吳慧平 李長(zhǎng)嶺 鄭 浩

經(jīng)橈動(dòng)脈與經(jīng)股動(dòng)脈途徑急診介入治療急性心肌梗死患者的臨床觀察

吳慧平 李長(zhǎng)嶺 鄭 浩

目的通過(guò)經(jīng)橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈途徑急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療急性心肌梗死患者，評(píng)價(jià)兩種方法的臨床效果和安全性。方法回顧性分析2006年1月至2011年10月行急診PCI的急性心肌梗死患者共308例。根據(jù)最初的穿刺途徑，將患者分為橈動(dòng)脈組（186例）和股動(dòng)脈組（122例）。比較兩組患者急診PCI的手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥及主要心血管事件。結(jié)果兩組的手術(shù)成功率（91.9%vs92.6%）、手術(shù)時(shí)間（55.3±19.3 vs 56.1±20.4min）和住院期間主要心血管事件發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與股動(dòng)脈組比較，橈動(dòng)脈組需要更改介入治療途徑的比例高（9.7%vs 2.5%，P＜0.05），而手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率低（10.8%vs 20.5%），臥床時(shí)間短（5.3±2.5 vs 22.1±5.0h），術(shù)后1年（6.5%vs 13.9%）及術(shù)后2年（13.4%vs 23.0%）主要心血管事件發(fā)生率低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論急性心肌梗死急診PCI經(jīng)橈動(dòng)脈途徑可減少血管徑路并發(fā)癥及臥床時(shí)間，但更改血管徑路的比例較高。

橈動(dòng)脈；股動(dòng)脈；急性心肌梗死；并發(fā)癥

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療是目前急性心肌梗死的一種有效治療方法，橈動(dòng)脈已被世界上許多心臟介入中心作為PCI首選的介入途徑[1-2]。但經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PCI治療對(duì)于年輕醫(yī)師來(lái)說(shuō)學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)，因此在進(jìn)行急診PCI時(shí)，相當(dāng)一部分醫(yī)師依然習(xí)慣常規(guī)選擇經(jīng)股動(dòng)脈途徑行PCI。本研究回顧性分析我院經(jīng)橈動(dòng)脈途徑與經(jīng)股動(dòng)脈途徑行急診PCI的急性心肌梗死患者的臨床資料，旨在評(píng)估其臨床效果和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料回顧性分析2006年1月至2011年10月在浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院心臟中心行急診PCI的急性心肌梗死患者共308例，均符合ACC/AHA指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)開始操作時(shí)選擇的介入途徑的不同，將患者分為經(jīng)橈動(dòng)脈途徑（TRI）組186例和經(jīng)股動(dòng)脈途徑（TFI）組122例。

兩組患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較[例（%）]

1.2 方法

1.2.1 PCI相關(guān)藥物治療術(shù)前患者口服阿司匹林300mg及氯吡格雷300～600mg及他汀類藥物。如無(wú)禁忌，盡早使用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。術(shù)中肝素化方法：按100U/kg的劑量鞘管注入普通肝素；如操作時(shí)間超過(guò)1h，則按照1 000 U/h的劑量額外補(bǔ)充普通肝素。由術(shù)者根據(jù)臨床具體情況決定術(shù)中是否使用血小板膜糖蛋白Ⅰb/Ⅲa受體拮抗劑（GPI）。術(shù)后口服阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1年，并長(zhǎng)期服用他汀類藥物。

1.2.2 PCI手術(shù)方法及成功標(biāo)準(zhǔn)TFI組按常規(guī)操作。TRI組患者右側(cè)手臂平伸外展，穿刺點(diǎn)在腕橫紋上2～4cm處。采用美國(guó)Cordis公司產(chǎn)橈動(dòng)脈穿刺包（內(nèi)含穿刺針、鞘管及英寸直導(dǎo)絲），用Seldinger法穿刺成功后，經(jīng)鞘管注入硝酸甘油0.2mg，防止橈動(dòng)脈痙攣。TFI根據(jù)病情選用Judkin、EBU或Amplatz造影管，支架置入用6F或7F指引導(dǎo)管。TRI組首選5F左、右冠狀動(dòng)脈共用導(dǎo)管或Judkin造影管，如不能到位，改用Amplatz造影管；支架置入用6F指引導(dǎo)管。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：殘余狹窄＜20%，靶血管遠(yuǎn)端前向血流達(dá)到TIMI 3級(jí)，無(wú)冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥和死亡。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)Gensini評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：Gensini評(píng)分系統(tǒng)是一套由Gensini報(bào)道的評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，其具體內(nèi)容為：（1）根據(jù)狹窄程度評(píng)估積分：①≤25%狹窄計(jì)1分；②25%～＜50%狹窄計(jì)2分；③50%～＜75%狹窄計(jì)4分；④75%～＜90%狹窄計(jì)8分；⑤90%～＜99%計(jì)16分；⑥99%～100%狹窄計(jì)32分。（2）根據(jù)病變部位不同，求出單處病變積分與系數(shù)乘積：①左主干病變×5；②前降支近段×2.5；③前降支中段×1.5；④旋支開口處×3.5；⑤旋支近段×2.5；⑥左心室后側(cè)支×0.5；⑦前降支第一對(duì)角支、第二對(duì)角支、心尖部、旋支的鈍緣支、遠(yuǎn)段、右冠狀動(dòng)脈近段、中段、遠(yuǎn)段、后降支×1。（3）以上積分求和，為每位患者的Gensini總積分。

