王建龍 曹利民 李紅琴 裴靜波

·論 著·

急性腦出血患者近期臨床轉(zhuǎn)歸與腑氣通暢程度相關(guān)性研究

王建龍 曹利民 李紅琴 裴靜波

目的 探討急性腦出血患者近期臨床轉(zhuǎn)歸與腑氣通暢程度的關(guān)系。方法 前瞻性連續(xù)納入發(fā)病24h內(nèi)入院的自發(fā)性幕上腦出血患者。制定統(tǒng)一的資料收集表，收集人口統(tǒng)計學(xué)資料（年齡、性別）、血管危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒）、入院時臨床神經(jīng)功能缺損評分按照美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）、放射學(xué)資料（血腫部位、血腫體積）、實驗室檢查結(jié)果（白細(xì)胞計數(shù)、血糖、血脂、C-反應(yīng)蛋白）、發(fā)病后第一次排便時間、2周內(nèi)排便次數(shù)。發(fā)病后1個月應(yīng)用改良Rankin量表（mRS）評價臨床轉(zhuǎn)歸，以mRS評分≤2分定義為轉(zhuǎn)歸良好組，mRS評分≥3分定義為轉(zhuǎn)歸不良組。結(jié)果 共納入113例急性腦出血患者，其中轉(zhuǎn)歸不良組68例（60.2%），轉(zhuǎn)歸良好組45例（39.8%）。單變量分析顯示，轉(zhuǎn)歸不良組與轉(zhuǎn)歸良好組比較，血腫體積[（26.67±7.94）cm3對（22.86±7.42）cm3；t=2.542，P=0.012]、NIHSS評分[（20.18±6.95）分比（16.02±6.62）分；t=3.17，P= 0.002]、白細(xì)胞數(shù)[（10.28±3.06）×109/L比（8.91±2.88）×109/L；t=2.379，P=0.019]、空腹血糖[（8.45±1.73）mmol/L比（7.08±1.67）mmol/L；t=4.166，P=0.000）]、甘油三酯[（2.26±0.97）mmol/L比（1.74±0.85）mmol/ L；t=2.929，P=0.004]、C反應(yīng)蛋白[（11.01±6.08）mg/L比（8.89±3.75）mg/L；t=2.096，P=0.038]、第一次排便時間[（33.87±15.14）h比（24.33±8.69）h；t=3.825，P=0.000]、2周內(nèi)排便次數(shù)[（7.57±3.41）次比（10.62±2.44）次；t=-5.175，P=0.000]。多變量logistic回歸分析顯示，血腫體積較大[優(yōu)勢比（OR）1.092，95%可信區(qū)間（CI）1.002～1.189；P=0.044]、第一次排便時間較長（OR 1.114，95%CI 1.008～1.221；P=0.000）是急性腦出血患者短期臨床轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立預(yù)測因素。結(jié)論 腦出血后第一次排便時間的間隔長短是腦出血患者短期臨床轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立預(yù)測因素之一。

急性腦出血；腑氣通暢；危險因素；近期預(yù)后

中風(fēng)病起病急驟，變化迅速，病情復(fù)雜，急性期多以標(biāo)實為主，風(fēng)、火、痰、瘀內(nèi)結(jié)所致腑氣不通在中風(fēng)病機(jī)變化中占重要地位，通腑法為中風(fēng)病重要治法之一[1]。國內(nèi)對腦卒中患者腑氣不通的研究多集中在中醫(yī)藥治療通暢腑氣的效果觀察方面，但腑氣通暢程度與中風(fēng)的相關(guān)性研究尚少。我們通過對急性腦出血患者腑氣通暢程度的相關(guān)研究，旨在為中風(fēng)早期通腑法干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 研究對象 選取2011年10月1日—2012年9月30日在本院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，符合1995年中華神經(jīng)科學(xué)會全國第四次腦血管病會議制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT掃描證實；②發(fā)病24h內(nèi)入院；③出血部位位于幕上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦損傷、炎癥、腫瘤、腦動脈瘤、腦血管畸形、使用抗凝藥導(dǎo)致的腦出血；②混合性卒中或出血性腦梗死；③合并嚴(yán)重心肝腎功能衰竭；④排便無規(guī)律，既往有習(xí)慣性便秘或腹瀉。⑤不能完成臨床觀察，中途退出者。所有病例均由本人或家屬簽署知情同意書。

