胡紅梅

持續(xù)性心房顫動合并室性期前收縮的心電散點圖分析

胡紅梅

心電散點圖作為分析心律失常的非線性方法，在臨床上的應(yīng)用越來越受到重視，部分心律失常在心電散點圖上的特征性表現(xiàn)已經(jīng)得到證實[1]。由于心電散點圖分析不依賴局部心電波圖形，而是依賴海量的數(shù)據(jù)，具有從整體（宏觀）現(xiàn)象推斷局部（微觀）變化的功能[2]，在心房顫動合并寬QRS波群心搏時，鑒別該心搏為室性期前收縮還是室上性激動伴差異性傳導，心電散點圖的出現(xiàn)無疑提供了一種簡便又有效的方法。本研究就心電散點圖在心房顫動合并室性期前收縮的患者中作一些統(tǒng)計分析，為臨床判斷作參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2014年5月至10月在本院就診或住院的持續(xù)性心房顫動患者124例，根據(jù)合并室性期前收縮的情況分為3組。單純性心房顫動（A組，n=20）包括動態(tài)心電圖記錄全程無寬QRS波群的心房顫動、經(jīng)動態(tài)心電圖分析診斷出現(xiàn)的寬QRS波群為室內(nèi)差異性傳導的心房顫動，其中男性8例，女性12例，年齡42～84（65.50± 13.09）歲；心房顫動伴偶發(fā)室性期前收縮（B組，n=54）為寬QRS波群經(jīng)動態(tài)心電圖分析診斷為室性期前收縮，寬QRS波群＜30次/h，其中男性30例，女性24例，年齡52～85（71.92±8.06）歲；心房顫動伴頻發(fā)室性期前收縮（C組，n=50）為寬QRS波群經(jīng)動態(tài)心電圖分析診斷為室性期前收縮，寬QRS波群≥30次/h，其中男性20例，女性30例，年齡52～91（74.58±8.96）歲。排除標準：動態(tài)心電圖對寬QRS波群診斷不能明確者。

1.2 方法采用DMS-WIN6.0三導聯(lián)同步24h動態(tài)心電分析系統(tǒng)，對所有患者記錄24h動態(tài)心電數(shù)據(jù)，經(jīng)人機對話剔除偽差，并作出動態(tài)心電圖診斷。動態(tài)心電圖診斷室性期前收縮參考：長-短周期、起始向量、QRS波群寬度、偶聯(lián)間期、伴偶聯(lián)情況、類代償間歇、既往室性期前收縮形態(tài)等。由分析系統(tǒng)自動繪制出每份心電數(shù)據(jù)的24h心電散點圖，觀察所有患者的全部心率Lorenz散點圖，比較分析各組的圖形特點。

1.3 統(tǒng)計學處理采用Excel 2007統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

一般觀察發(fā)現(xiàn)，A組20例（100%）與B組46例（85%）、C組5例（10%）的心電散點圖形態(tài)類似，呈“扇形”圖形（圖1）。C組45例（90%）及B組8例（14%）在“扇形”基礎(chǔ)上出現(xiàn)兩種特征性散點圖形態(tài)：（1）扇形散點圖與X軸之間有B圖，且B線斜率與扇形邊界斜率不一致（圖2）；（2）扇形散點圖邊界有條索狀或角狀突起，部分條索狀與扇形重疊（圖3）。B組呈單純扇形的期前收縮構(gòu)成比（室性期前收縮占全部心搏總數(shù)的比例）在0.30%以下，有特征性表現(xiàn)的期前收縮構(gòu)成比在0.50%～0.60%，且均表現(xiàn)為扇形+B圖的形式；C組散點圖呈單純扇形的期前收縮構(gòu)成比在0.50%～0.80%，有特征性表現(xiàn)的期前收縮構(gòu)成比在1.00%以上。B組與C組之間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=70.02，P＜0.05）。

圖1 扇形散點圖。

圖2 扇形散點圖伴有B圖。

圖3 扇形散點圖伴扇形邊界重疊。

3 討論

心房顫動時出現(xiàn)寬QRS波群，可能是室上性激動經(jīng)房室結(jié)順傳伴心室內(nèi)差異性傳導所致，也可能是經(jīng)旁道順傳的預激圖形，還可能是室性期前收縮，一般的鑒別根據(jù)平均心室率、周期順序、偶聯(lián)間期、聯(lián)律情況、V1QRS形態(tài)、QRS波群起始向量及易變性、V5、V6QRS形態(tài)、類代償間期、無人區(qū)電軸、長-短周期比較法等[3]。心電散點圖的非線性描記方法給心律失常分析提供了一個全新的視角，它以混沌理論為基礎(chǔ)，在平面直角坐標系中，以RnRn+1為橫坐標（X軸），Rn+1Rn+2為縱坐標（Y軸），描繪出長時程R-R間期散點集，反映了相鄰R-R間期的變化。不同的心率、心律變化形成不同的散點圖形態(tài)。心房顫動時R-R間期絕對不規(guī)則，在Lorenz散點圖上呈現(xiàn)獨特的“扇形”，沿45°線對稱分布，看似雜亂無章的散點實際上被限制在扇形區(qū)域內(nèi)，其扇形散點圖靠近X軸、Y軸的邊緣，反映了來源于房室結(jié)以上的激動經(jīng)房室結(jié)順傳心室所能達到的最短時間，被稱為動態(tài)房室結(jié)功能不應(yīng)期（AVNFRP），短于該距離的心房激動將落于房室結(jié)功能不應(yīng)期而無緣順傳心室。

