劉建勤 孫素平

【摘 要】 類風(fēng)濕血管炎是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，筆者通過對1例類風(fēng)濕血管炎合并周圍神經(jīng)病變患者臨床資料進行回顧性分析并進行文獻回顧，認(rèn)為類風(fēng)濕血管炎合并周圍神經(jīng)病變應(yīng)早期診斷并積極采用中西醫(yī)結(jié)合治療。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕血管炎；周圍神經(jīng)病變；中西醫(yī)結(jié)合

【中圖分類號】R59322 【文獻標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）05-0051-02

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA） 是以慢性、對稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)最常見的是反復(fù)發(fā)作的對稱性多發(fā)性小關(guān)節(jié)炎，并以手、腕、足等關(guān)節(jié)最常受累；關(guān)節(jié)外病變包括類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、心包炎、胸膜炎、肺炎、周圍神經(jīng)炎等。RA合并周圍神經(jīng)病變的原因與類風(fēng)濕血管炎（ rheumatoid vasculitis，RV）及藥物作用兩大因素密切相關(guān)。RA 患者中RV發(fā)生率<1%[1] ，并且常發(fā)生于病程長、類風(fēng)濕因子陽性及伴類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的RA 患者。RA伴周圍神經(jīng)病并不常見，有文獻[2]報道其發(fā)病率為05%～30%，其中最常見的周圍神經(jīng)病有嵌壓性周圍神經(jīng)病和多發(fā)性周圍神經(jīng)病?，F(xiàn)回顧性分析本院確診的1例類風(fēng)濕血管炎合并周圍神經(jīng)病變患者，并結(jié)合文獻報道，以期為臨床醫(yī)生提供參考。

1 病例介紹

患者女性，52歲，因“對稱性多關(guān)節(jié)腫痛20余年，加重伴類風(fēng)濕血管炎1月”于2014年04月入院。既往類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史20余年，全身對稱性多關(guān)節(jié)疼痛，尤以雙手、雙足、雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，晨僵>1h，平素畏風(fēng)寒，納差眠可，二便調(diào)。入院前服用甲氨蝶呤片（10mg QW）、來氟米特片（20mg QD）、強的松（15mg BID）、雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊（75mg QD）、痹祺膠囊（4粒 TID）控制病情尚可。1月前雙手、雙足、雙膝關(guān)節(jié)腫痛加重，四肢末端出現(xiàn)麻木，雙下肢燒灼感，左小腿及右臀部潰瘍伴有疼痛。入院后體格檢查：右手掌指關(guān)節(jié)、右肘、雙足關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)無明顯腫脹，右下肢脛骨前緣見一大小約3cm×2cm皮膚瘀斑，左足踝外側(cè)后上方5cm見一大小約1cm×2cm潰瘍，右臀下緣見一大小約1cm×15cm潰瘍，潰瘍面深，被覆少量膿腐組織，潰瘍周圍皮膚暗紅。右肘伸展約160°，右膝伸展約170°，活動受限，站立困難，雙膝骨擦感（+），浮髕試驗（-），直腿抬高試驗陰性（-），針刺覺減退，雙足襪套樣深淺感覺減退，四肢肌力、肌張力IV，雙足下垂、肌萎縮，雙足背動脈搏動正常。實驗室檢查：類風(fēng)濕因子6270IU/ml、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體28330RU/ml、C-反應(yīng)蛋白372mg/L、抗鏈球菌溶血素“O”1340IU/ml，血沉10mm/hr，血生化檢查：總蛋白552g/L、白蛋白328g，糖化血紅蛋白45%，凝血四項、尿常規(guī)、血常規(guī)、電解質(zhì)未見異常，四肢血管彩色多普勒超聲提示：①雙下肢輕度動脈硬化，右脛后動脈狹窄；②雙下肢股、腘靜脈通暢，右隱股靜脈瓣膜功能不全；③雙小腿肌間靜脈血栓形成。患者無糖尿病﹑高血壓﹑冠心病等病史，家族史無特殊。結(jié)合臨床癥狀和實驗室檢查，診斷為類風(fēng)濕血管炎合并周圍神經(jīng)病變。予以強的松（早服10mg、晚服5mg）、甲氨蝶呤片（10mg QW）、來氟米特片（10mg QN）治療原發(fā)病；痰熱清注射液（30ml QD）清熱解毒；疏血通注射液（6ml QD）活血化瘀，疏經(jīng)活絡(luò)；甲鈷銨注射液（1000ug QD）改善末梢神經(jīng)障礙；同時予以碳酸鈣D3片、阿法骨化醇膠囊促進鈣的攝入和吸收，防治骨質(zhì)疏松。中藥以益氣活血、清熱解毒生肌為原則，藥用黃芪30g， 當(dāng)歸12g，紅花10g，川牛膝15g，川芎12g，金銀花20g，山藥20g，茯苓15g，薏苡仁24g，陳皮9g，炒谷芽15g，炒稻芽15g，醋雞內(nèi)金12g，炒白術(shù)15g，砂仁6g，甘草6g。水煎服，日一劑。常規(guī)外科換藥，日一次。