1.2.4 術(shù)后處理及隨訪TRI組術(shù)后即刻拔出鞘管，穿刺部位使用橈動(dòng)脈壓迫器壓迫止血，通常術(shù)后2h開始減壓，4～6h后解除壓迫器。TFI組術(shù)后2～4h拔除鞘管，局部按壓15～20min，無(wú)出血、滲血后局部彈力繃帶加壓包扎，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)并臥床12h，24h后正常下地活動(dòng)。術(shù)后1、3、6、9、12、18、24個(gè)月，在門診隨訪或通過(guò)電話隨訪。

1.3 并發(fā)癥和主要不良心血管事件（MACE）并發(fā)癥包括：（1）嚴(yán)重血管痙攣及扭曲須更換介入途徑；（2）術(shù)中冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥：冠狀動(dòng)脈夾層、慢復(fù)流或無(wú)復(fù)流、邊支閉塞、遠(yuǎn)端栓塞、急性冠狀動(dòng)脈閉塞、冠狀動(dòng)脈穿孔；（4）圍手術(shù)期血管并發(fā)癥（TIMI大出血及小出血、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺）。MACE包括：非致死性心肌梗死（有臨床缺血癥狀且術(shù)后心肌壞死標(biāo)記物肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I升高超過(guò)正常上限5倍）、靶血管血運(yùn)重建（支架內(nèi)或支架近端、遠(yuǎn)端5mm范圍內(nèi)的病變需要再次行PCI治療）和各種原因的死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影及PCI治療結(jié)果比較見表2。

由表2可見，兩組梗死相關(guān)血管、病變嚴(yán)重程度（Gensini評(píng)分）植入支架情況、使用GPI比例、手術(shù)時(shí)間、對(duì)比劑用量、對(duì)比劑腎?。ㄅ懦渌I臟損害因素后使用對(duì)比劑后2～3d內(nèi)發(fā)生的急性腎功能損害）比例、手術(shù)成功率等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；TRI組平均鞘管置入時(shí)間（從開始穿刺至撤出指引導(dǎo)管的時(shí)間）大于TFI組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時(shí)TRI組更換介入途徑的比例高于TFI組（P＜0.05）。

2.2 兩組患者PCI治療后的臨床結(jié)果見表3。

由表3可見，TRI組血管徑路并發(fā)癥低于TFI組，同時(shí)術(shù)后臥床時(shí)間亦短于TFI組（均P＜0.05）。住院期間MACE發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但TRI組術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月MACE發(fā)生率均低于TFI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 兩組患者的冠狀動(dòng)脈造影及PCI結(jié)果比較[例（%）]

3 討論

急診PCI是目前急性心肌梗死的一種有效治療方法，由于股動(dòng)脈的管徑較粗，體表的標(biāo)記也相對(duì)明顯，穿刺的成功率比較高，故經(jīng)股動(dòng)脈途徑行PCI曾一度是經(jīng)典途徑[3]。但股動(dòng)脈解剖部位深、有重要血管神經(jīng)伴行，與血管穿刺相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，特別是隨著患者年齡的增長(zhǎng)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的安全性及成功率會(huì)進(jìn)一步降低，極易發(fā)生局部大出血、皮下血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤，甚至發(fā)生腹膜后血腫[4-5]。

