徐一丹

【摘 要】 目的：探討藥學(xué)監(jiān)護(hù)在妊娠合并肺結(jié)核治療中的作用。方法：結(jié)合FDA妊娠藥物分類、藥品說明書和相關(guān)研究，為妊娠合并肺結(jié)核住院患者制定個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃并實(shí)施全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，通過監(jiān)護(hù)實(shí)例探討藥學(xué)監(jiān)護(hù)在妊娠合并肺結(jié)核患者治療中的體會(huì)。結(jié)果：9例妊娠患者中3例順利生產(chǎn)，4例癥狀緩解轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室或出院，2例引產(chǎn)。結(jié)論：對(duì)妊娠合并肺結(jié)核的患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，有助于選用合理、安全、有效的治療藥物，保證妊娠期婦女用藥的安全有效。

【關(guān)鍵詞】 藥學(xué)監(jiān)護(hù)； 肺結(jié)核；妊娠期

【中圖分類號(hào)】R521 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）11-0092-02

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，妊娠合并肺結(jié)核大約占妊娠婦女的2%～7%。由于妊娠期患者的特殊性，妊娠合并肺結(jié)核患者的用藥安全是臨床的難題。筆者就妊娠合并肺結(jié)核患者治療過程中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)體會(huì)進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年7月在重癥監(jiān)護(hù)室開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的妊娠合并肺結(jié)核患者9例作為研究，包括早孕1例，中孕5例，晚孕3例。

1.2 方法 在對(duì)每位妊娠合并肺結(jié)核患者開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過程中，結(jié)合患者的情況確定藥物治療方案、藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃和干預(yù)措施，其中藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃包括合理選藥、藥物療效、給藥劑量和途徑、藥物療程、不良反應(yīng)和藥物相互作用，并建立藥歷。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃 妊娠合并肺結(jié)核患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)主要涉及抗結(jié)核藥物的有效性、合理性和妊娠期用藥安全性及藥物相互作用等問題。

2.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

2.2.1 抗結(jié)核藥物的選擇 目前普遍認(rèn)為異煙肼、利福平、對(duì)氨基水楊酸和乙胺丁醇對(duì)于胎兒較安全[1]，而國(guó)外一些機(jī)構(gòu)對(duì)患有活動(dòng)性結(jié)核病的孕婦常規(guī)使用吡嗪酰胺治療且未發(fā)現(xiàn)任何不良后果。需要注意的是：妊娠期婦女在服用異煙肼時(shí)易發(fā)生末梢神經(jīng)炎，需加用維生素B6；妊娠3個(gè)月以內(nèi)禁用利福平；對(duì)氨基水楊酸多用于妊娠中晚期患者；吡嗪酰胺有較高肝毒性，妊娠期患者應(yīng)慎用[2-3]。

實(shí)例分析：某患者，32歲，既往因輸卵管阻塞行人工受精并胚胎移植成功，本次因發(fā)熱、氣促10余天，加重2天入院。胸CT示雙肺可見彌漫分布、大小、密度均勻粟粒結(jié)節(jié)影，雙肺尖及縱膈內(nèi)可見鈣化影，雙中下肺可見滲出性斑片影；查體：雙肺呼吸音增粗，左下肺聞及細(xì)濕啰音，雙肺未聞及干啰音；輔查：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 5.85×109/L，中性粒細(xì)胞率 81%。初步診斷：①急性血行播散性肺結(jié)核初治；②G1P0 12+5周宮內(nèi)雙活胎。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)和體會(huì)：患者目前為妊娠中期合并血行播散性肺結(jié)核，需要使用抗結(jié)核藥物。根據(jù)肺結(jié)核診斷和治療指南，肺結(jié)核初治推薦化療方案為：強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素（或乙胺丁醇）每日1次，共2個(gè)月；鞏固期：異煙肼、利福平每日1次，共4個(gè)月。根據(jù)FDA妊娠藥物分類，乙胺丁醇為B類，異煙肼、利福平和吡嗪酰胺為C類，鏈霉素為D類。目前已明確對(duì)妊娠期影響較小的抗結(jié)核藥物有異煙肼和乙胺丁醇；雖然臨產(chǎn)期使用利福平可能增加新生兒出血的發(fā)生率，但普遍認(rèn)為利福平對(duì)人類無明顯致畸影響，在妊娠滿3個(gè)月后可以使用；吡嗪酰胺可在監(jiān)測(cè)肝功的情況下謹(jǐn)慎使用，而鏈霉素被證實(shí)可能導(dǎo)致畸胎并會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生耳毒性[4]。因此本例患者強(qiáng)化期抗結(jié)核化療方案可以選擇異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺?？紤]到異煙肼的神經(jīng)毒性和妊娠期用藥安全性，可加用維生素B6 0.03gqd；考慮到抗結(jié)核藥物的肝毒性，用藥期間應(yīng)每周至少監(jiān)測(cè)一次肝功能。醫(yī)生采納了臨床藥師的建議，使用異煙肼片0.3gqd、注射用利福平0.45gqd、吡嗪酰胺片1.25gqd、鹽酸乙胺丁醇片0.75gqd、維生素B6片0.03gqd，并每三天監(jiān)測(cè)一次肝功能。用藥期間患者肝功能未見異常，復(fù)查胸CT示雙肺病灶部分有融合，于22d后無發(fā)熱、氣促，病情好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)抗結(jié)核治療并定期隨訪。因此臨床藥師在妊娠合并肺結(jié)核初治患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)中應(yīng)根據(jù)指南推薦，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道和FDA妊娠藥物分類，依據(jù)患者情況個(gè)體化選擇抗結(jié)核藥物。

