醫(yī)療商業(yè)保險的發(fā)展缺乏制度性保障

醫(yī)療商業(yè)保險是分擔醫(yī)療風險的有效途徑，對于解決醫(yī)療風險引發(fā)的醫(yī)療糾紛具有重要意義。但目前我國還沒有通過法律的權(quán)威性建立該制度，大部分是部門規(guī)章，法律位階較低。早在2007年，原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、中國保監(jiān)會發(fā)出《關(guān)于推動醫(yī)療責任保險有關(guān)問題的通知》，希望全面推動醫(yī)療責任保險工作。然而經(jīng)過多年實踐，覆蓋率仍然相對較低[7]。2010年7月1日起施行的 《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第七章專門規(guī)定了“醫(yī)療損害責任”。這是我國醫(yī)療損害賠償?shù)闹匾罁?jù)，但是，醫(yī)療責任保險作為醫(yī)療損害賠償?shù)幕A(chǔ)，在立法中也沒有體現(xiàn)[8]。這導(dǎo)致因醫(yī)療風險導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛往往在醫(yī)患之間產(chǎn)生直接的沖突，為防止醫(yī)療風險造成的嚴重損害后果無力承擔，醫(yī)患雙方在診療就醫(yī)的過程中便時刻進行風險的規(guī)避與利益的博弈，而商業(yè)保險機構(gòu)沒有介入的制度保障。此外，對于醫(yī)療意外保險只是限于各地的積極試點與探索，沒有形成相應(yīng)的制度規(guī)范，政府推廣力度較小。2008年12月2日原衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)不得宣傳、推銷和代售麻醉意外險等保險產(chǎn)品的通知》，嚴禁在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)推銷保險，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不得通過醫(yī)療服務(wù)宣傳、推銷和代售保險產(chǎn)品。這也使得醫(yī)療意外保險的推廣工作舉步維艱[9]。

2.2 醫(yī)療商業(yè)保險機構(gòu)市場化不足

首先，醫(yī)療商業(yè)保險機構(gòu)數(shù)量有限。目前我國經(jīng)營的主要是人保、太平洋、國壽財險這幾家商業(yè)保險公司。我國商業(yè)保險機構(gòu)起步和發(fā)展較晚，尤其是醫(yī)療責任保險業(yè)務(wù)涉及的是專業(yè)性很強的醫(yī)學領(lǐng)域，且商業(yè)保險機構(gòu)本身的營利性又與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性之間存在著一定程度上的矛盾，故商業(yè)保險公司認為承保的收益未知卻風險較大。其次，醫(yī)療商業(yè)保險的承保范圍有限。我國保險業(yè)的高稅率限制了保險企業(yè)的自我積累能力,抑制了其開發(fā)醫(yī)療商業(yè)保險產(chǎn)品的積極性[10]。目前，產(chǎn)品提供方面主要是醫(yī)責險和醫(yī)責險基礎(chǔ)上的附加險：如附加醫(yī)務(wù)人員遭受傷害責任險，附加醫(yī)療機構(gòu)場所責任險和附加外請醫(yī)務(wù)人員責任險。此外，醫(yī)療意外險方面主要是心臟外科手術(shù)意外險、神經(jīng)外科手術(shù)意外險、骨科手術(shù)意外險、介入診療險和母嬰安心險等險種[11]。最后，醫(yī)療風險管控的相關(guān)服務(wù)缺乏。商業(yè)保險機構(gòu)還缺乏既懂醫(yī)又懂法的復(fù)合型專業(yè)人才。在提供服務(wù)過程中多需要借助醫(yī)學和法學界的外部力量進行技術(shù)支持，無法配合醫(yī)療機構(gòu)進行有效的醫(yī)療風險管理與控制。