近年來(lái)，隨著經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PCI的廣泛開展，越來(lái)越多的心臟介入中心將橈動(dòng)脈作為首選的介入途徑。TRI與TFI同樣安全有效，并且可以減少血管并發(fā)癥、增加患者的舒適度。研究顯示，出血并發(fā)癥與患者的不良預(yù)后呈正相關(guān)[6]。急診PCI治療ST段抬高型心肌梗死的相關(guān)研究顯示，TRI由于較TFI可以明顯減少主要血管并發(fā)癥，在直接行PCI的急性ST段抬高心肌梗死患者中顯著改善患者預(yù)后[7-8]。同時(shí)，由于急診PCI不同于冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞等復(fù)雜病變的介入治療。一方面，鋼絲或球囊等器材常容易通過(guò)病變，不需要很強(qiáng)的支持力，另一方面，急診PCI是以盡快恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流為目標(biāo)，應(yīng)盡可能避免采用復(fù)雜技術(shù)[9]。這也減少了對(duì)被動(dòng)支撐力及大口徑導(dǎo)管的需求，絕大多數(shù)情況下經(jīng)橈動(dòng)脈途徑采用6F指引導(dǎo)管完全能滿足需求，TRI并不降低急診PCI的成功率[10]。但由于橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈多扭曲，并且其與主動(dòng)脈的解剖關(guān)系（角度大，血管變異多）可能會(huì)導(dǎo)致比如X線暴露時(shí)間久、輸送導(dǎo)管耗時(shí)、導(dǎo)管有時(shí)到位困難、支撐力差等情況，尤其對(duì)于年輕醫(yī)師或初學(xué)者來(lái)說(shuō)學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)。因此在進(jìn)行急診PCI時(shí)，相當(dāng)一部分醫(yī)師依然習(xí)慣常規(guī)選擇經(jīng)股動(dòng)脈途徑行PCI。兩種入徑孰優(yōu)孰劣，尚未確定，有待深入研究。

表3 兩組患者PCI治療后的臨床結(jié)果[例（%]

在熟練掌握經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行擇期PCI的前提下，對(duì)急性心肌梗死患者開展經(jīng)橈動(dòng)脈途徑急診PCI，并且與股動(dòng)脈途徑進(jìn)行對(duì)比，本研究表明，TRI組PCI手術(shù)成功率與TFI組相近，但經(jīng)橈動(dòng)脈途徑血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于TFI組，主要體現(xiàn)在經(jīng)橈動(dòng)脈途徑減少了與血管穿刺相關(guān)的圍手術(shù)期出血的發(fā)生率。同時(shí)TRI組患者術(shù)后臥床時(shí)間亦顯著短于TFI組。但TRI組更換介入途徑的發(fā)生率顯著高于TFI組。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入失敗的主要原因?yàn)闃飫?dòng)脈痙攣。

本研究顯示，住院期間MACE發(fā)生率TRI組與TFI組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但TRI組術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月MACE發(fā)生率均低于TFI組。本研究為回顧性分析，兩組患者在冠狀動(dòng)脈病嚴(yán)重程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。受認(rèn)識(shí)、經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)積累、藥物的應(yīng)用不同等諸多因素影響，我們認(rèn)為上述結(jié)果也許與急性心肌梗死患者急診PCI時(shí)更多的使用GPI及肝素或低分子肝素等抗凝藥物有關(guān)，或與TRI組降低了主要出血相關(guān)并發(fā)癥及需要外科處理的假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生有關(guān)[6-8]。

總之，本研究表明急性心肌梗死患者急診行橈動(dòng)脈途徑PCI的成功率與經(jīng)股動(dòng)脈途徑相似，但經(jīng)橈動(dòng)脈途徑可明顯降低術(shù)后血管并發(fā)癥的發(fā)生、增加患者舒適度、減少住院天數(shù)，可能改善預(yù)后，對(duì)有豐富經(jīng)橈動(dòng)脈入徑PCI的單位，可以優(yōu)先選擇經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行急診PCI。

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Comparison of transradial and transfemoral artery approach for primary percutaneous coronary intervention of acute

myocardial infarctionWU Huiping,LI Changling,ZHENG Hao.Department of Cardiology,Sir Run Run Shaw Hospital,College of Medicine,Zhejiang University,Hangzhou 310013,China

WU Huiping，E-mail：wudi.2008@sohu.com

ObjectiveTo compare transradial and transfemoral artery approach for percutaneous coronary intervention(PCI)of acute myocardial infarction(AMI).Methods308 patients underwent primary PCI for AMI from Jan 2006 to Nov 2011 were analyzed retrospectively.They were divided into transradial(TR group,n=186)and transfemoral groups(TF group,n=122)based on primary access site.The success rate,operation time,complications of primary PCI and main adverse cardiovascular events(MACE)were compared between two groups.ResultsThe success rate (91.9%vs 92.6%),operation time(55.3±19.3 vs 56.1±20.4min）and MACE during hospitalization were not significantly difference between TR and TF groups(P＞0.05).The crossover rate of vascular access was 9.7%in TR group, significantly higher than 2.5%in TF group(P＜0.05).The operation-related complications(10.8%vs 20.5%),bed-rest time (5.3±2.5 vs 22.1±5.0h),and MACE within 1 and 2 years after procedure(6.5%,13.9%vs 13.4%,23.0%)were significantly lower in TR group than TF group(all P＜0.05).ConclusionTransradial approach may reduce vascular access-related complications and bed-rest time but with a higher crossover rate of vascular access during primary PCI of AMI.

Radial artery;Femoral artery;Acute myocardial infarction;Complication

2014-11-03）

（本文編輯：馬雯娜）

311600浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科（吳慧平、鄭浩，吳慧平為浙江省建德市第一人民醫(yī)院危重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)修醫(yī)師）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科