吳超等

【摘 要】 強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)辨證分型規(guī)范化對(duì)指導(dǎo)中醫(yī)特色治療具有重要意義，探討最近十余年強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)辨證分型規(guī)律，以進(jìn)一步了解強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)證型的概況。文章從傳統(tǒng)的辨證分型、分期辨證、證候統(tǒng)計(jì)學(xué)概況、證候與免疫炎癥指標(biāo)相關(guān)性、證候與微觀化、證候與影像學(xué)相關(guān)性、證候與生存質(zhì)量等方面，對(duì)近年來有關(guān)強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)辨證分型的研究進(jìn)行搜集和綜述。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性；中醫(yī)辨證分型；微觀化；綜述

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.06.019

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是中軸關(guān)節(jié)慢性進(jìn)行性炎癥性疾病。其病因未完全明了，是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。⊿pA）的原型，骶髂關(guān)節(jié)炎為本病的標(biāo)志，其特點(diǎn)是從骶髂關(guān)節(jié)開始逐漸向上蔓延至脊柱關(guān)節(jié)，引起骨性強(qiáng)直。我國AS患病率為0.3%[1]，有較高的致殘性。古代文獻(xiàn)中無“強(qiáng)直性脊柱炎”病名，屬中醫(yī)學(xué)“脊痹”“骨痹”“頑痹”的范疇。中醫(yī)辨證治療AS有優(yōu)勢(shì)，規(guī)范化的中醫(yī)證型對(duì)指導(dǎo)臨床有重要意義。為進(jìn)一步了解現(xiàn)代醫(yī)家中醫(yī)辨證分型情況，提高辨證論治水平，現(xiàn)檢索查閱近年有關(guān)AS中醫(yī)辨證分型文獻(xiàn)，綜述如下。

1 傳統(tǒng)的辨證分型

焦樹德[2]將AS分為腎虛寒盛證、腎虛標(biāo)熱輕癥、腎虛標(biāo)熱重證、腎虛督寒證4種常見證型。王為蘭[3]通過研究古籍及多年的臨床實(shí)踐將AS中醫(yī)證型概括為隱匿型、明顯型；又進(jìn)一步分為濕熱、陰虛內(nèi)熱、陽虛內(nèi)熱、腎陽偏虛督脈瘀滯、腎陰偏虛督脈瘀滯、腎陰陽兩虛督脈瘀滯、肝腎陰虛督脈瘀滯、脾腎陽虛督脈瘀滯、氣血兩虛督脈瘀滯、肝郁腎虛督脈瘀滯和脾虛腎虛督脈瘀滯等11個(gè)證型。曾升平[4]根據(jù)其多年的臨床觀察將AS分為寒濕阻滯證、瘀血痹阻證、濕瘀互結(jié)證3個(gè)證型，并認(rèn)為濕瘀互結(jié)證型最常見。段富津[5]依據(jù)AS患者的臨床癥狀將其分為肝腎虧損型、痰瘀互結(jié)型、濕熱瘀阻型等，并認(rèn)為常相互影響。婁多峰[6]基于“虛邪瘀”辨證論治體系，將AS大致分為風(fēng)寒濕邪、痹阻督脈，腎督虧虛、邪痹血瘀，肝腎虧虛、邪痹督脈，腎陽不足、寒濕痹阻等。王昊等[7]在繼承焦樹德學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上將AS概括為2期6型，活動(dòng)期有腎虛督寒證、邪郁化熱證、濕熱傷腎證、邪痹肢節(jié)證、邪及肝肺證；緩解期癥狀明顯減輕，以腎虛督寒為主。李建松[8]對(duì)168例AS患者進(jìn)行四診合參，并結(jié)合影像學(xué)將其分為濕熱型、腎陰虛型、肝腎虧虛型、腎陽虛型和寒濕型等。楊倉良[9]結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，將AS分為7個(gè)類型，即風(fēng)毒痹阻證、寒毒痹阻證、濕毒痹阻證、熱毒痹阻證、痰毒痹阻證、瘀毒痹阻證和腎虛毒戀證。張朝霞[10]根據(jù)AS發(fā)病機(jī)制，參考其活動(dòng)期、恢復(fù)期臨床特點(diǎn)，概括為4型：濕熱瘀阻型、陰虛血熱型、陽虛寒凝血瘀型和瘀血阻督型。袁福林[11]將AS分為虛寒、陰虛、血瘀和濕熱4型。關(guān)彤[12]根據(jù)臨床癥狀將AS分為寒濕痹阻型、風(fēng)濕痹阻型、濕熱痹阻型、瘀血阻絡(luò)型、肝腎不足型、氣虛型和血虛型7個(gè)證型。陳紀(jì)藩[13]根據(jù)臨床特點(diǎn)把AS分為濕熱毒瘀型、寒熱錯(cuò)雜型和肝腎氣血不足型。陸肇