2 討論

RV的病理基礎(chǔ)是免疫復(fù)合物和補體等致炎因子在血管壁沉積及淋巴細胞浸潤引起小血管炎癥和壞死，可累及中小動脈和靜脈，常合并皮膚及其他臟器血管炎，臨床表現(xiàn)根據(jù)受累血管的大小及累及部位不同而呈多樣性改變。RV發(fā)生的相關(guān)因素包括高滴度的類風(fēng)濕因子和關(guān)節(jié)侵蝕；可在關(guān)節(jié)炎癥狀之前或之后發(fā)生。本例患者此次入院以肢端皮膚小血管炎為主要表現(xiàn)，無類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，也未發(fā)現(xiàn)有內(nèi)臟受累，而周圍神經(jīng)不全損傷，呈多發(fā)性周圍神經(jīng)炎的臨床表現(xiàn)，考慮可能為神經(jīng)末梢變性及脫髓鞘而致。該病臨床上須與糖尿病周圍神經(jīng)病變鑒別，后者多為雙側(cè)同時起病，可累及感覺、運動及自主神經(jīng)，以感覺神經(jīng)受累為主，可導(dǎo)致嚴(yán)重的感覺缺失、疼痛、難治性潰瘍、感染以及創(chuàng)口難以愈合，最終可能導(dǎo)致截肢，多由長期血糖控制欠佳引起，根據(jù)患者的病史及實驗室檢查可鑒別。某些藥物可能會引起周圍神經(jīng)病變，在患者使用藥物中主要考慮來氟米特，該藥具有免疫抑制作用和明顯的抗炎作用，臨床上常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，有文獻[3]報道來氟米特的不良反應(yīng)中存在致周圍神經(jīng)病變的可能，并且部分病例與來氟米特有確切相關(guān)性。因此，該患者周圍神經(jīng)病變不能完全排除藥物的影響。

患者血沉、C-反應(yīng)蛋白、血小板等疾病活動性指標(biāo)均在正常范圍，不屬于疾病的急性活動期，治療上采用小劑量的免疫抑制劑聯(lián)合中藥治療，出院時潰瘍愈合，雙下肢燒灼感消失，上肢末端麻木緩解，但下肢仍有麻木，雙足下垂，行走較入院時靈便。因此，該治療方案有一定療效，方案中甲氨蝶呤仍為治療RA的經(jīng)典藥物，其療效和安全性已被確認(rèn)，來氟米特除改善臨床癥狀外還能延緩病情發(fā)展，但起效較慢，強的松有較強的抗炎作用，但有較多副作用，使用不當(dāng)可出現(xiàn)機會感染和無菌性骨壞死等。中醫(yī)治療的特點在于根據(jù)具體病情辨證論治組方用藥，患者久病體虛，加上潰瘍耗傷氣血，納差食少，氣血生化乏源，故出現(xiàn)氣虛乏力，肢體經(jīng)脈失養(yǎng)。治療上依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“治痿獨取陽明”、“脾主身之肌肉”，《理虛元鑒》中“脾為百骸之母”，《醫(yī)宗必讀》認(rèn)為“脾旺能勝濕，氣足無頑麻”等相關(guān)理論。遣方用藥上脾胃喜甘，故選用味甘性平的黃芪、炒白術(shù)、山藥、茯苓、薏苡仁、陳皮、炒谷芽、炒稻芽、醋雞內(nèi)金、砂仁益氣健脾、開胃進食，以旺氣血生化之源，并助生肌愈瘍；血得溫而行，故選用味辛性溫的當(dāng)歸、紅花、川芎、川牛膝活血補血止痛；配以金銀花、甘草清絡(luò)中壅熱，消癰散毒。諸藥合用共奏益氣養(yǎng)血托毒生肌之效。另外，現(xiàn)代藥理已證實金銀花等清熱解毒藥能促進和調(diào)節(jié)補體含量，抑制細胞免疫作用，恢復(fù)巨噬細胞功能，調(diào)節(jié)淋巴細胞作用，顯著增強白細胞介素 2（IL-2） 的產(chǎn)生；紅花等活血化瘀藥具有改善血流動力學(xué)及血液流變學(xué)異常，擴張血管，增加冠脈流量，抑制血小板聚集或抗血栓形成，改善微循環(huán)障礙，抑制炎癥，調(diào)節(jié)免疫功能等作用。本文恰好與RV的病理基礎(chǔ)相吻合，因此用該方案治療有效。

3 文獻回顧

經(jīng)查文獻，1957 年Hart 等[4] 最早報道了一組合并周圍神經(jīng)病變的RA 患者，隨后散見出現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴發(fā)周圍神經(jīng)病變的報道。曾學(xué)軍等[5]認(rèn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)病常繼發(fā)于血管炎，是預(yù)后不良的表現(xiàn)，并主張結(jié)合電生理等檢查，通過肌電圖檢查可于多發(fā)性周圍神經(jīng)病早期發(fā)現(xiàn)異常，故可用作周圍神經(jīng)損害早期診斷的重要手段，以便早期積極治療，最大程度地改善該病預(yù)后，提高RA 患者的生活質(zhì)量。由于RA合并多發(fā)性周圍神經(jīng)病變多發(fā)生在RA急性活動期，所以治療方面主張在急性期使用大劑量皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療，雖然可以抑制病情活動，取得一定療效，但也有不同程度后遺癥，如肌萎縮、足下垂等[6]。法國研究者在《Arthritis Care & Research》的報告中稱[7]，有3 /4 的系統(tǒng)性類風(fēng)濕血管炎患者接受利妥昔單抗治療后病情得到完全緩解。該病晚期的治療曾慶馀[8]認(rèn)為以物理治療和功能鍛煉為主，尤其強調(diào)鍛煉的作用。諸說可供參考。

參考文獻

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[5]曾學(xué)軍，沈敏，唐福林.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴發(fā)周圍神經(jīng)病五例臨床分析[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2003，7（1）：50-52.

[6]Bun im J.Peripheral neuropathy in rheumatoid arthritis.Bull Rheum Dis，1961，9：251-254.

[7]利妥昔單抗或?qū)ο到y(tǒng)性類風(fēng)濕血管炎有效[J].中國新藥雜志，2011，20（23）：2344.

[8]曾慶馀. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療新理念[J].新醫(yī)學(xué)，2006，3：5-7.

（收稿日期：20141201）