1.2 資料收集 制定統(tǒng)一的資料收集表，收集人口統(tǒng)計學(xué)資料（年齡、性別）、血管危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒）、入院時臨床神經(jīng)功能缺損評分［按照美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）］和放射學(xué)資料（血腫部位、血腫體積）以及實驗室檢查結(jié)果（白細(xì)胞計數(shù)、血糖、血脂、C-反應(yīng)蛋白）、發(fā)病后首次排便時間、2周內(nèi)排便次數(shù)。

1.3 隨訪和分組 發(fā)病后1個月對急性腦出血患者進(jìn)行隨訪，應(yīng)用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）[2]評價臨床轉(zhuǎn)歸并分組，mRS評分≤2分定義為轉(zhuǎn)歸良好，mRS評分≥3分定義為轉(zhuǎn)歸不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；以組間比較P＜0.05的變量為自變量，轉(zhuǎn)歸不良為因變量進(jìn)行多變量logistic回歸分析，確定轉(zhuǎn)歸不良的獨(dú)立預(yù)測因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 研究期間共納入113例急性腦出血患者，其中轉(zhuǎn)歸不良組68例，轉(zhuǎn)歸良好組45例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較［例（%），±s］

表1 兩組一般資料比較［例（%），±s］

組別轉(zhuǎn)歸不良組轉(zhuǎn)歸良好組t值/χ2P值例數(shù)68 45年齡（歲）65.3±11.5 64.8±10.7 0.233 0.816男性45（66.2）27（60.0）0.447 0.504高血壓55（80.9）32（71.1）1.460 0.227糖尿病17（25.0）9（20.0）0.382 0.536高脂血癥26（38.2）10（22.2）3.199 0.074吸煙30（44.1）17（37.8）0.448 0.503飲酒31（45.6）15（33.3）1.685 0.194血腫部位殼核42（61.8）21（46.7）2.502 0.114丘腦16（23.5）13（28.9）0.408 0.523腦葉10（14.7）11（24.4）1.697 0.193

2.2 兩組實驗室資料比較 單變量分析顯示，轉(zhuǎn)歸不良組血腫體積、NIHSS評分、白細(xì)胞數(shù)、空腹血糖、甘油三酯、C反應(yīng)蛋白顯著高于轉(zhuǎn)歸良好組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組排便時間及排便次數(shù)比較 單變量分析顯示，第一次排便時間顯著高于轉(zhuǎn)歸良好組，2周內(nèi)排便次數(shù)顯著低于轉(zhuǎn)歸良好組，見表3。

表2 兩組實驗室資料比較（±s）

表2 兩組實驗室資料比較（±s）

組別轉(zhuǎn)歸不良組轉(zhuǎn)歸良好組t值P值例數(shù)68 45血腫體積（cm3）26.67±7.94 22.86±7.42 2.542 0.012入院NIHSS評分（分）20.18±6.95 16.02±6.62 3.17 0.002白細(xì)胞數(shù)（×109/L）10.28±3.06 8.91±2.88 2.379 0.019空腹血糖（mmol/L）8.45±1.73 7.08±1.67 4.166 0.000總膽固醇（mmol/L）5.51±1.20 5.14±1.02 1.732 0.088甘油三酯（mmol/L）2.26±0.97 1.74±0.85 2.929 0.004低密度脂蛋白（mmol/L）3.80±1.08 3.76±1.01 0.199 0.843高密度脂蛋白（mmol/L）1.27±0.27 1.30±0.27 -0.608 0.545 C反應(yīng)蛋白（mg/L）11.01±6.08 8.89±3.75 2.096 0.038

表3 兩組排便時間及排便次數(shù)比較（±s）

表3 兩組排便時間及排便次數(shù)比較（±s）

組別轉(zhuǎn)歸不良組轉(zhuǎn)歸良好組t值P值例數(shù)68 45第一次排便時間（h）33.87±15.14 24.33±8.69 3.825 0.000 2周內(nèi)平均排便數(shù)（次）7.57±3.41 10.62±2.44 -5.175 0.000

2.4 各變量相關(guān)性分析 以轉(zhuǎn)歸為因變量，以血腫體積、NIHSS評分、白細(xì)胞數(shù)、空腹血糖、甘油三酯、C反應(yīng)蛋白、第一次排便時間、2周內(nèi)排便次數(shù)為協(xié)變量進(jìn)行的多變量logistic回歸分析顯示，血腫體積較大、第一次排便時間較長是急性腦出血患者短期臨床轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立預(yù)測因素，見表4。