中[14]根據(jù)中醫(yī)辨證，以腎虛、外感風(fēng)寒濕邪、痰瘀痹阻為病機(jī)進(jìn)行辨證論治，把AS分為陽虛型、肝腎陰虛型、寒濕型、風(fēng)盛型、痰瘀痹阻型和寒熱錯(cuò)雜型6型?？梢姶蠖鄶?shù)醫(yī)家還是強(qiáng)調(diào)肝腎虧虛，風(fēng)、寒、濕、熱邪及痰瘀雜合而為患。

2 中醫(yī)證候的分期辨證

姜泉[15]將AS分為①急性活動(dòng)期，中醫(yī)辨證為濕熱痹阻和肝腎不足型；②慢性活動(dòng)期，中醫(yī)辨證為瘀血阻絡(luò)和肝腎不足型。宋欣偉[16]認(rèn)為，AS在病程上分為早、中、晚3期，又依據(jù)證候特點(diǎn)分為活動(dòng)期和緩解期，并強(qiáng)調(diào)活動(dòng)期在腎督虧虛的基礎(chǔ)上多為濕熱痹阻的證候，緩解期以肝腎虧虛和腎督虧虛為主。趙永剛等[17]將AS分為早、中、晚3期，按中醫(yī)辨證分別分為濕熱蘊(yùn)結(jié)型、肝腎陰虛型和陽虛瘀阻型。從分期上來看，急性活動(dòng)期大多以外邪為主，中后期以肝腎虧虛和氣血虧虛為主。

3 中醫(yī)證候的統(tǒng)計(jì)學(xué)概況

殷海波等[18]將194例AS患者納入研究，并依此總結(jié)出AS的基本證型分布特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)濕熱痹阻證（38.7%）、腎陽虧虛證（45.9%）和瘀血痹阻證（75.8%）3種證候出現(xiàn)頻率最高，且濕熱痹阻證、腎陽虧虛證多為主證存在，瘀血痹阻證多為兼證存在。林昌松等[19]對(duì)199例AS患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果中醫(yī)證型分布為濕熱型116例（58.3%）、腎陰虛型40例（20.1%）、肝腎虧虛型21例（10.6%）、腎陽虛型12例（6.0%）和寒濕型10例（5.0%）。早期和中晚期AS患者都以濕熱型為主（分別占68.0%、52.4%），且中晚期AS患者本虛證（腎陽虛型、腎陰虛型、肝腎虧虛型）較明顯（42.7%），與早期AS患者（26.7%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）?；顒?dòng)期患者以邪實(shí)證型為主，緩解期以腎虛證型為主。張吉等[20]記錄163例活動(dòng)期AS患者的癥狀、體征等臨床資料，運(yùn)用聚類分析法得出結(jié)論，活動(dòng)期患者證候分為濕熱痹阻證、邪郁化熱證、肝腎虧虛證和痰濁瘀阻證4類。馬桂琴等[21]對(duì)263例AS患者運(yùn)用多變量分析法，對(duì)癥狀、檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行比較分析，并利用非條件性Logistic回歸分析方法找到證候相關(guān)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，濕熱阻絡(luò)型147例，瘀血阻絡(luò)型145例，肝腎陰虛型100例，腎陽氣虛型95例，氣血虧虛型33例，寒濕阻絡(luò)型25例和痰濕阻絡(luò)型10例。研究結(jié)果表明，統(tǒng)計(jì)出來的證型與原始診斷標(biāo)準(zhǔn)是是一致的，為今后AS中醫(yī)證型研究打下基礎(chǔ)。