2.3 醫(yī)患雙方缺乏投保的主動性

我國醫(yī)療風險分擔機制的建立和醫(yī)療商業(yè)保險市場的剛剛起步，醫(yī)療責任保險和醫(yī)療意外保險等商業(yè)保險的推廣，在客觀上能進行醫(yī)療風險的提示，但是，目前全社會對疾病的風險和醫(yī)療的風險認識還不夠，醫(yī)患雙方表現(xiàn)出的投保積極性不高。首先，醫(yī)療機構(gòu)在進行投保的時候往往會從經(jīng)濟利益方面而不是醫(yī)療風險分擔的角度來考慮醫(yī)療商業(yè)保險的不合理性,在保費超過賠款的情況下,對投保的積極性不高。尤其是大型醫(yī)療機構(gòu)：如公立三甲醫(yī)院通過繳納保費購買商業(yè)保險以轉(zhuǎn)移全部醫(yī)療責任風險會對財務(wù)流動性造成極大的影響，其更愿意建立醫(yī)療風險基金進行院內(nèi)風險自留。其次，隨著醫(yī)學科學技術(shù)的進步，患者對醫(yī)學的信心和期望越來越高，這導(dǎo)致一旦出現(xiàn)臨床醫(yī)療損害后果，內(nèi)心難以接受，往往歸責于醫(yī)方，從而獲得事后的賠償，缺乏有效規(guī)避風險的積極心態(tài)，更不愿意事先為客觀存在的醫(yī)療風險進行自主購買意外保險。

3 發(fā)展我國醫(yī)療商業(yè)保險的思考

3.1 充分肯定商業(yè)保險在醫(yī)療風險分擔機制中的重要作用

首先，醫(yī)療責任和醫(yī)療意外保險可以填補醫(yī)療服務(wù)提供者因承擔賠償所遭受的損失，也可以減輕患者所遭受的損失。其次，由于商業(yè)保險公司的介入，使醫(yī)患之間形成了一個相對獨立的第三方專業(yè)機構(gòu)，這有利于減少醫(yī)患之間的直接沖突。最后，商業(yè)保險的主要功能不僅是可以補償人們的財產(chǎn)損失，而且可以消除醫(yī)患雙方當事人對于診療就醫(yī)過程中不確定結(jié)果的隱憂和顧慮，有利于維系就醫(yī)過程中醫(yī)患間的信任感。

3.2 提高商業(yè)保險服務(wù)能力

2014年8月10日國務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》指出，充分發(fā)揮保險中介組織的作用。發(fā)揮中介機構(gòu)在風險定價、減少責任防范醫(yī)療風險、風險顧問、損失評估、理賠服務(wù)等方面的積極作用，更好地為醫(yī)療機構(gòu)提供增值服務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)的定位不僅是保險產(chǎn)品的提供者，同時也是風險管理服務(wù)的提供者。我國醫(yī)療商業(yè)保險才剛剛起步，從長遠角度看，保險公司須儲備醫(yī)學、法學等專業(yè)性復(fù)合型人才，著重解決綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院，婦科、外科等高風險醫(yī)師與一般風險醫(yī)師之間費率的厘定。同時，采取對醫(yī)療責任、醫(yī)療意外等風險進行統(tǒng)一承保的方式，將服務(wù)前置到醫(yī)療風險防范和醫(yī)療糾紛的處理過程中，真正將醫(yī)療糾紛的解決從院內(nèi)轉(zhuǎn)移到院外[12]。對于部分地區(qū)自發(fā)實行的醫(yī)療風險基金風險分擔方式，商業(yè)保險機構(gòu)還可提供風險評估、精算、理賠以及再保險等一系列專業(yè)風險管理與咨詢服務(wù)[13]。

3.3 平衡醫(yī)療機構(gòu)的公益性與商業(yè)保險機構(gòu)營利性之間的矛盾

我國大部分醫(yī)療機構(gòu)屬于公立、公益性非營利性組織。而商業(yè)保險機構(gòu)出于營利性的考慮，在沒有配套政策措施的情況下會進行嚴重的逆向選擇，承保一些本就風險小的醫(yī)療機構(gòu)，從而獲得部分收益，這不利于實現(xiàn)醫(yī)療風險的分擔[14]。因此，政府應(yīng)給予一定的稅收減免及財政補貼的政策鼓勵措施，保障商業(yè)保險機構(gòu)能夠保本微利運行。此外，僅采用行政手段促使非營利性公立醫(yī)院參加商業(yè)醫(yī)責險的效果并不理想，隨著事業(yè)單位編制改革，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的實行以及營利性醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范化發(fā)展，營利性醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師個人的醫(yī)療責任保險將面臨廣闊的市場空間。筆者認為，有必要通過法律或行業(yè)協(xié)會力量將醫(yī)療責任險成為醫(yī)師個人執(zhí)業(yè)的前置條件，使醫(yī)生主動或被動的采取醫(yī)療風險分擔措施，實現(xiàn)保險的“大數(shù)法則”，進而對醫(yī)療風險進行有效地分擔[15]。