本研究中100%A組患者的Lorenz散點圖上呈單純的扇形，且扇形的邊界較為清晰，說明如果寬QRS波群為室上性激動伴心室內(nèi)差異性傳導，它經(jīng)由房室結(jié)順傳，其R-R間距必≥AVNFRP，其形成的散點也必定不超越“扇形”區(qū)域。有研究表明，差異性傳導的散點圖緊緊貼附在AVNFRP界線的邊緣，甚至組成扇形的邊界[4]。有15%的B組患者和33%的C組患者的Lorenz散點圖上，于AVNFRP界線與X軸、Y軸之間出現(xiàn)或濃或淡的散點子集（即B圖），且子集的斜率（B線斜率）均趨于0。分析發(fā)現(xiàn)這些室性期前收縮偶聯(lián)間期均較短，有研究指出，出現(xiàn)B圖是房室分離的證據(jù)，B線斜率與扇形邊緣的斜率不一致也是房室分離的一個證據(jù)，室性期前收縮的B線斜率均趨于0[4]。B組患者也出現(xiàn)B圖，說明由于偶聯(lián)間期短于AVNFRP的室性期前收縮的散點不與扇形重合，期前收縮數(shù)量的多少，直接導致B圖大小、濃淡的差異，即使部分室性期前收縮數(shù)量較小，形成的B圖痕跡較淡，也可以被識別。觀察發(fā)現(xiàn)57%的C組患者扇形散點圖邊緣有重疊在上面的條索狀或角狀突起，另有10%的C組患者散點圖無特征性改變，分析這些室性期前收縮發(fā)現(xiàn)偶聯(lián)間期均相對較長，處于動態(tài)房室結(jié)功能不應(yīng)期之內(nèi)，部分室性期前收縮前后R-R間期變化不明顯，說明等于或接近于AVNFRP的室性異位搏動形成的散點將部分重疊在“扇形”的邊界，但其B線斜率與心房顫動的扇形邊緣斜率還是不一致，所以會出現(xiàn)突出在扇形之外的條索狀或角狀突起；而＞AVNFRP的室性異位搏動形成的散點，特別是期前收縮前后R-R間期變化不明顯的，在單象限散點圖中，即使數(shù)量較多，也將完全落在“扇形”之中，與經(jīng)房室結(jié)順傳的心室搏動形成的散點無法分辨。以上說明心房顫動合并室性期前收縮散點圖上是否呈現(xiàn)特征性改變和呈現(xiàn)何種改變，與期前收縮起源有關(guān)。

本研究中室性期前收縮構(gòu)成比在0.30%以下的心房顫動患者散點圖均無特征性表現(xiàn)；構(gòu)成比在0.50%～0.80%，部分無特征性表現(xiàn)，部分有特征性表現(xiàn)，特征性表現(xiàn)均為扇形邊界與X軸之間出現(xiàn)B圖；而構(gòu)成比在1.00%以上的均有特征性表現(xiàn)，表現(xiàn)為出現(xiàn)B圖或扇形邊界的異常突起。說明心房顫動伴發(fā)室性期前收縮散點圖上是否呈現(xiàn)特征性改變，與期前收縮數(shù)量或期前收縮的構(gòu)成比有關(guān)。期前收縮的數(shù)量越多、構(gòu)成比越大越容易呈現(xiàn)特征性改變，期前收縮數(shù)量較少或構(gòu)成比較小時，往往融合在基礎(chǔ)心律形成的散點圖中，不易發(fā)現(xiàn)。

總的來說，心電散點圖作為快速、直觀、可以比較準確判斷心律失常的新方法，有諸多的優(yōu)點，對于心房顫動患者，可以準確判斷落在動態(tài)房室結(jié)功能不應(yīng)期之內(nèi)的極短偶聯(lián)間期室性期前收縮；而對于偶聯(lián)間期較長，處于動態(tài)房室結(jié)功能不應(yīng)期之外的室性期前收縮，隨期前收縮數(shù)量和前后R-R變化程度的不同，散點圖上有多種表現(xiàn)。大部分頻發(fā)室性期前收縮和小部分偶發(fā)室性期前收縮的散點圖上有特征性改變，可快速直觀作出判斷；而大部分偶發(fā)室性期前收縮及小部分頻發(fā)室性期前收縮無特征性表現(xiàn)，需要結(jié)合心電圖，仔細甄別。

[1]李方潔,楊新春,白凈,等.1153例Lorenz散點圖與動態(tài)心電圖診斷的對比研究[J].Clin Electrocardiol,2006,15（5）∶330-333.

[2]李方潔.大樣本海量心電數(shù)據(jù)分析的新理念和新方法[J].心電與循環(huán),2014,33（2）∶99.

[3]何方田.臨床心電圖詳解與診斷[M].杭州：浙江大學出版社, 2010∶133-134.

[4]李方潔,沈紅軍,郭小玉,等.心房顫動伴短聯(lián)律間距寬QRS波散點圖的類型及特征[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2011,25（1）∶43-44.

2014-10-20）

（本文編輯：楊麗）

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