張愛英　王秀玲

【摘 要】 目的：觀察循證干預在PICC置管期對患者并發(fā)癥發(fā)生率和滿意度的影響，以避免或減少置管并發(fā)癥，提高患者滿意度。方法：將120 例PICC置管患者隨機分為常規(guī)干預組和循證干預組，每組各60例。常規(guī)干預組在PICC置管期給予常規(guī)干預，循證干預組在PICC置管期給予給予循證干預， 比較兩組患者PICC 置管并發(fā)癥發(fā)生率和患者滿意度。結果： 護理干預 1個月后，常規(guī)干預組患者PICC置管發(fā)生并發(fā)癥8例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.4%；循證干預組發(fā)生并發(fā)癥2例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.4 %，循證干預組置管并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于常規(guī)干預組（P < 0.05）；兩組患者滿意度調(diào)查，循證干預組為98.3%，顯著高于常規(guī)干預組85.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。結論：循證干預能夠明顯降低患者PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率，顯著提高患者滿意度。

【關鍵詞】 外周靜脈置人；中心靜脈導管；循證干預

【中圖分類號】R473.5 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）11-0140-02

外周中心靜脈置管 （PICC） 用于長期靜脈輸液或化療的患者，是減少患者每天輸液之痛的重要的方法和手段。循證干預是準確地應用研究證據(jù)，結合專業(yè)技能和多年工作經(jīng)驗，指導臨床護理決策，提高臨床治療效果及護理質(zhì)量，包括提出循證問題、得到循證支持、干預方法的實施[1]。在PICC 置管期給予循證干預可有效的預防導管移位、導管阻塞、液體滲漏、導管相關性靜脈炎，導管穿刺點相關感染等并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者痛苦，提高患者滿意度。但由于多數(shù)置管患者免疫力低下，如果護理操作缺乏規(guī)范，PICC 置管就會引發(fā)各種并發(fā)癥。做好PICC 置管的循證干預工作，可有效預防各種并發(fā)癥，順利安全完成靜脈治療，提高患者滿意度。本院通過實施循證干預，進一步規(guī)范了 PICC 置管的模式方法，有效地降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者滿意度，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年1月至2014年10月接受 PICC （美國巴德公司生產(chǎn)，型號為4 Fr，長度為 60cm，內(nèi)徑 0.85mm，三向瓣膜式PICC導管）治療的患者120 例，所有病例置管前均無全身感染。將患者隨機分為常規(guī)干預組和循證干預組各60例，置管過程由同一組經(jīng)過專業(yè)培訓的護士操作。常規(guī)干預組中男 36 例、女24 例，年齡36～70 歲，平均年齡（58±12.5）歲；肝癌37例，慢性乙型肝炎后肝硬化腹水23例；肥胖者21例，消瘦者19例；右側置管 33例，左側置管27 例；由肘正中靜脈置入39例，由貴要靜脈置入21例；置管長度43～56cm；導管留置時間為20～180d，平均時間（89±22.5）d。循證干預組中男37例、女 23 例，年齡 37～72 歲，平均年齡（59 ±15.5）歲；肝癌36例，慢性乙型肝炎后肝硬化腹水24例；肥胖者22例，消瘦者20例，右側置管34例 ，左側置管26 例；由貴要靜脈置入40例，由肘正中靜脈置入，20例；置管長度44～57cm；右側置管 52 例 ，左側置管38例，由貴要靜脈置入54例，由肘正中靜脈置入36例。導管留置時間為22～178d，平均時間（87±23.5）d。兩組患者性別、年齡、置管部位、置管時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 常規(guī)干預方法 對干預人員統(tǒng)一進行崗前專業(yè)知識培訓，穿刺前向患者解釋注意事項，進行體位指導，避免患者產(chǎn)生緊張和恐懼情緒，對患者進行健康教育，做好心理準備，積極配合操作，嚴格無菌操作，動作輕柔，隨時觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