表4 各變量相關(guān)性分析

3 討論

腦卒中是導(dǎo)致人類死亡的第二大原因和成人致殘的主要原因[3-4]，出血性腦卒中占10%～15%，其中20%～40%可出現(xiàn)神經(jīng)功能進(jìn)展，且預(yù)后不良[5]。因此，尋找急性腦出血轉(zhuǎn)歸影響因素并開展積極的干預(yù)和控制，對于改善急性腦出血的臨床轉(zhuǎn)歸具有重要意義。業(yè)已證實，意識障礙、血腫體積、中線移位、血壓和血腫破入腦室均為影響急性腦出血患者轉(zhuǎn)歸的重要決定因素。

大便困難是卒中常見的并發(fā)癥，國外有調(diào)查顯示卒中患者便秘的發(fā)生率為30%～60%[6-7]，但卒中后便秘對卒中的影響的相關(guān)性研究尚少。而國內(nèi)對腦卒中患者便秘的研究多集中在中醫(yī)通腑法治療卒中后效果的觀察方面，且研究人群通常包括既往存在便秘或腹瀉的患者，無法確切地分析卒中后腑氣通暢的程度及其對患者預(yù)后的關(guān)系。而且腑氣通暢的指標(biāo)多以羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)制定的便秘標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)[8]，忽視由于排便不暢而導(dǎo)致全身的影響。國內(nèi)有限的一項卒中后便秘對其預(yù)后的研究表明，卒中后便秘對部分腦卒中患者的預(yù)后有不良影響[9]，但其研究對象為發(fā)病7天以內(nèi)的首發(fā)急性缺血性腦卒中患者，忽視中風(fēng)病起病急，病情重，證見多端，變化迅速的特點(diǎn)，因此對早期腑氣不通的持續(xù)時間與腦卒中預(yù)后的相關(guān)性尚不清楚。本研究以腦出血發(fā)病24h內(nèi)的患者患者為研究對象，以發(fā)病后第一次排便時間、2周內(nèi)排便次數(shù)為指標(biāo)觀察腑氣的通暢情況，以發(fā)病后1個月的臨床轉(zhuǎn)歸為分組依據(jù)，結(jié)合入院時NIHSS評分、血腫部位、血腫體積以及實驗室檢查結(jié)果（白細(xì)胞計數(shù)、血糖、血脂、C-反應(yīng)蛋白）的對比，結(jié)果顯示，血腫體積大、第一次排便時間長是急性腦出血患者短期臨床轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立預(yù)測因素。

腑氣不通在中風(fēng)病機(jī)上占有重要地位。中醫(yī)對腑氣通暢程度對中風(fēng)病的影響早有認(rèn)識，運(yùn)用通腑法治療中風(fēng)病源遠(yuǎn)流長。清·沈金鰲《雜病源流犀燭》云：“中臟者病在里，多滯九竅……如唇緩、二便閉……邪之中較深，治宜下之；中腑者病在表，多著四肢，其癥半身不遂……然目猶能視，口猶能言，二便不秘，邪之中猶淺?！辈粌H對中風(fēng)病腑實證的癥狀有了基本認(rèn)識。而且以大便是否通暢來判斷病邪的深淺?，F(xiàn)代則以王永炎為代表，首倡化痰通腑法治療急性期中風(fēng)病[10]，認(rèn)為證候的轉(zhuǎn)歸與腑氣不通有密切關(guān)系。腑氣不通既可是中風(fēng)病的始動因素，也是風(fēng)火痰瘀搏結(jié)的結(jié)果，腑氣不通后，又反過來加重風(fēng)火痰瘀，使病情進(jìn)入惡性循環(huán)。腑氣不通形成后，腑內(nèi)濁毒上逆，加重腦絡(luò)損傷；同時邪實阻滯中焦，氣機(jī)失于升清降濁，氣血運(yùn)行布達(dá)失常而使腦神失養(yǎng)、神機(jī)不用；腑氣不通致胃腸積熱，可加重火升陽亢之勢，濁邪隨之上蒙清竅，神竅復(fù)被蒙蔽；以上諸種轉(zhuǎn)化以腑氣不通為樞紐，使邪無出路，形成復(fù)雜的惡性循環(huán)機(jī)制，導(dǎo)致病情惡化、神昏加重、神志不復(fù)、肢體不用。因此，中風(fēng)病機(jī)腑氣不通是其中至為關(guān)鍵的一環(huán)，處理好腑實證是中風(fēng)病急性期治療的關(guān)鍵。

