杜昕楠 劉維

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；多發(fā)性肌炎；四妙丸

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.06.008

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，是一種全身性自身免疫

病[1]。多發(fā)性肌炎（polymyositis，PM）為特發(fā)性炎性疾病的一種，以四肢近端肌肉受累為突出表現(xiàn)，常呈亞急性起病[2-3]。二者同屬自身免疫性疾病，但合并發(fā)病者少。本文報(bào)道1例RA合并PM病例。

1 病例資料

患者，女，58歲。因周身關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月入院。患者1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)周身關(guān)節(jié)腫脹疼痛，以雙側(cè)腕掌關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)尤甚，活動(dòng)受限，晨僵4 h，乏力，時(shí)發(fā)低熱，37.7～38.2 ℃，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查類風(fēng)濕因子（RF）109.43 IU·mL-1，

C-反應(yīng)蛋白（CRP） 44.65 mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率（ESR） 46.00 mm·h-1，確診為RA。經(jīng)雷公藤多苷等藥物治療后癥狀未見明顯緩解，于2014年8月入院診治。查體：雙側(cè)腕掌關(guān)節(jié)腫脹Ⅱ度，雙側(cè)第1～4掌指關(guān)節(jié)腫脹Ⅱ度，雙膝關(guān)節(jié)腫脹Ⅱ度，壓痛Ⅱ級，伴皮膚灼熱；四肢肌力Ⅳ級。神清，精神可，面色萎黃無華，納差，時(shí)寐差，二便調(diào)，舌暗紅苔白膩，邊有齒痕，脈弦數(shù)。診斷為RA，后繼續(xù)完善實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查，ESR 73 mm·h-1，

RF 109 IU·mL-1，CRP 44.65 mg·L-1，抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體45.0 U·mL-1，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT） 143.6 U·L-1，谷草轉(zhuǎn)氨酶 （AST）173.3 U·L-1，肌酸激酶（CK）3047.5 U·L-1，乳酸脫氫酶（LDH）901.1 U·L-1?？购丝贵w（ANA）陽性，胞漿顆粒型1∶100，抗Ro-52抗體陽性（+++），抗Jo-1抗體陽性（+++），抗中性粒細(xì)胞質(zhì)抗體（ANCA）陰性。雙手正位X線檢查：雙手及雙腕骨密度減低，雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)間隙略狹窄，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)間隙略狹窄，部分腕骨局部密度減低，符合RA影像學(xué)改變。胸部CT示：兩肺間質(zhì)性炎癥，部分肺間質(zhì)纖維化，縱膈淋巴結(jié)增大，兩側(cè)胸膜局部增厚、粘連，兩側(cè)少量胸腔積液，心臟略增大，心包局部增厚，不除外少量心包積液、主動(dòng)脈硬化。結(jié)合患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及雙手X線表現(xiàn)，明確RA診斷?；颊咻p度乏力，肌酶升高且抗Jo-1抗體陽性，考慮患者可能并發(fā)PM。繼查肌電圖示左三角肌、右股四頭肌考慮肌源性損害，患者拒絕行肌肉活檢，根據(jù)Bohan/Peter建議的PM/皮肌炎（DM）診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確PM診斷。西醫(yī)治以調(diào)節(jié)免疫、消炎止痛，予甲氨蝶呤每次15 mg，每周1次，肌肉注射；硫酸羥氯喹每次0.2 g，每日1次，口服；甲潑尼龍每次24 mg，每日1次，口服。中醫(yī)辨證為濕熱瘀阻，治宜清熱化濕、活血通絡(luò)，予四妙丸加味，藥物組成：蒼術(shù)15 g、黃柏15 g、炒薏苡仁30 g、牛膝15 g、秦艽10 g、羌活10 g、粉萆薢10 g、防己10 g、青風(fēng)藤15 g、赤芍10 g、雞血藤15 g、甘草6 g。每日1劑，水煎150 mL，早、晚分服。住院治療2周，

復(fù)查ESR 24.0 mm·h-1，RF 35.2 IU·mL-1，CRP 5.65 mg·L-1，AST 74.0 U·L-1，CK 1429.3 U·L-1，

LDH 672.4 U·L-1。治療后患者關(guān)節(jié)腫痛減輕，活動(dòng)較前靈活，晨僵時(shí)間縮短，出院。門診定期隨診10周，甲潑尼龍已減至每次4 mg，每