4 中醫(yī)證候與微觀化相關(guān)性

林昌松等[22]采用FCM方法分別檢測(cè)25例AS患者活動(dòng)期、緩解期的HLA-B27表達(dá)情況，并且對(duì)15例確定為HLA-B27陽性的樣本采用PCR-SSP方法進(jìn)行亞型分型，研究結(jié)果表明，男性HLA-B27陽性表達(dá)率高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）?；顒?dòng)期與緩解期、濕熱型與非濕熱型的HLA-B27表達(dá)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P > 0.05）。15例HLA-B27陽性樣本中，濕熱型8例，HLA-B2704占62.5%（5/8例），非濕熱型

7例，HLA-B2704占71.4%（5/7例），濕熱型和非濕熱型HLA-B2704所占比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P > 0.05）。結(jié)果表明，HLA-B27的表達(dá)與性別有關(guān)，與疾病活動(dòng)及中醫(yī)證型無明顯關(guān)系。惠麗紅[23]選取120例AS患者作為觀察組，根據(jù)臨床分為寒濕痹阻型、濕熱內(nèi)盛型和肝腎虧虛型，

80例健康體檢者作為對(duì)照組，對(duì)比HLA-B27、抗核抗體（ANA）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）、類風(fēng)濕因子（RF）陽性情況，結(jié)果顯示，AS患者的HLA-B27陽性表達(dá)率明顯高于健康人群，可推斷HLA-B27與AS的發(fā)生有密切關(guān)系，有助于AS的診斷，避免誤診、漏診。3種中醫(yī)證型中，濕熱內(nèi)盛型的HLA-B27陽性率最高，依次為寒濕痹阻型和肝腎虧虛型。在ANA、ASO、ESR、CRP的陽性表達(dá)率方面，肝腎虧虛型低于濕熱內(nèi)盛型和寒濕痹阻型，其水平升高說明在活動(dòng)期較明顯?？偟膩碚f，AS中醫(yī)證型的不同，其免疫炎癥指標(biāo)有一定差異，對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)意義。張皖東等[24]將116例AS患者分為濕熱型、督寒型和血瘀型，并測(cè)定BASFI、BASDAI、ASDAS以及ESR、hs-CRP、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、CD4+CD25+

CD127-Treg等免疫炎癥指標(biāo)，結(jié)果顯示，濕熱型AS患者的BASFI、ASDAS指標(biāo)明顯高于督寒型與血瘀型，活動(dòng)期AS患者中（ASDAS > 1.3），督寒型與血瘀型患者明顯低于濕熱型（P < 0.01）。

濕熱型患者的ESR、hs-CRP、TNF-α水平均高于血瘀型和督寒型（P < 0.05，P < 0.01），督寒型AS患者的CD4+CD25+CD127-Treg指標(biāo)均低于血瘀型和濕熱型（P < 0.05）。說明AS患者病情活動(dòng)度、免疫指標(biāo)、炎癥指標(biāo)與中醫(yī)證型有一定的聯(lián)系。田黎[25]把60例AS患者按中醫(yī)證型分為腎虛濕熱痹阻型、腎陰虛型和腎陽虛型，各20例，檢驗(yàn)患者的HLA-B27、ESR、CRP、血小板計(jì)數(shù)（PLT）水平差異，結(jié)果顯示，腎虛濕熱痹阻型AS患者的HLA-B27陽性表達(dá)率最高，腎虛濕熱痹阻型AS患者的ESR、CRP、PLT水平均高于其他2型，說明ESR、CRP、PLT水平升高提示病情活躍，與病情輕重有一定關(guān)系。從各醫(yī)家的統(tǒng)計(jì)來看，急性時(shí)相反應(yīng)物與AS的中醫(yī)證型有顯著關(guān)系，急性活動(dòng)期與急性時(shí)相反應(yīng)物的水平呈正相關(guān)。

董秋梅等[26]采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）對(duì)68例活動(dòng)性AS患者和20名健康對(duì)照者的血清進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)68例AS患者血清中的可溶性細(xì)胞間黏附分子（sICAM-1）表達(dá)高于對(duì)照組

（P < 0.001），各中醫(yī)證型與健康對(duì)照者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.001），腎虛督寒證患者血清中sICAM-1表達(dá)最高，依次為邪及肝肺證、邪痹肢節(jié)證，各證型組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P > 0.05）。僅邪及肝肺證血清中sVCAM-1（可溶性血管細(xì)胞黏附分子）水平與健康對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），并且與腎虛督寒證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。說明sICAM-1、sVCAM-1與AS的病變可能有關(guān)聯(lián)，與中醫(yī)的辨證分型有一定的相關(guān)性，可以作為輔助客觀指標(biāo)。吳春雷等[27]觀察69例AS患者和30例健康對(duì)照者大便肺炎克雷白桿菌（KP）檢出率和血液纖維蛋白原（APL）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）變化，結(jié)果顯示，AS患者中ACTH含量明顯高于對(duì)照組（P < 0.05），腎虛型ACTH含量較高（P < 0.01），慢性期ACTH含量最高

