丁元竹江汛清

（1國(guó)家行政學(xué)院決策咨詢部 北京 100089 ；2中國(guó)青年政治學(xué)院社會(huì)工作學(xué)院 北京 100089）

對(duì)政府購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)制度安排的展望

丁元竹1江汛清2

（1國(guó)家行政學(xué)院決策咨詢部 北京 100089 ；2中國(guó)青年政治學(xué)院社會(huì)工作學(xué)院 北京 100089）

政府在購(gòu)買公共服務(wù)問題上，不能一哄而上，尤其是在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域政府如何購(gòu)買公共服務(wù)，更需對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的私人性、公共性特征以及政府責(zé)任進(jìn)行分析。

政府購(gòu)買；公共服務(wù)；醫(yī)療保險(xiǎn)

時(shí)下，政府購(gòu)買公共服務(wù)已成為各界關(guān)注的熱點(diǎn)。購(gòu)買公共服務(wù)作為創(chuàng)新國(guó)家治理方式方法的積極嘗試，涉及到政府與社會(huì)力量的關(guān)系模式、公共服務(wù)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和提供方式等諸多問題，需要我們細(xì)化分類，深入研究。筆者認(rèn)為，在政府購(gòu)買公共服務(wù)問題上，各級(jí)政府和社會(huì)力量均需認(rèn)真考量，不能一哄而上，尤其是在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域政府如何購(gòu)買公共服務(wù)，更需對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的私人服務(wù)內(nèi)容、公共服務(wù)內(nèi)容以及政府責(zé)任進(jìn)行分析。

1 政府與社會(huì)力量關(guān)系的特點(diǎn)與形式

1.1 政府公共服務(wù)制度安排

在公共服務(wù)制度框架內(nèi)，政府如何安排服務(wù)的提供是界定政府角色的核心。從現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)和各國(guó)在公共領(lǐng)域進(jìn)行的改革看，政府的角色逐漸由服務(wù)的提供者轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)的安排者。

公共服務(wù)的組織方式?jīng)Q定于公共服務(wù)的屬性和特點(diǎn)，據(jù)此可將其分為基本公共服務(wù)組織、準(zhǔn)公共服務(wù)組織、公共服務(wù)非營(yíng)利組織和私人服務(wù)組織。組織方式不同，就產(chǎn)生了不同的經(jīng)營(yíng)模式、治理模式和特征（見表）。

需指出的是，研究公共服務(wù)必須考慮每一類服務(wù)的具體特征、供給框架和生產(chǎn)安排。

1.2 公共服務(wù)生產(chǎn)方式的主要類型

1.2.1 直接生產(chǎn)，主要是指政府直接提供公共服務(wù)，不涉及其他生產(chǎn)組織?，F(xiàn)代社會(huì)中，這種生產(chǎn)大都涉及非常特殊的領(lǐng)域，如軍事、外交等。

表 服務(wù)性組織特征分析

1.2.2 簽約外包，主要是指政府與營(yíng)利組織或非營(yíng)利組織簽訂供給合同，范圍包括公共工程、衛(wèi)生和社會(huì)福利，甚至還有法律服務(wù)、文書工程和計(jì)算機(jī)服務(wù)等。它是政府提供公共服務(wù)的常用模式，并隨著財(cái)政情況變化而變化。簽約外包可以節(jié)省政府財(cái)政支出，更可以提供專業(yè)化的服務(wù)，提高服務(wù)效率。簽約外包的根本是服務(wù)質(zhì)量和效率，質(zhì)量管理是政府在公共領(lǐng)域中常用的控制方式之一。

1.2.3 特許經(jīng)營(yíng)，是政府賦予某一或某些組織壟斷經(jīng)營(yíng)權(quán)（通常是排他性的權(quán)利），使其通過向消費(fèi)者收取使用費(fèi)來為生產(chǎn)服務(wù)提供資金，政府并不直接為公共服務(wù)付費(fèi)。特許經(jīng)營(yíng)把地方政府從直接監(jiān)管中解放出來，同時(shí)也提高了公共服務(wù)的供給效率。

1.2.4 代用券，是政府發(fā)放給居民的公共服務(wù)消費(fèi)憑證，居民可以用來替代現(xiàn)金購(gòu)買一定的公共服務(wù)或物品。我國(guó)不少地區(qū)近年來也開始在一些公共服務(wù)領(lǐng)域如老年服務(wù)等方面采取代用券方式提供公共服務(wù)。

1.2.5 政府補(bǔ)助,是指政府通過給非營(yíng)利組織補(bǔ)助，確保其向公眾提供優(yōu)質(zhì)公共產(chǎn)品，形式包括直接撥款、免稅、稅收優(yōu)惠、低息貸款、貸款擔(dān)保等。居民可以通過接受補(bǔ)貼的社會(huì)組織獲得更多的公共服務(wù)和公共產(chǎn)品，非營(yíng)利組織則通過接受政府補(bǔ)助得到成本補(bǔ)償。政府補(bǔ)助的領(lǐng)域主要包括公共教育和醫(yī)療、某些科研項(xiàng)目、社會(huì)福利、基礎(chǔ)設(shè)施等。