關(guān)于卒中后腑氣不通發(fā)生的機(jī)制，目前還不清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦卒中患者發(fā)生卒中后腑實證的原因可能有以下幾個方面：老年、使用脫水藥、肢體活動受限、臥床及癱瘓等[11]。但Scivoletto等[6]根據(jù)Adapted PatientEvaluation Conferenee System（APECS）分析83例腦卒中患者便秘與身體活動性的關(guān)系，并以86例活動受限的整形外科患者為對照，結(jié)果顯示卒中組中有便秘和無便秘的患者與對照組中有便秘和無便秘的患者APECS評分差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，表明便秘與患者身體活動性無關(guān)，便秘是腦損害的繼發(fā)結(jié)果。本研究應(yīng)用多變量logistic回歸分析顯示，腦出血后第一次排便時間延長是急性腦出血患者短期臨床轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立預(yù)測因素，表明臨床轉(zhuǎn)歸不良患者，腦損傷越重，越易發(fā)生由于腑氣不通導(dǎo)致的便秘；而大便早、次數(shù)多、排便暢，則臨床轉(zhuǎn)歸良好。提示保持大便的通暢應(yīng)作為急性腦出血治療首要重視的問題之一。至于腦出血后第一次排便時間的延長，對急性腦出血的影響是否因大量神經(jīng)毒素持續(xù)產(chǎn)生而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷[12]，有待于進(jìn)一步的研究尋找確切的依據(jù)，以提升中醫(yī)通腑法在治療急性腦卒中的理論依據(jù)。

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（收稿：2014-12-15 修回：2015-02-02）

Correlation between Bowel Gas Patency and Recent Clinical Outcomes in Patients w ith Acute Cerebral Hemorrhage

WANG Jianlong,CAO Limin,LI Hongqin,PEI Jingbo. Xiaoshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hangzhou(311201),China

Objective To investigate the relationship between the bowel gas patency and recent clinical outcomes in patients with acute cerebral hemorrhage.M ethods Consecutive patients with spontaneous intracerebral hemorrhage admitted within 24h after onset were prospectively included.A unified data collection form was formulated to collect demographic information data（age,gender）,vascular risk factors（hypertension,diabetes,hyperlipidemia,smoking,drinking）,admission clinical neurological deficit score according to the U.S.National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）,radiology information（hematoma location,hematoma volume）,the test results of laboratory（white blood cell count,blood glucose,blood lipids,C-reactive protein）,the first defecation time after the occurrence of the disease and defecation frequency in 2 weeks.Modified Rankin Scale（mRS）was used to evaluate the clinical outcome in a month.The patients were divided into a good outcome group（mRS≤2）and a poor outcome group（mRS≥3）.Results A total of 113 patients with acute cerebral hemorrhage were included,with 68 patients（60.2%）in poor outcome group and 45 patients（39.8%）in good outcome group.Univariate analysis showed that the hematoma volume（26.67±7.94cm3vs 22.86±7.42cm3;t=2.542,P=0.012）,the NIHSS（20.18±6.95 vs 16.02±6.62;t=3.17,P=0.002）,white blood cell count[（10.28±3.06）×109vs（8.91±2.88）×109;t=2.379,P=0.019],fasting glucose（8.45±1.73mmol/L vs 7.08±1.67mmol/L；t=4.166,P=0.000）,triglycerides（2.26±0.97mmol/L vs 1.74±0.85mmol/ L;t=2.929,P=0.004）,C-reactive protein（11.01±6.08mg/L vs 8.89±3.75mg/L;t=2.096,P=0.038）and first defecation time（33.87±15.14h vs 24.33±8.69h;t=3.825,P=0.000）in poor outcome group was significantly higher than those in good outcome group.The number of bowel movements of poor outcome group within 2 weeks was significantly lower than of good outcome group（7.57±3.41 times vs 10.62±2.44 times;t=-5.175,P=0.000）.Multivariable logistic regression analysis showed that larger hematoma volume（odds ratio[OR]=1.092,95%confidence interval[CI]:1.002-1.189;P=0.044）and longer first defecation time（OR=1.114,95%CI 1.008-1.221;P=0.000）were the independent predictor factors for the short-term clinical outcomes in patients with acute cerebral hemorrhage.Conclusion The length of the time interval from cerebral hemorrhage to the first defecation was one of the independent predictors for short-term clinical outcomes in patients with cerebral hemorrhage.

cerebral hemorrhage;bowel gas patency;risk factors;short-term prognosis

浙江省中醫(yī)藥（中西醫(yī)結(jié)合）重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)計劃資助項目（No.2012-XK-D01）；杭州市衛(wèi)生科技計劃項目（No.2013B52）

杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（杭州 311201）

李紅琴，Tel：15167155453