周外利

【摘要】通過調(diào)查氣管插管非計(jì)劃拔管（UEX）原因，減少其發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量?；仡櫼酝鶜夤懿骞懿±?，對(duì)發(fā)生UEX原因分析?；颊咝睦怼夤軐?dǎo)管不當(dāng)與被牽拉等是UEX主要原因。總結(jié)UEX原因和采取對(duì)策，降低UEX發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】氣管插管；非計(jì)劃拔管；原因；護(hù)理對(duì)策

氣管非計(jì)劃拔管指未到拔管特征，未經(jīng)同意，患者拔掉氣管導(dǎo)管，有非人為因素導(dǎo)管拔出。導(dǎo)管滑脫指導(dǎo)管滑出氣管甚至滑到體外。非計(jì)劃拔管為人工氣道并發(fā)癥之一，導(dǎo)致缺氧、誤吸、氣道損傷與窒息等后果，增加病死率。本文回顧分析以往收治患者，將非計(jì)劃拔管原因與護(hù)理對(duì)策進(jìn)行介紹。

1 臨床資料

60例氣道通氣患者意外拔管有8例，發(fā)生率為5%。原發(fā)病是：COPD2例，重癥肌危象2例，肺癌1例，肺炎1例，肝癌術(shù)后1例，CABG術(shù)后有1例。意外拔管有7例重新創(chuàng)建人工氣道，1例肺癌術(shù)后患者撤離氣道。發(fā)現(xiàn)和處理及時(shí)，沒有1例死亡。

2 原因分析

2.1 缺乏溝通

氣管插管機(jī)械通氣氣囊在下方，患者講話交流困難使其感到痛苦。研究表明，患者體驗(yàn)負(fù)性反應(yīng)，有的不能講話無法得到所需幫助感到焦慮。患者處于不情愿刺激中，易剝奪知覺，產(chǎn)生障礙，老人產(chǎn)生譫妄。患者表示恐懼與孤獨(dú)無助，有4例對(duì)醫(yī)護(hù)人員和家屬拒絕治療，在翻身與檢查轉(zhuǎn)運(yùn)中自行拔出插管。

2.2 約束不到位

1例患者胸部沒有受約束，頭與上身可起來。2例腕部太松，造成前臂拔掉導(dǎo)管。

2.3 氣管固定不當(dāng)

3例患者插管均用膠布固定面部，未用繩帶。由于患者口腔分泌物與皮膚油脂等使膠布失掉黏性，不及時(shí)發(fā)現(xiàn)或者更換膠布，會(huì)有拔管隱患。

2.4 氣管被牽拉

1例患者管道和氣管沒有伸展度。當(dāng)管道位置變化，容易牽拉導(dǎo)管。

2.5 插管途徑

5例均為口氣管插管。急診科面對(duì)的是重癥患者，口氣管插管盡快創(chuàng)建人工氣道機(jī)械通氣?？跉夤芑颊叽健⑸嗯c咽等長(zhǎng)時(shí)間被導(dǎo)管壓迫疼痛，增加拔管率。

2.6 舒適改變

用機(jī)械通氣使患者受限，長(zhǎng)期處于被動(dòng)和不適體位，出現(xiàn)枕部與腰部疼痛。另外，病房有數(shù)量繁多治療設(shè)備，多數(shù)在工作狀態(tài)，機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)聲、氣管吸痰聲與說話聲。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院噪聲強(qiáng)地方，給患者聽覺超負(fù)荷感受。儀器屏幕連續(xù)信號(hào)，為保證監(jiān)護(hù)與治療而不熄照明設(shè)備，患者視覺有超負(fù)荷感受，這些干擾患者睡眠與休息。

2.7 氣囊破裂

1例患者氣管套囊漏氣沒被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者用舌頭將插管抵出。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 加強(qiáng)溝通