由此，我們可以看出，我國(guó)通常意義上的“政府購(gòu)買公共服務(wù)”更多的是指簽約外包，只是政府生產(chǎn)公共服務(wù)的方式之一。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排的特點(diǎn)

為了分析政府如何購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)，首先需要分析醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排的特點(diǎn)。

2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)在結(jié)構(gòu)分析

2.1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)

從籌資制度安排（如籌資比例、方式、個(gè)人、雇主和政府的責(zé)任）和收支服務(wù)的角度出發(fā)，可將醫(yī)療保險(xiǎn)分為狹義和廣義兩種。狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)是指為被保險(xiǎn)對(duì)象供給服務(wù)的體制、機(jī)制和過程，涉及為了收繳和支付而設(shè)立的體制機(jī)制和為支持這些體制機(jī)制而配置的設(shè)施、設(shè)備以及人員。廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)除上述內(nèi)容外，還包括繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、方式、享受待遇等在內(nèi)的制度安排。無論哪種，都可以基本分為保障和供給兩大部分，保障體現(xiàn)為貨幣，供給體現(xiàn)為服務(wù)過程。保障就其內(nèi)涵涉及財(cái)政來源、給付方式、給付水平、支出對(duì)象和政府的角色。供給則主要涉及設(shè)施、設(shè)備和人員的配置。在配置過程中，標(biāo)準(zhǔn)是非常重要的。區(qū)別保障和供給的意義在于為進(jìn)一步分析政府如何購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的公共服務(wù)奠定基礎(chǔ)。

在我國(guó)現(xiàn)階段，基本醫(yī)療保險(xiǎn)包含兩方面的意義，一是制度保障，是指在制度設(shè)計(jì)上政府在人們患病等情況下確保其保健等權(quán)利的一項(xiàng)制度安排。二是服務(wù)體系，是指為實(shí)現(xiàn)制度安排開展的經(jīng)辦服務(wù)和相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備和人員等。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的相同點(diǎn)在于它們都是基本公共服務(wù)的一部分，基本公共服務(wù)既包括保障，也包括在保障基礎(chǔ)上的服務(wù)供給；不同點(diǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要體現(xiàn)為其建立和實(shí)施具有政府強(qiáng)制性，以貨幣標(biāo)準(zhǔn)來衡量，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)通常由公共財(cái)政負(fù)擔(dān)，服務(wù)體系建設(shè)需要考慮設(shè)施、設(shè)備和人員的配置問題，即要求有實(shí)物標(biāo)準(zhǔn)。

以城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為例。其制度安排包括：一是參加者，即沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民。二是繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照有關(guān)規(guī)定，2015年各級(jí)財(cái)政對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2014年的基礎(chǔ)上提高60元，人均380元。三是政府角色。中央財(cái)政對(duì)120元基數(shù)部分按原有比例補(bǔ)助，對(duì)增加的260元按照西部地區(qū)80%和中部地區(qū)60%的比例補(bǔ)助，對(duì)東部地區(qū)各省份分別按一定比例補(bǔ)助。四是被保險(xiǎn)者角色。2015年居民個(gè)人繳費(fèi)人均不低于120元。醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)是指參保者到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)業(yè)務(wù)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)包括辦公設(shè)施設(shè)備配置、人力資源安排等，甚至涉及人事制度。

由此可見，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)具有私人性、公共性和政府責(zé)任分擔(dān)等特征，私人性主要包括個(gè)人繳費(fèi)；公共性主要包括被保險(xiǎn)對(duì)象到所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)保險(xiǎn)；政府責(zé)任表現(xiàn)在制定政策、制定標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政支持。

2.1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)的私人性與公共性特征

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅僅體現(xiàn)政府責(zé)任，更體現(xiàn)社會(huì)成員、用人單位自身的責(zé)任。社會(huì)成員有參加保險(xiǎn)繳費(fèi)的義務(wù)，用人單位也有為職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)?；踞t(yī)療服務(wù)由政府、社會(huì)和個(gè)人三方合理分擔(dān)費(fèi)用，在三方負(fù)責(zé)的基礎(chǔ)上，發(fā)揮政府的兜底作用。

2.2 醫(yī)療救助的公共服務(wù)特征

在宏觀的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，醫(yī)療救助的公共性最為典型。根據(jù)《社會(huì)救助暫行辦法》，國(guó)家建立健全醫(yī)療救助制度，保障醫(yī)療救助對(duì)象獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，主要包括最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。醫(yī)療救助采取下列方式，包括對(duì)救助對(duì)象參保的個(gè)人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)貼；對(duì)救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，個(gè)人及其家庭難以承擔(dān)的符合規(guī)定的基本醫(yī)療自負(fù)費(fèi)用，給予補(bǔ)助。資金制度安排包括縣級(jí)以上人民政府建立的醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助基金等。管理服務(wù)包括申請(qǐng)、審核、公示、審批等，通常涉及民政部門、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等部門。