[1] 國家衛(wèi)計委.關(guān)于加強醫(yī)療責任保險工作的意見[EB/OL]. [2014-07-11].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3589/201407 /65d55251804c408581a4e58db41f4bc7.shtml.

[2] 偶 見.論商業(yè)保險的社會管理功能[J].金融縱橫,2014,(6): 70-75.

[3] 楊興辰,周 琳,吳 宏.健全醫(yī)療保險制度 實現(xiàn)醫(yī)療風險合理分擔[J].成都醫(yī)學院學報,2009,(2):144-146.

[4] 李 青.關(guān)于建立我國醫(yī)療意外保險制度的思考[J].知識經(jīng)濟,2009,(10):83-84.

[5] 《醫(yī)療事故處理條例》起草小組.醫(yī)療事故處理條例釋義[M].北京:中國法制出版社,2002.

[6] 強美英.醫(yī)療損害賠償分擔機制初探[J].河北法學,2010,(9):145-149.

[7] 中國保險監(jiān)督管理委員會.北京醫(yī)療責任保險制度運行情況調(diào)研報告[EB/OL].[2015-07-13].http://www.circ.gov.cn/ tabid/106/InfoID/3912492/frtid/4250/Default.aspx.

[8] 劉 鑫,楊鑫鑫.醫(yī)療損害責任立法若干問題思考[J].中國司法鑒定,2010,(2):41-44.

[9] 袁江帆,陳 偉,陳秀麗,等.試論我國手術(shù)意外保險的完善[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2013,(12):1118-1120.

[10] 李悅暉,姜柏生.醫(yī)療責任保險發(fā)展阻滯的原因及對策分析[J].南京醫(yī)科大學學報(社會科學版),2011,(1):18-20.

[11] 余艷莉.關(guān)于建立我國醫(yī)療意外保險制度的思考[J].商業(yè)時代,2006,(17):50-51.

[12] 張家慶.加快推進醫(yī)療責任保險 及時化解醫(yī)患矛盾糾紛 完善第三方調(diào)處機制 維護社會和諧穩(wěn)定發(fā)展[J].上海保險,2014,(11):20-22.

[13] 王 琬.商業(yè)保險參與多層次醫(yī)療風險分擔機制的構(gòu)建[J].中國人民大學學報,2013,(1):72-79.

[14] 楊盈珂.我國商業(yè)醫(yī)療保險中的逆向選擇問題對策研究[J].中國商界(上半月),2010,(10):91-92.

[15] 王 琬,孫紐云.醫(yī)療風險分擔機制的國際比較與經(jīng)驗借鑒[J].湖北大學學報(哲學社會科學版),2012,(6):110-114.

（本文編輯：鄒 鈺）

Research on the Medical Commercial Insurance in Medical Risk Sharing

MIAO Jing-nan, LIU Yang
( Health Management and Education School of Capital Medical University， Beijing，100069, China)

Commercial insurance is a specialized risk management tool and it plays an active role in the sharing of medical risk. However, it has not been fully realized, due to legal policies, citizens medical risk awareness and market factors .The constraints of commercial insurance development, are the lack of institutional safeguards, insurance market and the doctors and patients initiative.

medical risks, sharing mechanisms, commercial insurance

R197.1

： A

：1003-2800（2015）11-0708-03

2015-07-10

苗京楠（1990-）,女，北京人，碩士在讀，主要從事衛(wèi)生法學、衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

劉 揚（1986-）,女，山西人，碩士，講師，主要從事衛(wèi)生法學方面的研究。