2.2.2 藥物相互作用的監(jiān)測(cè) 抗結(jié)核藥的相互作用是藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)。常見的抗結(jié)核藥中，利福平為非選擇性的肝藥酶誘導(dǎo)劑，對(duì)CYP3A4，CYP2C9，CYP2C19和CYP2B6等均存在誘導(dǎo)作用，對(duì)CYP3A4的誘導(dǎo)作用最強(qiáng)[5]；而異煙肼為CYP2C9和CYP2C19等的抑制劑。因此在妊娠合并肺結(jié)核患者中的藥物相互作用需要特別注意。

實(shí)例分析：某患者，21歲，因咳嗽、咳痰、氣促三個(gè)多月入院。主要診斷：①繼發(fā)性肺結(jié)核初治；②G1P0 25+5周宮內(nèi)單活胎。臨床醫(yī)師擬采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇/吡嗪酰胺四聯(lián)方案抗結(jié)核，使用氨茶堿對(duì)癥平喘治療。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)和體會(huì)：氨茶堿是茶堿與乙二胺的復(fù)鹽，其藥理作用主要來自茶堿，乙二胺使其水溶性增強(qiáng)，氨茶堿在體內(nèi)分解為茶堿而起藥理作用。異煙肼可導(dǎo)致氨茶堿血藥濃度升高，而利福平又可加速氨茶堿的代謝導(dǎo)致藥效下降，三者藥物相互作用較為復(fù)雜。一項(xiàng)前瞻性的對(duì)照試驗(yàn)考察了異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺對(duì)茶堿藥動(dòng)學(xué)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組合能誘導(dǎo)茶堿的代謝[6]，因此應(yīng)盡量避免氨茶堿和異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯(lián)合應(yīng)用。由于多索茶堿血藥濃度較氨茶堿更為穩(wěn)定[7]，因此建議選用多索茶堿對(duì)癥平喘治療。醫(yī)生采納建議，使用注射用多索茶堿0.2gqd對(duì)癥平喘治療。12d后患者未感氣促，咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)出院。

3 結(jié)果

3例晚孕婦女均順利生產(chǎn)，產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，新生兒未見明顯異常；5例中孕婦女中2例因病情過重引產(chǎn)，3例癥狀好轉(zhuǎn)出院；1例早孕婦女癥狀好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室。

4 討論

妊娠合并肺結(jié)核在妊娠婦女中較為常見，其原因主要是妊娠期婦女體內(nèi)發(fā)生代謝改變，從而降低其免疫力，有利于結(jié)核桿菌的生長(zhǎng)和繁殖。妊娠合并肺結(jié)核的主要特點(diǎn)有：①肺結(jié)核好發(fā)于妊娠早期；②結(jié)核分枝桿菌易播散而引起肺外結(jié)核；③由于妊娠期婦女多放棄胸片檢查，因此誤診率和延誤率較高；④肺結(jié)核導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)率和死亡率較高。另外妊娠期患者的用藥也是一大難題，臨床藥師可通過查詢FDA妊娠用藥分類、藥品說明書和搜索相關(guān)文獻(xiàn)等方法協(xié)助臨床醫(yī)師選擇合理、安全、有效的治療藥物，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，保證妊娠期婦女用藥的安全有效，提高胎兒存活率，降低致畸的可能性。

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（收稿日期：2015.04.19）