徐安博

【摘 要】 目的：分析老年慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因及防治對(duì)策。方法：選取40例慢性硬膜下血腫老年患者為研究對(duì)象，所有患者均接受鉆孔引流術(shù)治療，觀察治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，并提出并發(fā)癥防治措施。結(jié)果：本組患者治愈率為975%，死亡率25%；40例患者中血腫復(fù)發(fā)率為75%，顱內(nèi)積氣發(fā)生率5%，繼發(fā)顱內(nèi)血腫發(fā)生率5%，腦脊液漏發(fā)生率為25%。結(jié)論：鉆孔引流術(shù)治療老年慢性硬膜下血腫療效確切，但術(shù)后可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，為此需采取積極的預(yù)防對(duì)策，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者預(yù)后質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 慢性硬膜下血腫；鉆孔引流術(shù)；并發(fā)癥；防治措施

【中圖分類號(hào)】R72214+3 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）05-0107-02

慢性硬膜下血腫即顱內(nèi)出血在硬腦膜下腔集聚至少3個(gè)星期，表現(xiàn)為頭痛、顱內(nèi)高壓等，其發(fā)生率在顱內(nèi)血腫患者中占10%[1]，常發(fā)病于老年人群中。目前臨床上治療慢性硬膜下血腫常見的治療手段為鉆孔引流術(shù)，該方法操作簡(jiǎn)單，療效明確，但術(shù)后易出現(xiàn)腦脊液漏、顱內(nèi)積氣等多種并發(fā)癥，不僅加劇患者痛苦，而且不利于預(yù)后[2]。為此分析鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因，采取針對(duì)性的防治措施，以減少并發(fā)癥的發(fā)生具有十分重要的意義。

1 資料與方法

11 一般資料 選取我院2012年2月至2014年2月收治的40例慢性硬膜下血腫老年患者為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)病理診斷為慢性硬膜下血腫。其中男性30例，女性10例；年齡在62～84歲，平均年齡（706±14）歲；有明確外傷史33例，伴有糖尿病6例，伴有高血壓13例；臨床表現(xiàn)：頭痛或頭暈24例，不同程度意識(shí)障礙11例，昏迷1例，偏癱3例，精神及行為異常13例，單側(cè)肢體麻木12例。

12 方法 本組40例患者術(shù)前均接受顱腦CT檢查，提示血腫都發(fā)生在硬膜下腔，檢出雙側(cè)血腫14例，單側(cè)血腫26例；腦中線移位超過1cm（包括1cm）者22例，移位不足1cm者18例；不均勻混雜密度13例，一等密度或略低密度27例。所有患者均接受鉆孔引流手術(shù)治療，局部麻醉，常規(guī)消毒鋪巾， CT提示均一密度患者，行單孔引流；不均勻混雜密度患者，行2點(diǎn)對(duì)穿引流。根據(jù)顱腦CT檢查結(jié)果確定鉆孔位置：血腫最厚處，距離血腫后緣2厘米處，鉆孔直達(dá)硬腦膜，硬膜用電凝常規(guī)止血，骨緣用骨蠟止血，硬膜呈十字形切開，慢慢進(jìn)行減壓操作，放置8號(hào)導(dǎo)管，且盡可能把尿管放到血腫前緣部位，促進(jìn)排氣。留置引流管，將其穩(wěn)定固定，隨后逐層縫合頭皮。術(shù)后留置引流管3d，術(shù)后1星期拆線，根據(jù)患者具體情況適當(dāng)延遲引流管拔除、拆線時(shí)間。術(shù)后當(dāng)天給予患者補(bǔ)液（至少2000ml）、生理鹽水（至少1000ml）輸注處理，嚴(yán)密觀察患者生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

13 療效判定[3] ①評(píng)價(jià)手術(shù)治療效果：治愈（臨床癥狀消失，頭顱 CT 示血腫腔殘液量<30ml）、好轉(zhuǎn)（臨床癥狀得到改善，頭顱 CT示 血腫腔殘液量>30ml，而<60ml）、無效（臨床癥狀無明顯改善或抽出血腫不足 10ml或死亡）。②統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

21 40例患者治療效果評(píng)價(jià) 本組40例患者中治愈39例，治愈率975%，其中一期治愈37例（925%），二期治愈2例（5%）；死亡1例，死亡率25%，死于繼發(fā)心力衰竭。

22 40例患者并發(fā)癥統(tǒng)計(jì) 本組40例患者中血腫復(fù)發(fā)3例，占75%，并發(fā)腦脊液漏1例，占25%，并發(fā)顱內(nèi)積氣2例，占5%，并發(fā)繼發(fā)顱內(nèi)血腫2例，占5%，并發(fā)顱內(nèi)感染1例，占25%，并發(fā)癲癇2例，占5%。

3 討論

31 慢性硬膜下血腫成因及治療對(duì)策 慢性硬膜下血腫是發(fā)生在硬腦膜和蛛網(wǎng)膜間的出血，多數(shù)人認(rèn)為與Mittenzweig靜脈撕裂傷相關(guān)，隨后相關(guān)研究表明硬膜下?lián)p傷出血、靜脈竇等也可能導(dǎo)致慢性硬膜下血腫，且與顱內(nèi)壓降低、腦萎縮、凝血障礙等因素密切相關(guān)。慢性硬膜下血腫在老年人群中比較常見[4]。本組40例患者年齡均在60歲以上。