3 當(dāng)前我國(guó)政府購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域公共服務(wù)的探索

3.1 把管理服務(wù)外包給金融機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司等管理

把包括醫(yī)療保險(xiǎn)的收繳、資金管理和支付等業(yè)務(wù)在內(nèi)的原本由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的服務(wù)外包給金融機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司。這既可以對(duì)政府機(jī)構(gòu)及其事業(yè)單位進(jìn)行精兵簡(jiǎn)政，也可以提高資金管理的專業(yè)水平，提高資金使用效率。

3.2 通過簽約外包把醫(yī)療保險(xiǎn)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司管理

典型的例子是江蘇省太倉(cāng)市設(shè)立“大病再保險(xiǎn)”項(xiàng)目。該項(xiàng)目由該市人力資源和社會(huì)保障局按照一定標(biāo)準(zhǔn)，直接從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中籌資，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理，目標(biāo)是為那些個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過1萬元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例補(bǔ)償。該項(xiàng)目在實(shí)踐過程中逐步形成自己的特點(diǎn)：首先，補(bǔ)充、延伸和放大現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而不是建立新的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種。其次，按實(shí)際報(bào)銷比例報(bào)銷，這樣做容易得到居民的理解和支持。再次，該項(xiàng)目不另外增加收費(fèi)，“大病再保險(xiǎn)”的錢從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中提取，不足時(shí)由財(cái)政補(bǔ)貼。第四，體現(xiàn)互助共濟(jì)特點(diǎn)。在這個(gè)項(xiàng)目中，作為社會(huì)力量的商業(yè)保險(xiǎn)公司參與到醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中，不失為一種探索。

3.3 政府直接提供醫(yī)療救助和對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)提供財(cái)政補(bǔ)貼

就我國(guó)而言，一種情況是針對(duì)沒有支付能力或支付能力有限的困難群體，由政府提供醫(yī)療救助。另外一種情況是個(gè)人、家庭、區(qū)域由于經(jīng)濟(jì)原因沒有能力支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保費(fèi)，政府提供財(cái)政補(bǔ)貼。近年來，人們通常把基本公共服務(wù)均等化作為實(shí)施此項(xiàng)戰(zhàn)略的一個(gè)選擇。

3.4 政府補(bǔ)助

這主要是指政府通過對(duì)公立醫(yī)院或指定的私立醫(yī)院補(bǔ)助，確保其向公眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，形式包括直接撥款、免稅、稅收優(yōu)惠、低息貸款、貸款擔(dān)保等?；颊呖梢酝ㄟ^接受補(bǔ)貼的醫(yī)院獲得更多的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療產(chǎn)品，醫(yī)院則通過接受政府補(bǔ)助得到成本補(bǔ)償。

3.5 代金券

根據(jù)醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，政府發(fā)放給居民醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)憑證，居民可以用此替代現(xiàn)金從公立醫(yī)院或指定的私立醫(yī)院享受一定的醫(yī)療服務(wù)。

3.6 完善公共服務(wù)績(jī)效評(píng)估體系

改革和完善醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)評(píng)價(jià)體制。從主觀和客觀績(jī)效兩個(gè)層面考核公立醫(yī)院、指定的私立醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行為。主觀的績(jī)效是指人們對(duì)于一定經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下，公立醫(yī)院、指定的私立醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)供給的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的主觀感受和滿意程度；客觀的績(jī)效是指保險(xiǎn)金額、機(jī)構(gòu)數(shù)量、人員配置等供給狀況。作為經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展終極目標(biāo)的人通過直接獲得基本公共服務(wù)來得到最基本的滿足，客觀供給和主觀感受在個(gè)體身上最終得到體現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)目標(biāo)也借此得以實(shí)現(xiàn)。

[1] （加）羅伯特·L. 比什,等.加拿大不列顛哥倫比亞省地方政府[M].北京大學(xué)出版社,2006:108,118.

[2] http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/ htmlfiles/zwgkzt/pzcfg/index.htm.

Thoughts on the System Arrangements of Government Purchasing Public Services of Health Insurance

Ding Yuanzhu1, Jiang Xunqing2(1Chinese Academy of Governance, Beijing, 100089,2China Youth University of Political Sciences College of Social Work, Beijing, 100089)

For purchasing public services, the government should be more selective in its options. This is especially true for purchasing public service in the area of medical insurance. The nature of privacy and publicity in medical insurance system, and the responsibility of government should be analyzed.

government buying service, public services, medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）9-16-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.9.4

2015-3-28

丁元竹，國(guó)家行政學(xué)院決策咨詢部副主任、教授，主要研究方向：公共服務(wù)、社會(huì)治理、發(fā)展戰(zhàn)略。