大多患者由急診室或別的科室轉(zhuǎn)入，病情變化快與并發(fā)癥多等，無親人陪護(hù)，心理變化和一般患者不一樣，易發(fā)生精神問題。注重和患者溝通，耐心講解人工氣道必要性與人體不適反應(yīng)，樹立患者信心。建立氣道后不能交談，無法表達(dá)意愿，可將問題形成卡片，如我嗓子痛等，讓患者借助文字表達(dá)意思，教會(huì)患者手勢(shì)，利于了解患者想法，滿足其需求。

3.2 適當(dāng)肢體約束

對(duì)不合作與意識(shí)恍惚患者用約束帶做腕部約束，帶下墊毛巾，約束帶不能過緊，松緊能容納1到2根手指為合適。約束帶不能纏繞肢體，防止患者掙脫中越纏越緊，使肢體血液障礙，注意上肢。約束帶繩結(jié)不可活結(jié)，打結(jié)處不能在手指附近，防止患者解除。

3.3 合理使用鎮(zhèn)靜藥物

患者有焦慮與煩躁。對(duì)煩躁與傷口疼痛者遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜劑，減輕患者軀體不適感，減少交感神經(jīng)過度興奮。合理鎮(zhèn)靜能幫助與改善睡眠，減少患者疼痛記憶。

3.4 導(dǎo)管固定

對(duì)插管患者，固定前聽診其呼吸音有無對(duì)稱，調(diào)整氣管位置才能固定。插管外端和牙墊固定，選擇合適絲綢膠布固定在面部雙頰，加繩帶固定。每班測(cè)一次，檢查外露長(zhǎng)度，嚴(yán)格交接班。每日更換膠布與護(hù)理口腔。做口腔護(hù)理用手固定導(dǎo)管避免托管。插管途徑盡量選鼻氣管插管。經(jīng)鼻氣管定位準(zhǔn)確，安全可靠，易清洗分泌物，易固定，避免患者張口疼痛與煩躁，不易拔管。

3.5 氣囊管理

氣囊破裂為導(dǎo)管脫落一個(gè)高危因素。插管前檢查氣囊是否破裂，插管中防止損壞。合適充氣方法：最小閉合：準(zhǔn)備10毫升與1毫升注射器、聽診器各1副，由2人操作。吸凈口咽部與氣囊分泌物，并抽空氣囊，1人聽診喉和氣管處，聽到氣過聲是漏氣聲；另1人向氣囊注氣用10毫升注射器，到不能聽到漏氣聲，再用1毫升注射器抽氣體可聽到漏氣聲，再注氣，到吸氣時(shí)不能聽到漏氣聲方可。

3.6 規(guī)范護(hù)理

制定有關(guān)插管護(hù)理步驟、流程與注意事項(xiàng)，護(hù)理中嚴(yán)格遵守規(guī)程。在護(hù)理、檢查與治療操作時(shí)有專人保護(hù)導(dǎo)管，操作完將插管與呼吸機(jī)固定才可離開。

3.7 安排人力與增強(qiáng)責(zé)任心

除醫(yī)護(hù)人員粗心、巡視不及時(shí)等造成導(dǎo)管滑脫外，護(hù)理人員不足是一客觀因素。管理人員按床護(hù)比配備人員，適應(yīng)工作量大與病情危需要。

4 總結(jié)

對(duì)建立插管用機(jī)械通氣的患者，良好管理能預(yù)防并發(fā)癥，促使患者康復(fù)，降低死亡率。護(hù)士要有扎實(shí)理論知識(shí)與高度責(zé)任心，有良好素質(zhì)與沉著應(yīng)變能力，應(yīng)對(duì)突發(fā)事件。護(hù)士應(yīng)重視非計(jì)劃拔管危害，加強(qiáng)護(hù)理插管患者。對(duì)插管患者用心理護(hù)理、有效約束與合理固定插管對(duì)策，非計(jì)劃拔管次數(shù)有較大降低，提升搶救成功率。