（P < 0.01），AS患者KP檢出率明顯高于對(duì)照組（P < 0.05），提示腸道炎癥與發(fā)病有關(guān)聯(lián)，并且69例AS患者APL含量明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）。

69例AS患者中血瘀型APL含量最高（P < 0.01），急性期APL含量最高（P < 0.01），說明血瘀證與APL含量升高、血液凝固性上升有關(guān)。近年來，也有不少有關(guān)中醫(yī)證型與微觀方面的研究，但總體沒有明顯關(guān)聯(lián)性，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)望、聞、問、切四診合參，應(yīng)依重四診進(jìn)行中醫(yī)辨證分型。

5 中醫(yī)證候與影像學(xué)的聯(lián)系

王廣生[28]對(duì)76例AS患者進(jìn)行中醫(yī)辨證，分為寒濕痹阻型、痰瘀阻滯型和肝腎虧虛型3型，觀察其X線片和CT等影像學(xué)指標(biāo)，根據(jù)病變程度及范圍分為3級(jí)。Ⅰ級(jí)，病變僅累及骶髂關(guān)節(jié)；Ⅱ級(jí)，病變見于除骶髂關(guān)節(jié)以外的部位；Ⅲ級(jí)，有髖關(guān)節(jié)侵蝕或有骶髂關(guān)節(jié)以外部位的關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。結(jié)果顯示，寒濕痹阻型影像學(xué)表現(xiàn)多屬Ⅰ級(jí)，占82.14%，提示本型為病變?cè)缙?；痰瘀阻滯型影像學(xué)表現(xiàn)3級(jí)均可見，以Ⅱ級(jí)最多，占66.67%，

Ⅰ級(jí)占28.21%，Ⅲ級(jí)占5.13%，說明痰瘀阻滯型患者多數(shù)為病變進(jìn)展期；肝腎虧虛型影像學(xué)表現(xiàn)均為Ⅲ級(jí)，提示本型屬于病變晚期?？梢娪跋駥W(xué)對(duì)AS的中醫(yī)辨證分型有一定指導(dǎo)意義。

6 中醫(yī)證型與生存質(zhì)量的關(guān)系

王云霞等[29]對(duì)142例AS患者（分為腎虛督寒型、腎虛濕熱型和肝腎不足型）的SF-36量表等進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，不同證型患者之間存在差異，腎虛督寒型患者生存質(zhì)量受影響最大，主要表現(xiàn)在活力及精神健康兩個(gè)維度，說明對(duì)腎虛督寒型的患者要注重心理治療。在生理功能及生理職能兩個(gè)維度得分從高到低依次為腎虛督寒型、肝腎不足型和腎虛濕熱型，而腎虛濕熱型明顯低于其他兩組

（P < 0.01），腎虛濕熱型AS患者生理功能及職能受影響最明顯，與中醫(yī)理論一致。

7 總 結(jié)

AS的病因病機(jī)至今尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用非甾體類抗炎藥、抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑對(duì)癥治療，但副作用明顯，不能長期使用。AS臨床上雖為常見病，但其病因病機(jī)相當(dāng)復(fù)雜，證候多樣，歷代醫(yī)家各持己見，因而臨床上中醫(yī)證型分類繁多、雜亂，有很多關(guān)于AS中醫(yī)證型研究涉及微觀分子、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面，但沒有明顯的關(guān)聯(lián)性，需要進(jìn)一步深入研究。中醫(yī)在AS治療上有顯著優(yōu)勢(shì)，很少出現(xiàn)不良反應(yīng)。目前AS中醫(yī)證候分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但其證型不外乎虛、邪、瘀三類[30]，需要著重依據(jù)中醫(yī)臨床四診，結(jié)合現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，制訂一個(gè)統(tǒng)一規(guī)范的中醫(yī)證型分類，既符合AS疾病規(guī)律，又有利于臨床的執(zhí)簡馭繁，從根本上解決患者痛苦，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。

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收稿日期：2015-01-07；修回日期：2015-03-20