日1次。

2 討 論

本例患者為中年女性，新發(fā)RA合并PM，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]，2種疾病均可獨(dú)立明確診斷。PM/DM可表現(xiàn)為乏力、肌痛、關(guān)節(jié)腫痛，易累及肺部，形成間質(zhì)性肺炎、肺纖維化等，實(shí)驗(yàn)室檢查可見CK、ALT、AST等肌酶升高，臨床上易被誤診為RA、肺系疾病及肝臟疾病。國內(nèi)有關(guān)RA合并PM臨床報(bào)道較少，共檢索到4篇RA合并PM/DM的個(gè)案報(bào)道[4-7]，4例均為女性，1例RA病史2年，1例7年，2例6年。Nakajima等[8]

對1996～2006年就診的142例特發(fā)性炎性肌病患者（31例男性，111例女性）進(jìn)行觀察，其中12例患者合并RA，ANA陽性比例及發(fā)生肺間質(zhì)變的比例在炎性肌病患者與合并RA的患者中接近，合并RA患者抗Jo-1抗體陽性比例（33.3%）較非合并患者比例（20.0%）稍高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。12例合并RA的患者中，

9例患者有肌炎特異性抗體，4例有抗Jo-1抗體，4例有抗PL-7抗體，1例有抗PL-12抗體、抗OJ抗體、抗SRP抗體。此外，部分RA患者在接受生物制劑治療過程中新發(fā)PM/DM。Brunasso等[9]對1990～2013年發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，共涉及

12篇，20例患者。其中17例RA，1例克羅恩病，1例強(qiáng)直性脊柱炎，1例銀屑病關(guān)節(jié)炎。17例RA患者中3例在使用生物制劑前抗Jo-1抗體陽性，1例在使用腫瘤壞死因子拮抗劑后抗Jo-1抗體轉(zhuǎn)為陽性，2例使用依那西普后抗PL-7抗體及抗PL-12抗體陽性。目前認(rèn)為，RA和PM/DM的病因可能與遺傳、自身免疫、感染等方面有關(guān)，兩者并發(fā)的機(jī)制尚不明確。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RA與PM/DM同屬“痹病”范疇?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹?！北纠颊呦募景l(fā)病，感受濕熱之邪，濕熱搏結(jié)，壅滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)肌腠，濕性黏膩，可見關(guān)節(jié)腫痛，肢體困重；濕熱相搏，邪熱不能發(fā)散于外，故時(shí)發(fā)低熱；濕熱與瘀血相互搏結(jié)，蘊(yùn)結(jié)成毒，流注筋骨，可見筋脈拘攣，關(guān)節(jié)僵硬；結(jié)合舌脈，辨證為濕熱瘀阻證[10-13]。治療采用激素、免疫抑制劑、非甾體類抗炎藥及四妙丸加味。四妙丸源于《成方便讀》，蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁清熱祛濕；牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，引諸藥入下焦而祛濕熱。原方基礎(chǔ)上加用秦艽、羌活、青風(fēng)藤通利關(guān)節(jié)；萆薢、防己利水滲濕，加強(qiáng)清熱祛濕之功；赤芍、雞血藤?zèng)鲅钛?；甘草調(diào)和諸藥?；颊咴谥委熎陂g未見不良反應(yīng)。以四妙丸為基礎(chǔ)的方劑治療RA及PM/DM具有顯著療效，且四妙丸可改善佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠模型癥狀、降低TNF-α mRNA表達(dá)水平等[14]；降低PM濕熱證豚鼠模型的肌酶水平，改善肌電圖[15]。

綜上所述，雖然RA合并PM較少見，但對于臨床上出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛伴乏力、肌酶升高的患者，應(yīng)考慮檢查肌電圖及肌活檢，同時(shí)結(jié)合X線、RF、CRP、抗CCP抗體等判斷是否存在二者合并的情況；對于使用生物制劑治療的RA患者，注意復(fù)查ANA、抗Jo-1抗體等，隨時(shí)觀察患者是否有合并其他免疫性疾病的可能，及時(shí)調(diào)整治療方案。RA合并PM的治療，可在使用激素、非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑的基礎(chǔ)上加用中藥，減少激素用量及減輕非甾體類抗炎藥帶來的胃腸道反應(yīng)等。

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收稿日期：2015-03-26；修回日期：2015-05-12