1.2.2 循證干預方法 在常規(guī)干預組的基礎上先由經(jīng)驗豐富的專業(yè)護理成員組成循證小組，學習并掌握有關循證干預方面的的知識，再結合工作實踐提出循證問題。肝癌、肝硬化腹水患者PICC置管的常見問題為置管前患者出現(xiàn)疑慮、導管移位、導管阻塞、液體滲漏、穿刺點感染、導管相關靜脈炎。確定這些循證問題后，檢索相關文獻，找出有價值的資料，對結論進行評估，實施循證干預，最后得出循證結論，推廣應用。循證干預方法的實施如下∶① 對 PICC置管進行全程質(zhì)量控制，用專業(yè)的知識向患者講解清楚，消除疑慮，并征得患者同意并簽字。②要選用細孔徑的、彈性好的、比較柔軟的、親水性較好的硅膠PICC導管，用無菌敷貼膜固定。置管后囑咐患者盡量減少肢體頻繁的活動，避免用力，衣服穿帶要寬松，避免牽拉拖拽，避免過緊而壓迫局部，防止導管移位。③首先對護士進行專業(yè)培訓，熟練掌握PICC封管的技術， 嚴格按照肝素封管液的濃度及劑量配置，如果輸入的藥物濃度高、分子大應在輸入后立即用肝素封管液或生理鹽水沖洗導管，預防導管阻塞的發(fā)生。④置管后用彈力無菌膜覆蓋時要有適度的壓力，以防導管脫出或液體從導管周圍滲出，勤觀察有無血液循環(huán)障礙的表現(xiàn)，避免液體積聚引起局部腫脹，選擇穿刺部位時避免在未愈合的針眼下方穿刺，防止液體滲漏。⑤置管護士嚴格執(zhí)行無菌及消毒隔離制度，置管后利用具有吸收滲液能力的多愛膚超薄敷料貼敷，并每周更換，同時教會患者及家屬怎樣保護穿刺部位，保持局部清潔，洗澡時盡量避免沖洗穿刺側上臂，用干凈塑料袋妥當包扎局部，留置針和穿刺部位周圍盡量采用擦拭，避免局部污染，預防PICC穿刺點感染。⑥操作時環(huán)境、用物、局部等保持清潔無菌，無菌手套上的滑石粉等異物用無菌生理鹽水沖掉。選擇暢通且管徑較大的靜脈置管，送管要緩慢勻速，感覺有障礙時要仔細查找原因，及時排除，避免損傷血管壁引發(fā)感染。輸入刺激性較強的藥物時，輸注前要先用0.9%氯化鈉溶液沖管。要減慢輸入速度，觀察穿刺點有無紅腫現(xiàn)象，靜脈無條索狀、可觸及的硬結改變[2]，詢問患者局部有無灼熱、疼痛，預防PICC相關靜脈炎的發(fā)生。

1.3 觀察指標 采用自制滿意度評價表調(diào)查患者滿意度，分為非常滿意、基本滿意、不滿意，讓患者根據(jù)親身經(jīng)歷或感受，對干預人員真實、客觀地進行評價，并在自己認為適宜的序號上劃 “√”，總滿意度=（非常滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)采用 SPSS 13.0 進行分析 ，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；率的比較采用卡方檢驗法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 循證干預組PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%，常規(guī)干預組PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率為13.4%，循證干預組顯著低于常規(guī)干預組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05） ，見表 1。

2.2 兩組護理滿意度比較 1個月后調(diào)查患者滿意度，循證干預組患者滿意率為98.5%，常規(guī)干預組患者滿意率為85.0%，循證干預組顯著高于常規(guī)干預組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2 。

3 討論

PICC置管術是目前較為先進的靜脈輸液技術，在臨床上已越來越廣泛的應用，對于中長期靜脈輸液或應用化療等特殊藥物的患者特別適用，已成為腫瘤患者化療的重要手段和途徑，能減少多次穿刺造成的痛苦，避免刺激性藥物對血管的損害，科學、安全、無痛，但是它不同于普通輸液，操作比較復雜，技術性較強，同時也容易發(fā)生各種并發(fā)癥，影響用藥，也給患者造成心理不適和痛苦，甚至產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，因此預防并發(fā)癥的發(fā)生，及時排除導管的異常情況，延長置管的時間非常重要，不容忽視。

導管移位多因為患者過度的活動，手臂屈伸時牽拉肌肉，帶動導管在穿刺點活動引起的。導管阻塞的原因有局部血液凝固、藥物滯留沉積。液體滲漏的原因有導管受損破裂、銜接處松動等。導管相關靜脈炎是因化療藥物刺激使患者的血管上皮細胞壞死，局部微循環(huán)不良，導管作為異物，會對血管壁產(chǎn)生機械性刺激而導致靜脈炎發(fā)生[3]。穿刺點導管相關性感染是由于針眼處汗水或滲出的藥液浸漬，刺激局部皮膚引起炎癥。采用多愛膚超薄敷料是由親水的明膠、果膠、羧甲基纖維素納混合組成，屬于一次性無菌輔料，可形成密閉、微濕、酸性的環(huán)境，透氣又能防止局部受到污染，多愛膚超薄敷料貼具有生物活性作用，所含成分可刺激并激活組織血纖維蛋白溶解酶原，轉出更多胞漿素，聚集到皮膚破損處，進而加速分解纖維蛋白，同時吸引更多巨噬細胞聚集加速新生血管的形成，改善局部微循環(huán)，促進炎性物質(zhì)的代謝和吸收[4]，避免穿刺點導管相關性感染，從而達到消炎、減輕疼痛的作用。

通過建立有效的置管循證干預措施，加強干預人員的責任心，能夠科學的制定預防措施，更好的規(guī)范 PICC 置管維護的操作流程，加強導管的細節(jié)管理與維護，使各種問題和異常情況得以及時良好的解決，做到防患于未然，既減少并發(fā)癥的發(fā)生，又避免患者的擔心和恐懼，提高了患者的滿意度，值得進一步推廣應用。

參考文獻

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[2] 李薇薇，葉紅波.靜脈輸液治療專科學組在預防中心靜脈導管相關性血流感染中的作用 [J] .中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24 （2 ）：388-390.

[3] 王建榮，蔡虻，呼濱.輸液治療護理實踐指南與實施細則[M] .北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：108-264.

[4] 熊際月，肖乾慧，秦臻. PICC置管后致無菌性靜脈炎的治療方法比較[J] .現(xiàn)代預防醫(yī)學， 2014， 41（l8）： 3435-3436.

（收稿日期：2015.03.10）