慢性硬膜下血腫治療的關(guān)鍵在于清除血腫，臨床治療有效方式以手術(shù)為主，手術(shù)指征為：①患者出現(xiàn)高顱壓、不同程度意識(shí)障礙或大腦半球受壓等癥狀及體征；②顱腦CT檢查提示硬膜下血腫厚度（雙側(cè)或單側(cè)）在10mm以上，單側(cè)血腫引發(fā)的中線移位在10mm以上[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)、CT技術(shù)的深入研發(fā)和利用，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)因其操作簡(jiǎn)單、治愈率高等特點(diǎn)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但受患者年齡、操作技術(shù)等影響，術(shù)后可能出現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)、顱內(nèi)積氣、繼發(fā)顱內(nèi)血腫等諸多并發(fā)癥，不利于患者康復(fù)。

32 鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因及防治對(duì)策

321 血腫復(fù)發(fā) 本組血腫復(fù)發(fā)發(fā)生率為75%，主要原因是老年患者存在腦萎縮，鉆孔引流術(shù)后大腦出現(xiàn)膨起困難，而血腫包膜比較堅(jiān)硬且厚，致使硬膜下腔難以有效閉合，血腫腔內(nèi)血凝塊沒有完全清除，從而導(dǎo)致血腫復(fù)發(fā)。防治對(duì)策：①鉆孔引流術(shù)中必須徹底沖洗硬膜下腔，徹底清除血腫腔內(nèi)血凝塊，同時(shí)沖洗時(shí)動(dòng)作輕柔且準(zhǔn)確，嚴(yán)格控制沖洗速度，保護(hù)被膜免受損傷。②術(shù)后及時(shí)給予患者止血?jiǎng)┲委?，尤其是凝血功能障礙的患者，及時(shí)輸血，且延長止血?jiǎng)?yīng)用時(shí)間。③術(shù)后給予患者等滲液或生理鹽水輸注等處理，促進(jìn)腦復(fù)張，有利于血腫腔快速閉合。④若患者出現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)并發(fā)癥，要行二次鉆孔沖洗引流術(shù)，從原切口入路切開原骨孔行沖洗引流治療[6]。

322 顱內(nèi)積氣 本組顱內(nèi)積氣發(fā)生率為5%，主要是因?yàn)殂@孔引流術(shù)后患者顱內(nèi)壓降低，而受壓腦組織還沒有恢復(fù)，導(dǎo)致空氣進(jìn)入血腫腔，加上術(shù)中引流管留置不當(dāng)、排氣不暢等，從而引發(fā)顱內(nèi)積氣并發(fā)癥。若顱內(nèi)積氣量不多，可通過調(diào)整患者體位及引流管位置排出氣體，同時(shí)拔管后2個(gè)星期內(nèi)可自行吸收。若顱內(nèi)積氣量較多，出現(xiàn)頭痛、意識(shí)障礙等癥狀，則需頭顱CT復(fù)查后行再次引流術(shù)。預(yù)防對(duì)策：①于血腫最厚處鉆孔，切開硬腦膜后及時(shí)置管且用棉片明膠海綿阻塞骨孔，同時(shí)用等量鹽水充填血腫腔，頭皮縫合完整。更換引流袋時(shí)先夾閉引流管。②二孔引流。一孔位于血腫最低位，以引流血腫，另一孔位于血腫高位，用于排氣。

323 腦脊液漏 本組腦脊液漏發(fā)生率為25%，主要表現(xiàn)為術(shù)后引流量在150～300ml之間，與腦脊液類似。主要由引流管放置時(shí)損傷蛛網(wǎng)膜引起。為此手術(shù)操作時(shí)保護(hù)好蛛網(wǎng)膜，術(shù)后5d便可拔出引流管，避免引發(fā)顱內(nèi)感染。

324 繼發(fā)性顱內(nèi)血腫 本組繼發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生率為5%，均為硬膜外血腫，主要原因包括：①清除血腫時(shí)速度過快，受顱內(nèi)壓驟降、硬腦膜塌陷影響，造成硬腦膜和顱骨間小血管撕裂；②手術(shù)操作失誤，人為造成硬腦膜剝離出血。防治對(duì)策：①徹底止血，顱骨鉆孔直徑約15cm，同時(shí)骨蠟止血時(shí)規(guī)范操作，以免造成硬腦膜剝離。②嚴(yán)格控制術(shù)中硬膜下血腫引流速度，避免顱內(nèi)壓驟降引發(fā)顱內(nèi)出血。同時(shí)血腫清除后給予緩慢降壓處理。③根據(jù)手術(shù)及患者具體情況選擇合適的引流管（軟硬度、直徑適宜）[7]。

綜上所述，鉆孔引流術(shù)療效確切，是老年慢性硬膜下血腫治療的有效手段。但受手術(shù)操作不當(dāng)、患者年齡等影響，術(shù)后可能出現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)、顱內(nèi)積氣等并發(fā)癥，為此需提高手術(shù)操作技術(shù)，積極采取預(yù)防措施，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：20141201）